市政道路工程全套表格28055.doc

A1-1工 程 概 況 表注:1 本表由施工單位填寫,城建檔案和施工單位各保存一份。本表應(yīng)附工程總平面圖、標(biāo)準(zhǔn)橫斷面圖、主要結(jié)構(gòu)圖。2 道路類別指城市快速路、主干路、次干路、支路或其他路；道路類型指混凝土道路、瀝青道路或其他道路。一般情況工程名稱建設(shè)單位建設(shè)地點(diǎn)設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位工程造價(jià)萬元施工單位開工日期計(jì)劃年 月 日竣工日期計(jì)劃年 月 日實(shí)際年 月 日實(shí)際年 月 日道路類別道路類型道路長(zhǎng)度道路寬度道路面積人行道面積擋土墻或護(hù)坡面積綠化面積盲道長(zhǎng)度構(gòu)造特征地基與基礎(chǔ)道路結(jié)構(gòu)人行道結(jié)構(gòu)工程建設(shè)情況簡(jiǎn)要描述A1-2工 程 開 工 報(bào) 告本表由施工單位填報(bào)，經(jīng)監(jiān)理單位審批后，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。工程名稱施工單位工程地點(diǎn)建設(shè)單位致 監(jiān)理單位:根據(jù)合同的約定,建設(shè)單位已取得主管單位審批建設(shè)許可證,我方已完成了開工前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,計(jì)劃于年 月 日開工,請(qǐng)審批。已完成報(bào)審的條件有：0 建設(shè)工程規(guī)劃許可證（復(fù)印件）0 施工組織設(shè)計(jì)（含主要管理人員和特殊工種資格證明）0 施工測(cè)量放線0 主要人員、材料、設(shè)備進(jìn)場(chǎng)0 施工現(xiàn)場(chǎng)道路、水、電、通訊等已達(dá)到開工條件0項(xiàng)目負(fù)責(zé)人(簽字)：施工單位（章）：年 月 日審批意見：審批結(jié)論： 0 同意 0 不同意總監(jiān)理工程師（簽字）：年 月 日A1-3施工進(jìn)度計(jì)劃分析本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位和施工單位各保存一份。工程名稱序號(hào)分部分項(xiàng)工程單位數(shù)量計(jì)劃開始時(shí)間計(jì)劃結(jié)束時(shí)間說 明實(shí)際開始時(shí)間實(shí)際結(jié)束時(shí)間分析：匯總?cè)藢徍巳颂顖?bào)日期年 月 日A1-4施 工 日 記日 期年 月 日施工部位天氣狀況風(fēng) 力最高/最低溫度 （）突發(fā)事件生產(chǎn)情況記錄：（施工項(xiàng)目?jī)?nèi)容、機(jī)械作業(yè)、班組生產(chǎn)、生產(chǎn)存在問題等）技術(shù)質(zhì)量安全工作記錄：（技術(shù)質(zhì)量安全活動(dòng)，技術(shù)質(zhì)量安全問題、檢查驗(yàn)收情況等）建造師（項(xiàng)目經(jīng)理）記錄人 本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、城建檔案館和施工單位各保存一份。市政基礎(chǔ)設(shè)施工程分包單位資格申請(qǐng)審核表工程名稱：編號(hào)：A1-5-致： (監(jiān)理單位)經(jīng)考察我方認(rèn)為擬選擇的 （分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請(qǐng)予以審查和批準(zhǔn)。附：1分包單位資質(zhì)材料；2分包單位業(yè)績(jī)材科。分包工程名稱(部位)工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合 計(jì)承包單位(章)：承包單位負(fù)責(zé)人：日 期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日 期：總監(jiān)理工程師審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章）總監(jiān)理工程師：日 期：市政基礎(chǔ)設(shè)施工程工程款支付申請(qǐng)表工程名稱：致：我方已完成了編號(hào)：A1-6-(監(jiān)理單位)工作，按施工合同的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在年月日前支付該項(xiàng)工程款共(大寫)(小寫：)，現(xiàn)報(bào)上工程付款申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查并開具工程款支付證書。附件：1工程量清單；2計(jì)算方法。承包單位：（章）承包單位負(fù)責(zé)人：日期：市政基礎(chǔ)設(shè)施工程監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱：致：我方接到編號(hào)為編號(hào)：A1-7-(監(jiān)理單位)的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了工作。現(xiàn)報(bào)上，請(qǐng)予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：承包單位：(章)承包單位負(fù)責(zé)人：日期：復(fù)查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師 ：日期：市政基礎(chǔ)設(shè)施工程工期監(jiān)時(shí)延長(zhǎng)申請(qǐng)表工程名稱：致：根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于編號(hào)：A1-8-（監(jiān)理單位）原因，我方申請(qǐng)工程延期，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。附件：1工程延期的依據(jù)及工期計(jì)算合同竣工日期：申請(qǐng)延長(zhǎng)竣工日期：2、證明材料承包單位：（章）承包單位負(fù)責(zé)人：日期：市政基礎(chǔ)設(shè)施工程費(fèi)用索賠申請(qǐng)表工程名稱：致：編號(hào)：A1-9-(監(jiān)理單位)根據(jù)施工合同條款因我方要求索賠金額(大寫)條的規(guī)定由于的原，現(xiàn)報(bào)上，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：索賠金額的計(jì)算：附：證明材料承包單位：（章）承包單位負(fù)責(zé)人：日期：市政基礎(chǔ)設(shè)施工程工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表工程名稱：致：編號(hào)：A1-10-(監(jiān)理單位)我方于年月日進(jìn)場(chǎng)的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下(見附件)。現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報(bào)上，擬用于下述部位：請(qǐng)予以審核。附件：1數(shù)量清單2質(zhì)量證明文件3自檢結(jié)果承包單位：(章)承包單位負(fù)責(zé)人 ：日期 ：審查意見：經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備，符合/不符合設(shè)計(jì)文件和規(guī)范的要求，準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許進(jìn)場(chǎng)，同意/不同意使用于擬定部位。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師 ：日期：市政基礎(chǔ)設(shè)施工程工程竣工報(bào)驗(yàn)單工程名稱：致：我方已按合同要求完成了編號(hào)：A1-11-（監(jiān)理單位）工程，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以檢查驗(yàn)收。附件：承包單位(章)：承包單位負(fù)責(zé)人：日期：審查意見：經(jīng)初步驗(yàn)收，該工程1、符合/不符合我國(guó)現(xiàn)行法律、法規(guī)要求；2、符合/不符合我國(guó)現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；3、符合/不符合設(shè)計(jì)文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗(yàn)收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗(yàn)收。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章）承包單位負(fù)責(zé)人：日期 ：市政基礎(chǔ)設(shè)施工程監(jiān)理工程師通知單工程名稱：編號(hào)：A1-12-致：事由：內(nèi)容：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：市政基礎(chǔ)設(shè)施工程工程暫停令工程名稱：致：由于編號(hào)：A1-13-(承包單位)原因，現(xiàn)通知你方必須于年月日時(shí)起，對(duì)本工程的施暫停施工，并按下述要求做好各項(xiàng)工作：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章）總監(jiān)理工程師：部位(工序)實(shí)日期 ：市政基礎(chǔ)設(shè)施工程工程款支付證書工程名稱：致：編號(hào)：A1-14-(建設(shè)單位)根據(jù)施工合同的規(guī)定，經(jīng)審核承包單位的付款申請(qǐng)和報(bào)表，并扣除有關(guān)款項(xiàng)，同意本期支付工程款共（大寫）： 元整 (小寫：元)。請(qǐng)按合同規(guī)定及時(shí)付款。其中：1承包單位申報(bào)款為：2經(jīng)審核承包單位應(yīng)得款為：3本期應(yīng)扣款為：4本期應(yīng)付款為：附件：1承包單位的工程付款申請(qǐng)表及附件；2項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查記錄。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章）總監(jiān)理工程師：日期：市政基礎(chǔ)設(shè)施工程工程臨時(shí)延期審批表工程名稱：致：根據(jù)施工合同條款編號(hào)：A1-15-（承包單位）條的規(guī)定，我方對(duì)你方提出的工程延期申請(qǐng)（第號(hào)）要求延長(zhǎng)工期日歷天的要求，經(jīng)過審核評(píng)估：暫時(shí)同意工期延長(zhǎng)日歷天。使竣工日期（包括已指令延長(zhǎng)的工期）從原來的年月日延遲到年月日。請(qǐng)你方執(zhí)行。不同意延長(zhǎng)工期，請(qǐng)按約定竣工日期組織施工。說明：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章）總監(jiān)理工程師：日期：市政基礎(chǔ)設(shè)施工程工程最終延期審批表工程名稱：致：根據(jù)施工合同條款工程延期申請(qǐng)(第編號(hào)： A1-16-(承包單位)條的規(guī)定，我方對(duì)你方提出的號(hào))要求延長(zhǎng)工期日歷天的要求，經(jīng)過審核評(píng)估：最終同意工期延長(zhǎng)日歷天。使竣工日期(包括已指令延長(zhǎng)的工期)從原來的年月日延遲到年月日。請(qǐng)你方執(zhí)行。不同意延長(zhǎng)工期，請(qǐng)按約定竣工日期組織施工。說明：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) ：總監(jiān)理工程師：日期 ：市政基礎(chǔ)設(shè)施工程費(fèi)用索賠審批表工程名稱：致：編號(hào)：A1-17-根據(jù)施工合同條款35.1條的規(guī)定，你方提出的費(fèi)用索賠申請(qǐng)（第 01號(hào)），索賠（大寫），經(jīng)我方審核評(píng)估：不同意此項(xiàng)索賠。同意此項(xiàng)索賠金額為大寫同意索賠的理由：根據(jù)中華人民共和國(guó)合同法 、建筑工程施工合同的規(guī)定。本次索賠事件符合建筑施工合同的通用條款 35.1,發(fā)包人應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任,賠償因其違約給承包人造成的經(jīng)濟(jì)損失,順延延誤的工期。具體違約數(shù)額由甲乙雙方協(xié)商解決。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理審核，實(shí)際誤工人數(shù)為：為：索賠金額的計(jì)算：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章）總監(jiān)理工程師：日期：延誤工日市政基礎(chǔ)設(shè)施工程工 程 聯(lián) 系 單工程名稱：致：事由：內(nèi)容：施工單位負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位意見：業(yè)主單位意見：簽名：簽名：簽名：編號(hào)：A1-18-日期：日期：日期：市政基礎(chǔ)設(shè)施工程通用函件發(fā)函單位：日期：致：事由：內(nèi)容：施工單位負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位意見：業(yè)主單位意見：函名簽名：簽名：簽名：編 號(hào) ：A1-19-日期：日期：日期：市政基礎(chǔ)設(shè)施工程工 程 變 更 單工程名稱：致：由于編號(hào)：A1-20-(監(jiān)理單位)原因，茲提出工程變更(內(nèi)容見附件)，請(qǐng)予以審批。附件：提出單位：（章）代表人：日期：一致意見：建設(shè)單位代表簽字：日期設(shè)計(jì)單位代表簽字：日期項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽字：日期市政基礎(chǔ)設(shè)施工程檢測(cè)/試驗(yàn)室審查表工程名稱：編號(hào)：A1-21-序號(hào)考核項(xiàng)目考核內(nèi)容考核結(jié)果備注1資質(zhì)資質(zhì)等級(jí)證書、計(jì)量認(rèn)證合格證書、實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可證明文件符合/不符合2檢測(cè)（試驗(yàn)）能力檢測(cè)（試驗(yàn)）能力表符合/不符合實(shí)際操作考查符合/不符合3儀器設(shè)備設(shè)備配置情況符合/不符合計(jì)量檢定/校準(zhǔn)證明文件符合/不符合運(yùn)行狀態(tài)檢查、設(shè)備運(yùn)行記錄符合/不符合4管理制度質(zhì)量管理手冊(cè)、試驗(yàn)記錄、技術(shù)檔案符合/不符合5人員試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人符合/不符合技術(shù)人員符合/不符合操作人員符合/不符合6試驗(yàn)環(huán)境對(duì)本工程申請(qǐng)開展試驗(yàn)項(xiàng)目的試驗(yàn)環(huán)境的要求滿足/不滿足考核結(jié)論經(jīng)考核審查，符合 項(xiàng)，不符合 項(xiàng)。同意開展試驗(yàn)項(xiàng)目 項(xiàng)，不同意開展試驗(yàn)項(xiàng)目 項(xiàng)。同意開展檢測(cè)/試驗(yàn)的項(xiàng)目如下：監(jiān)理工程師：日 期：市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量缺陷/隱患處理表工程名稱：致：編號(hào)：A1-22-（承包單位）你單位施工的下質(zhì)量缺陷/隱患，請(qǐng)按工程的部位/工序存在以規(guī)定進(jìn)行整改，整改結(jié)束后通知監(jiān)理工程師進(jìn)場(chǎng)復(fù)查：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章）總 / 專業(yè)監(jiān)理工程師：致：日期：（監(jiān)理單位）貴單位通知整改的質(zhì)量缺陷/隱患，我單位已經(jīng)按求整改完畢，請(qǐng)進(jìn)行場(chǎng)進(jìn)行復(fù)查。承包單位：（章）項(xiàng)目經(jīng)理：要工程日期：部位/工序存在的質(zhì)量缺陷/隱患經(jīng)復(fù)查，已經(jīng)按要求整改完畢，質(zhì)量缺陷/隱患已經(jīng)消除，同意進(jìn)入下一部位/工序施工。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章）總 / 專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工方案及主要工藝報(bào)批表工程名稱：致（總監(jiān)理工程師）：編號(hào)：A1-23-現(xiàn)報(bào)上工程（樁號(hào)）的施工方案及主要工藝，詳細(xì)詳見說明和圖表，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。附件：施工方案及主要工藝說明和圖表。專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：總監(jiān)理工程師審查意見：業(yè)主單位意見：施工單位簽字：專業(yè)監(jiān)理監(jiān)理工程師簽字：總監(jiān)理工程師簽字：業(yè)主單位簽字：日 期：日 期：日 期：日期：市政基礎(chǔ)設(shè)施工程監(jiān) 理 巡 視 記 錄工程名稱：編號(hào)：A1-24-施工單位合 同 號(hào)巡視監(jiān)理日 期起始時(shí)間終止時(shí)間巡視范圍、主要部位、工序施工單位主要施工項(xiàng)目、人員到位、工藝合規(guī)性簡(jiǎn)述巡視人主要巡視數(shù)據(jù)記錄巡視人發(fā)現(xiàn)的問題及處理情況簡(jiǎn)述市政基礎(chǔ)設(shè)施工程監(jiān) 理 旁 站 記 錄工程名稱：編號(hào)：A1-25-施工單位合 同 號(hào)旁站監(jiān)理日 期到場(chǎng)時(shí)間離場(chǎng)時(shí)間質(zhì)檢人員部位或樁號(hào)天 氣旁站工序或主要工作內(nèi)容施工過程簡(jiǎn)述監(jiān)理工作簡(jiǎn)述主要數(shù)據(jù)記錄發(fā)現(xiàn)問題及處理結(jié)果市政基礎(chǔ)設(shè)施工程監(jiān) 理 日 志工程名稱：編號(hào)：A1-26-監(jiān)理機(jī)構(gòu)合 同 號(hào)記 錄 人日 期審 核 人日 期天 氣各合同段主要施工項(xiàng)目簡(jiǎn)述監(jiān)理機(jī)構(gòu)主要工作簡(jiǎn)述（審批、驗(yàn)收、旁站、指令、會(huì)議等）就有關(guān)問題與建設(shè)單位、施工單位等進(jìn)行澄清或處理的情況簡(jiǎn)述市政基礎(chǔ)設(shè)施工程監(jiān)理日巡視、旁站、抽撿安排表工程名稱：編號(hào)：A1-27-施工單位合 同 號(hào)計(jì)劃施工項(xiàng)目監(jiān)理人員樁號(hào)部位時(shí)間檢查試驗(yàn)檢測(cè)測(cè)量抄送：總監(jiān)辦市政基礎(chǔ)設(shè)施工程工地會(huì)議記要工程名稱：編 號(hào) ： A1-28-時(shí) 間：地 點(diǎn)：主持人：主 題：參 加 者監(jiān) 理 人 員施 工 單 位其 它 人 員記錄整理人： 本次會(huì)議紀(jì)要共 頁抄送：業(yè)主： 日期：總監(jiān)辦： 日期：施工單位： 日期：市政基礎(chǔ)設(shè)施工程監(jiān) 理 備 忘 錄工程名稱：備忘事項(xiàng)：監(jiān)理意見：編 號(hào) ： A1-29-駐地監(jiān)理工程師:承包人:簽發(fā)時(shí)間:收件時(shí)間:年年月月日日市政基礎(chǔ)設(shè)施工程隱蔽工程數(shù)量現(xiàn)場(chǎng)核查單工程名稱：編 號(hào) ：A1-30-項(xiàng)目名稱項(xiàng)目部位及樁號(hào)核查時(shí)間計(jì)算草圖幾何尺寸：計(jì)算式：核查結(jié)果施工單位：總監(jiān)辦：業(yè)主單位：A2項(xiàng) 目 大 事 記本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、城建檔案館和施工單位各保存一份。工程名稱共 頁第 頁序號(hào)時(shí) 間內(nèi) 容建造師（項(xiàng)目經(jīng)理）整理人A3-1工程質(zhì)量事故報(bào)告本表報(bào)送建設(shè)行政主管部門備案工程名稱建設(shè)地點(diǎn)建設(shè)單位結(jié)構(gòu)類型設(shè)計(jì)單位事故地點(diǎn)施工單位事 故發(fā)生時(shí)間年 月 日時(shí) 分監(jiān)理單位事故經(jīng)過損失及人員傷亡初步評(píng) 估事故原因初步分 析臨時(shí)處理措施返工或處理建議施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位報(bào)送人：（蓋章）年 月 日簽收人：（蓋章）年 月 日簽收人：（蓋章）年 月 日簽收人：（蓋章）年 月 日A3-2工程質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告工程名稱建設(shè)地點(diǎn)建設(shè)單位事 故發(fā)生時(shí)間時(shí) 分設(shè)計(jì)單位施工單位事 故調(diào)查時(shí)間年 月 日 至年 月 日監(jiān)理單位事故經(jīng)過事故原因經(jīng)濟(jì)損失及人員傷亡情 況事故性質(zhì)和等級(jí)處理建議調(diào)查組成員姓名單位職務(wù)姓名單位職務(wù)A4-1市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告(建 設(shè) 單 位)工 程 名 稱:建 設(shè) 單 位:法定代表人:項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:續(xù)上頁一、工程概況：二、執(zhí)行基本建設(shè)程序情況：三、對(duì)工程勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理方面的評(píng)價(jià)：四、工程竣工驗(yàn)收時(shí)間、程序、內(nèi)容和組織形式情況：五、工程竣工驗(yàn)收意見項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位（章）：年月日A4-2市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工報(bào)告(施 工 單 位)工 程 名 稱:施 工 單 位：法定代表人:總 工 程 師:項(xiàng) 目 經(jīng) 理:項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：續(xù)上頁一、工程建設(shè)概況及完成主要工作量：二、施工過程中發(fā)生的質(zhì)量問題和質(zhì)量缺陷，相應(yīng)的處理措施，遺留問題及其對(duì)工程質(zhì)量的影響。三、地基基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)及關(guān)健部位變更設(shè)計(jì)或設(shè)計(jì)變更原因，實(shí)施及審批手續(xù)情況。四、關(guān)健部位、重要工序的質(zhì)量控制措施及自檢結(jié)果。五、工程質(zhì)量總體評(píng)價(jià)、各質(zhì)量指標(biāo)的合格率、優(yōu)良率。六、有關(guān)質(zhì)量缺陷及其它情況的說明。項(xiàng)目經(jīng)理：年月日七、監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師：年月日A5-1市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告（監(jiān) 理 單 位）工 程 名 稱:監(jiān) 理 單 位：法定代表人:總 工 程 師:總監(jiān)理工程師：續(xù)上頁一、監(jiān)理準(zhǔn)入手續(xù)辦理、項(xiàng)目監(jiān)理組成及監(jiān)理工作情況。二、重要工序及分部分項(xiàng)工程質(zhì)量認(rèn)證情況匯總。三、工程質(zhì)量缺陷、施工過程中的質(zhì)量問題的整改復(fù)查情況。四、監(jiān)理抽檢見證取樣檢測(cè)及送檢成果統(tǒng)計(jì)及匯總。五、對(duì)工程總體質(zhì)量及重要部位的安全及使用功能的評(píng)價(jià),對(duì)施工單位竣工報(bào)告的審查意見。六、對(duì)工程竣工資料的審查意見及其它需說明的問題。總監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位法定代表人(簽章)年月日A5-1市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收質(zhì)量檢查報(bào)告（勘 察 單 位）工 程 名 稱:勘 察 單 位：法定代表人:總 工 程 師:項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：續(xù)上頁工 程 名 稱工 程 編 號(hào)建 設(shè) 單 位工 程 類 別勘察工作主要參數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)：勘察文件變更情況及對(duì)原設(shè)計(jì)的影響：對(duì)設(shè)計(jì)及施工單位正確使用勘察成果的質(zhì)量評(píng)價(jià):項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 勘察單位法定代表人（簽章）:年 月 日A5-3市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收質(zhì)量檢查報(bào)告（設(shè) 計(jì) 單 位）工 程 名 稱:設(shè) 計(jì) 單 位：法定代表人：總 工 程 師:設(shè) 計(jì) 負(fù) 責(zé) 人:結(jié)構(gòu)專業(yè)設(shè) 計(jì) 負(fù) 責(zé) 人:續(xù)上頁工 程 名 稱工 程 編 號(hào)建 設(shè) 單 位工 程 類 別工程主體功能主要設(shè)計(jì)指標(biāo)及設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)計(jì)變更情況及對(duì)原設(shè)計(jì)功能的影響：對(duì)工程施工總體質(zhì)量是否達(dá)到設(shè)計(jì)目標(biāo)的評(píng)價(jià)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 設(shè)計(jì)單位法定代表人（簽章）：年 月 日A6竣 工 驗(yàn) 收 證 書工 程 編 號(hào):工 程 名 稱:施 工 單 位:資質(zhì)等級(jí)證書號(hào):續(xù)上頁施工單位人員經(jīng)理（法人代表）總工程師公司技術(shù)部門負(fù)責(zé)人公司質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人工程名稱工程地點(diǎn)工程造價(jià)（萬元）施工決算（萬元）開工日期完工日期合同工期竣工日期驗(yàn)收范圍及主要工程量存在問題及處理意見續(xù)上頁工程質(zhì)量自評(píng)結(jié)論參加竣工驗(yàn)收單位意見建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（蓋章）設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（蓋章）勘察單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（蓋章）監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師（蓋章）施工單位項(xiàng)目經(jīng)理（蓋章）設(shè)施管理單位管理負(fù)責(zé)人（蓋章）竣工驗(yàn)收時(shí)間年 月 日A7市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量保修書（施 工 單 位）工 程 名 稱:建 設(shè) 單 位：施工單位：建 設(shè) 單 位項(xiàng) 目 負(fù) 責(zé) 人：施 工 單 位法 定 代 表 人：一、保修范圍及相應(yīng)的保修期限。二、保修責(zé)任及其他需說明的問題。建設(shè)單位（蓋章）施工單位（蓋章）年 月日年月日A8市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收備案表工 程 名 稱:建 設(shè) 單 位：續(xù)上頁工程名稱工程地址工程規(guī)模（萬元）工程類別結(jié)構(gòu)類型規(guī)劃許可證號(hào)施工許可證號(hào)監(jiān)督注冊(cè)號(hào)開工日期年 月 日竣工驗(yàn)收日期年 月 日單位名稱資質(zhì)等級(jí)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話建設(shè)單位勘察單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位監(jiān)督機(jī)構(gòu)本工程已按建設(shè)部和省建設(shè)廳有關(guān)文件規(guī)定進(jìn)行了竣工驗(yàn)收，備案條件具備，備案文件齊全，現(xiàn)報(bào)送備案。建設(shè)單位： （公章） 負(fù)責(zé)人：報(bào)送時(shí)間： 年 月 日續(xù)上頁注：1、本表用不易褪色的藍(lán)黑墨水填寫清楚；2、本表竣工驗(yàn)收備案文件清單所列文件如為復(fù)印件應(yīng)加蓋報(bào)送單位公章，并注明原件存放處；3、本表一式三份，一份報(bào)市建設(shè)行政主管部門、一份由質(zhì)監(jiān)站存檔、一份在建設(shè)單位保存。竣工驗(yàn)收備案文件清單內(nèi) 容份數(shù)驗(yàn)證情況備 注1、工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)文件（報(bào)監(jiān)注冊(cè)書、監(jiān)督計(jì)劃書等）2、建設(shè)單位驗(yàn)收?qǐng)?bào)告及其附件（1）建設(shè)單位驗(yàn)收?qǐng)?bào)告（2）施工許可證（3）施工圖設(shè)計(jì)文件審查意見（4）施工單位的竣工報(bào)告（5）監(jiān)理單位的工程質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告（6）勘察、設(shè)計(jì)單位的質(zhì)量認(rèn)可報(bào)告（7）規(guī)劃部門的許可文件（8）市政設(shè)施管理部門的認(rèn)可文件（9）檔案部門認(rèn)可文件（10）驗(yàn)收組人員簽署的同意工程驗(yàn)收的文件（11）竣工工程技術(shù)資料（管理資料、質(zhì)保資料、評(píng)定資料）由武漢市城市建設(shè)檔案館保存（12）有關(guān)市政基礎(chǔ)設(shè)施的專項(xiàng)質(zhì)量檢測(cè)和使用功能試驗(yàn)資料4、施工單位簽署的工程質(zhì)量保修書5、備案工程無拖欠工程款證明單6、其他文件上述竣工驗(yàn)收備案文件于 年 月 日 收