醫(yī)院質量管理組織及各專業(yè)委員會職責.doc

,.關于調整醫(yī)院質量管理組織及各專業(yè)委員會成員通知各科室、各部門：為了加強醫(yī)院質量管理，認真貫徹執(zhí)行各項醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和各項診療、護理規(guī)范，不斷提高醫(yī)療服務質量，確保醫(yī)療安全，由于醫(yī)院人員變動，經(jīng)研究決定調整我院質量管理組織及各專業(yè)委員會成員。質量管理組織各專業(yè)委員會組成及職責如下：1、醫(yī)療質量管理委員會2、藥事管理與藥物治療委員會3、醫(yī)療感染管理委員會4、護理質量管理委員會5、輸血質量管理委員會6、病案管理委員會7、醫(yī)學倫理委員會8、醫(yī)院安全委員會 醫(yī)療質量管理委員會為了加強醫(yī)院質量管理，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例等各項醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和各項診療、護理規(guī)范，不斷提高醫(yī)療服務質量，確保醫(yī)療安全，由于醫(yī)院人員變動，調整醫(yī)療質量管理委員會成員，組成及職責如下：一、組 成：主任委員：院 長副主任委員：業(yè)務院長委 員：醫(yī)務科主任 院感科主任 護理部主任藥劑科主任 檢驗科主任 功能科主任 臨床科室主任秘 書：醫(yī)務科干事二、職 責：1、負責全院的醫(yī)療質量、護理質量、院感、藥事、醫(yī)技質量等工作。2、負責對醫(yī)療質量管理和人員進行質量教育和培訓工作，不斷提高全院員工質量意識，樹立質量第一的觀念。3、制定醫(yī)院質量管理目標方案、管理標準及質量控制評價體系并組織實施。制定有關質量管理制度，進行質量考核和獎懲。4、根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況，調整和修訂醫(yī)療服務質量管理與質量控制評價體系，保證醫(yī)療服務質量得到持續(xù)改進。5、負責組織和實施醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。6、協(xié)調各部門、科室及各個質量管理環(huán)節(jié)，組織科室質量管理小組開展活動局。負責督促檢查各科室、各部門的質量管理工作。7、負責調查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質，制定改進或控制措施。組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。8、做好醫(yī)療服務質量分析，為院領導決策提供參考；學習國內(nèi)外先進管理經(jīng)驗，不斷提升醫(yī)療質量管理水平。組織醫(yī)護人員進行業(yè)務學習、“三基”培訓考核。對開展新技術、新項目進行審核并按規(guī)定上報。9、每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫(yī)療質量、護理質量、院感、藥事、醫(yī)技質量管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議。10、委員會主任全面負責委員會各項工作，副主任協(xié)助主任做好委員會相關工作，秘書在委員會主任的領導下負責開展委員會的日常工作，組織籌備委員會會議并負責會議的記錄和會議文件的保管。藥事管理與藥物治療學委員會為貫徹落實衛(wèi)生部醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定，促進臨床科學、合理用藥，對藥品質量進行管理，進行藥品不良反應監(jiān)測，不斷提高我院藥事管理水平和服務質量，由于醫(yī)院人員變動，調整藥事管理與藥物治療學委員會成員，組成及職責如下：一、組 成：主任委員：業(yè)務院長副主任委員: 藥劑科主任 醫(yī)務科主任 委 員：院感科主任 護理部主任 臨床及醫(yī)技科室主任及護士長秘 書：藥劑科主任二、職 責： 1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關法律、法規(guī)、規(guī)章，制定醫(yī)院藥事管理和藥學工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。 2、制定醫(yī)院藥品處方集和基本用藥供應目錄。3、推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施，監(jiān)測、評估臨床藥物使用情況，提出干預改進措施，指導合理用藥。4、分析評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，提供咨詢指導。5、建立藥品遴選制度，審核臨床科室申請的新購入藥品、調整藥品品種或者供應企業(yè)等事宜。6、監(jiān)督、指導麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理。7、對醫(yī)務人員進行有關藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓；向公眾宣傳安全用藥知識。8、定期編輯出版臨床藥訊，指導臨床合理用藥。9、負責對全院使用的藥品進行質量監(jiān)督、檢查，處理涉及藥品質量、工作質量的嚴重事件，提出與藥事管理有關的獎懲建議。 10、負責對全院用藥中發(fā)生的不良反應進行監(jiān)測、登記、存檔，上報各級藥品不良反應監(jiān)測中心，并及時處理、善后。11、對全院臨床科室正確、合理使用藥品進行指導，制定本院合理用藥指導原則，監(jiān)督、檢查、分析本院藥品使用動態(tài)，防止藥物濫用和不合理使用。12、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規(guī)范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進與完善管理意見。13、加強抗菌藥臨床應用的監(jiān)督管理，實行抗菌藥分級管理，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理。14、每季度召開會議一次，總結藥事管理工作，安排下階段工作，審核新藥的報批材料。遇特殊情況可由三名以上委員提議，主任委員同意召開臨時會議，應在三分之二以上委員出席的情況下召開。會議的決議應經(jīng)參加會議的半數(shù)以上有投票權的委員的同意方可通過、頒行。15、藥劑科是藥事管理與藥物治療學委員會的執(zhí)行機構，負責準備會議議題、資料和文件，負責做會議記錄，整理記錄，編制會議紀要，并向全體委員通報，落實藥事管理與藥物治療學委員會的決議。醫(yī)院感染管理委員會為貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、消毒管理辦法等國家法律法規(guī)以及各級衛(wèi)生行政部門有關防止院內(nèi)感染的規(guī)定，預防醫(yī)院感染發(fā)生，保障醫(yī)療安全，保護工作人員和人民群眾的健康，加強醫(yī)院感染管理工作，由于醫(yī)院人員變動，調整醫(yī)院感染管理委員會成員，組成及職責如下：一、組 成：主任委員：業(yè)務院長副主任委員：院感科主任委 員：醫(yī)務科主任 護理部主任 臨床科室主任護士長藥劑科主任 檢驗科主任 功能科主任 秘 書：院感科干事二、職 責： 1、認真貫徹國家有關醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。2、根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。3、研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導； 4、研究確定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。5、對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出整改控制措施并指導實施；對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向院長報告。6、為醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指。7、對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。8、研究制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理。9、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作，根據(jù)醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。10、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核。11、每季度召開1次委員會會議，研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。護理質量委員會為加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療護理安全，加強護理質量的核心管理，落實護理管理各項規(guī)章制度，確保醫(yī)院護理質量的穩(wěn)定與持續(xù)改進，由于醫(yī)院人員變動，調整醫(yī)院護理質量管理委員會成員，組成及職責如下：一、組 成：主任委員：業(yè)務院長副主任委員: 護理部主任委 員：各臨床護士長秘 書：護理部干事二、職 責：1、在院長領導下，負責醫(yī)院的護理質量管理，確立醫(yī)院的的護理質量管理方針和工作計劃。2、對全院護理工作進行全面質量管理，制定質量管理目標及切實可行的達標措施，定期檢查、考核與評價。3、對護理技術操作、消毒隔離及消毒滅菌效果，進行嚴格的指導和監(jiān)測。每月舉行2次科室護士長會議，研究解決相關護理質量問題；4、每月1次，開展護理質量檢查活動；負責督促各級護理質控組對全院各科室的護理工作進行護理質量檢查，落實各項護理核心制度和護理常規(guī)。5、每月組織1次全院護理差錯事故分析討論會。對護理缺陷、事故進行分析、討論、鑒定，提交處理意見，并將護理缺陷、事故及投訴討論結果和改進措施通報全院。6、定期組織護理學習及護理查房，推行護理新理念、新技術，不斷完善相關管理制度。根據(jù)各項工作制度、崗位職責、質量考核標準、工作程序，定期進行護理質量的監(jiān)控和護理人員的培訓。7、每年舉行1次護理崗位技能競賽，提高護理人員基本技能；每年至少1次，開展護士禮儀、護理技能，以及質量管理知識的培訓。8、每季度召開1次護理質量管理委員會會議，對護理質量問題進行分析和研究；定期組織護理專家及管理人員對全院發(fā)生的護理差錯進行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施。9、年終總結醫(yī)院護理質量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫(yī)院的護理質量。10、學習國內(nèi)外先進護理管理經(jīng)驗，組織好醫(yī)院護理科研工作。輸血質量管理委員會根據(jù)中華人民共和國獻血法、衛(wèi)生部醫(yī)療機構臨床用血管理辦法、臨床輸血技術規(guī)范等要求，加強對血液和血制品的管理，加強臨床輸血工作的管理，提高輸血工作質量，確保臨床輸血安全、及時，由于醫(yī)院人員變動，調整醫(yī)院輸血質量管理委員會成員，組成及職責如下：一、組 成：主任委員：業(yè)務院長副主任委員：檢驗科主任委 員：醫(yī)務科主任 院感科主任 護理部主任 臨床科室主任 秘 書：檢驗科主任二、職 責：1、根據(jù)臨床用血有關法律、法規(guī)負責制定臨床安全用血管理制度、指導意見和措施，對全院臨床輸血工作進行規(guī)范管理和技術指導，杜絕臨床輸血事故發(fā)生。2、負責宣傳和貫徹獻血法，宣傳獻血的意義，普及獻血的科學知識，開展預防和控制經(jīng)血液途徑傳播的疾病的教育。3、負責審批臨床用血計劃，指導臨床科室科學合理用血、提倡成分輸血，不得浪費和濫用血液，評估臨床輸血治療效果、輸血不良反應和輸血后感染發(fā)生原因。4、組織分析、評估臨床特殊輸血或不合理輸血病例，組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫(yī)院提交總結性報告和結論。5、經(jīng)常督促檢查輸血科的日常業(yè)務工作，協(xié)調輸血科與相關科室有關工作事宜。促進輸血新技術的推廣和運用。6、每年至少組織1次輸血知識講座或新業(yè)務新技術學習班進行培訓學習。7、每季度組織召開一次醫(yī)院輸血質量委員會工作會議，及時通報輸血管理工作動態(tài)，對存在的問題制訂整改方案，及時整改。8、每年組織召開一次醫(yī)院輸血管理工作總結會，對輸血工作成績突出者給予表彰，總結經(jīng)驗，吸取教訓。 病案管理委員會為貫徹落實國家病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定、醫(yī)療事故處理條例等有關醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)院管理，加強醫(yī)院病案管理，提高病案書寫質量，不斷提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，由于醫(yī)院人員變動，調整病案管理委員會成員，組成及職責如下：一、組 成：主任委員：業(yè)務院長副主任委員：醫(yī)務科主任委 員：臨床科室主任 護理部主任 藥劑科主任檢驗科主任 功能科主任 秘 書：病案管理員二、職 責：1、依據(jù)國家有關醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和規(guī)定，制定醫(yī)院病歷書寫規(guī)范和病案管理制度，制定并不斷完善我院病案質量評分標準以及評定細則并落實，經(jīng)常進行督促檢查。2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，征詢各醫(yī)療業(yè)務部門對病案管理工作的意見和建議，聽取病案室關于病案書寫質量、病案管理及利用情況的匯報。3、制定病案書寫標準，根據(jù)國際疾病ICD編碼確定疾病診斷和手術名稱的統(tǒng)一命名，促進本院疾病診斷和手術名稱書寫的規(guī)范化、標準化。4、組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。每年至少1次舉辦優(yōu)秀病歷和最差病歷展覽，以督促醫(yī)師提高病歷書寫質量。5、每周進行1次業(yè)務查房，檢查科室運行病歷，發(fā)現(xiàn)問題，及時提出整改意見并落實。每月1次對全院病歷進行抽查，并對全院病歷存在的問題進行歸納、總結，并及時反饋，提出整改意見并落實，使病歷書寫質量得到持續(xù)改進。6、審定各種病歷醫(yī)用表格的內(nèi)容式樣，并監(jiān)督實施。7、組織病案質量有關知識的學習和培訓，強化醫(yī)護人員的質量意識，確保病案甲級率在90%以上，杜絕丙級病案。8、委員會每個季度召開一次會議，會議由主任委員主持，分析、討論、通報病案質量，了解病案完成情況，總結講評有關病案質量與管理情況，參觀和經(jīng)驗交流等。8、閉會期間，委員會秘書負責執(zhí)行病案管理委員會的各項決議?？筛鶕?jù)實際情況隨時召開會議，研究相關事宜。醫(yī)學倫理委員會醫(yī)學倫理委員會以紐倫堡法典、赫爾辛基宣言、醫(yī)學國際組織理事會及世界衛(wèi)生組織的有關文獻為指導原則，并受中國有關法律法規(guī)、制度政策及道德規(guī)范的約束。醫(yī)院院醫(yī)學倫理委員會是一獨立的群眾組織，以規(guī)范醫(yī)務、醫(yī)技行為，保護醫(yī)院受試者、研究者及應用者的合法權益，強化法制意識和醫(yī)德觀念為主要任務。由于醫(yī)院人員變動，調整醫(yī)學倫理委員會成員，組成及職責如下：一、組 成：主任委員：黃友柏副主任委員：詹喜泉 委 員：程茂林、張道武、董小紅、劉統(tǒng)華、許年平、趙淑云、杜斌、馮少平秘 書：王立二、職 責：1、醫(yī)院倫理委員會是在院長領導下的、為發(fā)展在本醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)學倫理問題進行醫(yī)學倫理決策的咨詢機構。全面負責醫(yī)院醫(yī)學倫理工作。2、醫(yī)院倫理委員會遵守赫爾辛基宣言的規(guī)定，要遵循國際公認的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。3、醫(yī)院倫理委員會以維護人的健康利益、促進醫(yī)學科學進步、提高以病人為中心的服務意識為工作目標，兼顧醫(yī)患雙方的利益，積極促進醫(yī)院生命倫理學的實施與發(fā)展。 4、定期對醫(yī)務人員進行醫(yī)學倫理教育和培訓，進行有關生命倫理學和衛(wèi)生法的教育和培訓，不斷提升醫(yī)務人員的素質和能力。5、醫(yī)院倫理委員會的主要任務是維護患者及醫(yī)務工作者的權益，論證本院的醫(yī)學倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學普及教育活動，對涉及人體或人體標本的項目進行倫理審查和批準，并提供咨詢服務。6、評價、論證本院開展的涉及人體試驗的科學研究課題的倫理依據(jù)，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導性建議。7、討論、論證本院臨床實踐中遇到的生命倫理難題，提出倫理咨詢意見。加強醫(yī)患溝通，對病人及家屬提出的有關醫(yī)學倫理問題提供咨詢和建議。8、對本院已經(jīng)實施或即將引進的醫(yī)學創(chuàng)新技術；對已經(jīng)開展或即將開展的重大醫(yī)療技術；對醫(yī)務人員或病人（包括病人親屬）的咨詢與請求；對院長提出委托的事件，進行生命倫理的討論、論證。 9、倫理委員會設秘書1名，負責受理倫理審查項目、安排會議日程、會議記錄、決議通告、檔案管理及其它日常工作。每年召開1次會議，對相關問題進行總結和分析。 醫(yī)院安全委員會為了深入貫徹安全生產(chǎn)法等法律法規(guī)，全面落實“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，建立醫(yī)院安全生產(chǎn)管理長效機制，使醫(yī)院步入自主管理，自我約束的良好狀態(tài)，由于醫(yī)院人員變動，調整醫(yī)院安全委員會，組成及職責如下：一、組 成：主任委員：院 長副主任委員：業(yè)務院長