沙游療法中的圖像診斷.doc

3沙游療法中的圖像診斷作者山中康裕（Yasuhiro Yamanaka）譯者 邱敏麗，陳美瑛 沙盤心象的各種型態(tài)精神分裂癥（schizophrenia）這種癥狀的患者并無特定型態(tài)的沙盤，但從經驗中可看到幾個類型。河合曾提過患者用欄桿沿著箱子的周圍再圍一圈（這也是中井的LMT畫框法之靈感來源）。沙漠或是茂密的森林里只出現(xiàn)一座城堡，水淺又少且沒有橋。這個沙盤雖帶宗教性，可是呈現(xiàn)的是死寂的意象。在這里介紹兩個案例。個案A，十八歲男性，治療約半年後和治療者開始產生信賴關系，這是於該時期所做的沙盤。這個作品的特徵是欄桿沿著箱子的周圍再圍一圈，欄桿中有草皮（不直接摸沙，這是沒有呈現(xiàn)在表面上的強迫性防衛(wèi)之訊息）。中央放著一位手持壺的異教神像，壺中躲著一只白兔。在神像的前面有骨骸，四個角落有貝殼。其他還有三棵枯樹，只有右下角有一棵綠樹。在圍欄外面有恐龍、蛇、蜥蜴等令人討厭的動物。筆者認為僅存的綠樹與躲在壺中的白兔是希望的聯(lián)結，白兔就如同個案的自我形象，除了逃命的快腳外沒有其他的武器，也常豎起耳朵注意周遭的狀態(tài)，這正是精神分裂癥者的最佳寫照（見附錄一圖三）。另一位個案B，二十三歲女性。她的沙盤未出現(xiàn)圍欄，但有著非常茂密的樹木所形成的森林，在樹林中有一座被樹枝遮掩住的城堡。她說：如果有西洋中世紀的城堡，我一定會放。她的妄想是自己出身於丹麥的皇室，因為某種錯誤，被日本人的家族給帶走了，這個癥狀與沙盤的對應真是耐人尋味（見附錄一圖四）。憂郁癥（depression）憂郁癥在臨床上的特徵是壓抑的存在。外顯的特徵有思考、行動及意欲的停滯等，在停滯的嚴重期間，大多無法制作沙盤。即使做了也會因為能量低的關系，使用的小物件的數(shù)量偏少，也很難做出具獨創(chuàng)性的東西，多以某種模樣或模仿的呈現(xiàn)。有時也會出現(xiàn)黑暗寂寞的清楚意象，或僵硬、宗教性的意象。個案C，二十二歲男性。與其說他是憂郁癥，不如說是青春期的憂郁傾向來得更貼切一些。沙盤中央稍微凸起，放了鏡子，在鏡子的前面站著一位阿拉伯風的男子及鬼，在他們前面放著燈籠和土地公。四個角落各有一棵樹對稱地擺著。這個作品有著詭異的氣氛，但也同時感受到宗教性，這可能意味著青春期自我認同的問題（見附錄一圖五）。飲食性疾患（eating disorder, disorexia）飲食性疾患的患者無一定的沙盤圖像，依筆者的經驗，常見將自我形象投射在沙盤上。例如厭食癥（anorexia）患者正向的身體形象常以長頸鹿、鶴、紅鶴等瘦高的動物呈現(xiàn)，負向的則以鴕鳥、駱駝等動物呈現(xiàn)。實例個案D有不斷反覆拒食與暴食的行為，她將自我形象投射於睡在床上的豬（見附錄一圖六）。邊緣性人格疾患（borderline personality disorder）先前已經提過邊緣性人格的個案不適合導入沙游治療，因為那容易引發(fā)不必要的退化行為，導致陷入輕精神?。╩inor psychosis）的狀態(tài)。但若與治療師的信賴關系穩(wěn)固，有可能使用於個案面臨對決與變化的時期。在這里舉的個案E是青春期女生的例子，除了邊緣性人格，也伴隨飲食障礙的癥狀。在右上角窩在沙發(fā)上的狗是一大特色。牛奶灑在鋼琴上，專注於求學問的祖父等，詭異的是魔女、鬼、惡魔、靈魂等出沒在日?？臻g里，這正是界線不清的寫照，此個案并不適合導入沙游治療。這名個案只做了這一個沙盤，於兩年後自殺身亡（見附錄一圖七）。強迫性疾患（obsessive compulsive disorder）對於強迫癥病患而言，擺沙盤是有點困難的，他們會很在意小物件的大小比例，因為完美的特性，所以很難做出不完美（比例不符）的東西。且一旦開始做了，也可能出現(xiàn)牽一發(fā)則動全局的情形，他們會因為移動了一個小物件而重新布局其他的小物件。所以從觀察制作沙盤的態(tài)度也可診斷出強迫癥。至於沙盤圖像方面，則易呈現(xiàn)出不留任何空隙的填滿空間、左右對稱、排列整齊、符合大小比例等強迫性行為的特徵。個案F是十三歲的男孩，中間用石子鋪成的道路對稱地排成兩列，對於房子、玻璃珠的數(shù)量也一邊排一邊計算。最後擺上的雙方士兵正準備開始打戰(zhàn)，這使得下一次的變化令人期待（見附錄一圖八）。個案G，十七歲男性，是一個超級完美主義者，做任何事情總是徹底地追究，需要花費相當?shù)臅r間做一個科目的筆記（強迫性癥狀），因為這樣，使得他一天無法應付所有的功課，導致開始缺課，進而成為長期缺課。但是只有放學後及暑假的籃球隊訓練他照常參加。有一天邀請他做沙盤，他屏氣凝神地用手指將中央的沙推開，做了一個像曼荼羅的圖樣，接著將太陽放在中央，正面放了佛陀，兩側各有一只貓頭鷹，將貝殼放在四個方位，另外四個角落里有著異教的神像，另外還有兩只烏龜。筆者在這個作品中看見了救贖，這個想法并非來自於神像，而是那兩只烏龜。雖然很緩慢，但可以看到他已經確實地前進著。另一個是象徵夜晚的貓頭鷹，像是要看清潛意識的黑暗（需要太陽可能是這個原因？）（見附錄一圖九）。慮病癥(hypochondriasis) 慮病癥或是身體型疾患癥者等身體成為問題的個案，他們的沙盤常出現(xiàn)使用直立（vertical）的制作方式，而且令人覺得有趣的是它常與身體類似，也就是說最上方是頭部、中央是胸部等類似的位置對應情形很常見。個案H是一位患慮病癥的老婆婆，她形容從胸部到腹部就像是在洗衣機里面一樣，一直覺得胸部有嚴重的轉動感。這個大象大遷移的作品隱喻了那頑固的癥狀將好轉的前兆（見附錄一圖十）。抽動性疾患（tic disorders）抽動性疾患患者的沙盤中常出現(xiàn)大量的動物，或是戰(zhàn)斗的場面，這或許是因為抽動性的心身特性，所以用動物象徵、攻擊、戰(zhàn)斗等方式表現(xiàn)出囤積在肌肉里過剩的能量。個案I，八歲的男孩，他使用大量的動物，有的已經開始戰(zhàn)斗，有的開始移動（見附錄一圖十一）。心因性學習疾患（psychogenic learning disorders）沒有任何問題的生理問題，也有一定的認知程度，但成績持續(xù)退步，或無法進步等，這樣的兒童在DSM-IV常被診斷為其他型學習障礙。日本最早的例子於1968年被發(fā)表。個案J是小學二年級的女孩，由母親帶來，來晤談時母親問：我的孩子是智障嗎？邀請個案做沙盤，未料竟花了兩個小時以上的時間制作。沙盤的內容是有一個小孩被車子撞到，救護車雖然來了，可是陷在廟會的游行中，結果還是無法救那個孩子。事實上這名個案的母親是家長會的會長，個案有一個大她兩歲的哥哥，哥哥是一個全能的孩子，所有的成績都得A，而個案常被與哥哥比較，總是被認為不行，所以相當?shù)貕阂??；蛟S因為如此，所以她做任何事總是慢吞吞的，因此考試時時間總是不夠，結果都是E的成績。她的母親與哥哥站在同一陣線，以學業(yè)成績決定了她的價值，而忽略了她的心靈、靈魂的危機?？墒菑乃w細的思維與精細的作品，可以看出她是一個具潛能的小孩（見附錄一圖十二）。拒學癥（school refusal）筆者認為拒學是屬於神經癥的范疇，當中有一群人有長期化的傾向，我稱其為封閉型神經癥（seclusive neurosis）。seclusion是鎖國的意思，在日本江戶時代，為了防范以基督教為中心的外來文化侵入而采取此政策。雖然因此延緩了西方文明的發(fā)展，但也造就了元祿文化與文化文政等日本固有的文化發(fā)展，同時也孕育出在明治維新短期間內吸收、消化西方文明的能力。以這個觀點來看，在個人史上，我們也可同樣地說在成為心之中心的東西還未形成前，會停止對外界的適應（包含了上學這樣的日常適應），而采取專注於自己內在世界的態(tài)度，最後會因為成就自己的自我認同（identity），進而進入封閉的狀態(tài)。這就像是蝴蝶的蛹、蠶的繭等時期，所以不該隨便動它或強行將它拉出，只有默默守護它才是最重要的。因此封閉型神經癥這樣的名稱，在治療的意義上可能比拒學癥、懼學癥（school phobia）積極些。個案K，十四歲男孩，從暑假結束後開始不上學，整天關在家中，平常只看電視，只有偶爾在假日天氣好時外出釣魚。在他的沙盤中，自我之投射的大佛像被兩層屏風圍住，從中可窺見其內在深層封閉的狀態(tài)。其他也可見到城堡、塔、土地公等防衛(wèi)性與宗教性的表現(xiàn)（見附錄一圖十三）。智能不足（mental retardation, MR）智能不足的智能障礙嚴重程度有別，這名個案L是患唐氏癥的十四歲女孩。唐氏癥是第二十一對染色體異常所造成的，平均IQ在325的中度智能，發(fā)展遲鈍，她特有的臉型特徵在診斷上可一目了然。唐氏癥者擁有純真、隨和、具魅力的性格，她也是如此，同時也擅長唱流行歌曲。剛好處在青春期的她，將每個小物件放在挖得很深的洞里，分離、孤立地擺放令人印象深刻。以她的IQ而言，要擺出一個有統(tǒng)整主題的作品是困難的。每個小物件間最多只有兩個關聯(lián)性，使用三個以上的小物件時，其關聯(lián)性就會消失（見附錄一圖十四）。焦慮癥（anxiety disorders）焦慮癥的治癒標準會因治療理論而異，但不管任何理論，他們共通的點是癥狀的消失，或是再加上覺察、積極地回歸現(xiàn)實、自我實現(xiàn)等，它們常在沙游療法里呈現(xiàn)為大團圓的心象，這可稱為是此癥狀患者的治癒象。在這里提出的個案作品，就是其中之一的中心化或所謂的動態(tài)的曼荼羅