內科常見疾病護理常規(guī).doc

護理常規(guī)操作目錄第一章 內科護理常規(guī)總論 3第一節(jié) 內科一般護理常規(guī) 3第二章 消化系統疾病護理常規(guī)3第一節(jié) 消化系統疾病一般護理 3第二節(jié) 上消化道出血4第三節(jié) 胃及十二指腸潰瘍 5第四節(jié) 急性胰腺炎7第五節(jié) 潰瘍性結腸炎8第六節(jié) 肝硬化 8第七節(jié) 原發(fā)性肝癌 10第三章 血液系統疾病護理常規(guī) 11第一節(jié) 血液系統疾病一般護理 11第二節(jié) 營養(yǎng)性貧血 12第三節(jié) 再生障礙性貧血13第四節(jié) 急性白血病 15第五節(jié) 慢性白血病 17第六節(jié) 過敏性紫癜 18第七節(jié) 血小板減少性紫癜19第四章 腎臟系統疾病護理常規(guī) 19第一節(jié) 腎臟系統疾病一般護理 19第二節(jié) 腎病綜合征 19第三節(jié) 急性腎炎 21第四節(jié) 急性腎盂腎炎 21第五節(jié) 急性腎功能衰竭22第六節(jié) 尿毒癥 23第五章 心血管系統疾病護理常規(guī) 24第一節(jié) 心血管系統疾病一般護理 24第二節(jié) 慢性心功能不全25第三節(jié) 急性心功能不全27第四節(jié) 心律失常 27第五節(jié) 心絞痛 29第六節(jié) 急性心肌梗死30第七節(jié) 高血壓 32第八節(jié) 心包炎 33第九節(jié) 原發(fā)性心肌病 34第十節(jié) 病毒性心肌炎 36第十一節(jié) 慢性肺源性心臟37第六章 呼吸系統疾病護理常規(guī) 38第一節(jié) 呼吸系統疾病一般護理 38第二節(jié) 肺炎38第三節(jié) 自發(fā)性氣胸 40第四節(jié) 支氣管哮喘 41第五節(jié) 支氣管擴張咯血 42第六節(jié) 肺結核43第七節(jié) 呼吸衰竭44第七章 代謝性內分泌系統疾病護理常規(guī) 45第一節(jié) 代謝性內分泌系統疾病一般護理 45第二節(jié) 糖尿病45第三節(jié) 糖尿病酮癥酸中毒 47第四節(jié) 甲狀腺功能亢進 48第八章 神經系統疾病護理常規(guī)49第一節(jié) 神經系統疾病一般護理49第二節(jié) 缺血性腦血管病 50第三節(jié) 出血性腦血管病 51第四節(jié) 癲癇 53第五節(jié) 低鉀性周圍性癱護理常規(guī)54第一章 內科護理常規(guī)總論第一節(jié) 內科一般護理常規(guī)1.入院后護士熱情接待，根據病情安排床位，危重病人應安置在搶救室或監(jiān)護室，并及時通知醫(yī)師。2.病室保持清潔、整齊、安靜、舒適，室內空氣保持新鮮，光線充足，保持室溫在1822，濕度5070。3.危重、特殊檢查和治療的病人需絕對臥床休息，根據病情需要采取臥位，病情輕者可適當活動。4.新入院病人，應立即測血壓、心率、脈搏、體溫、呼吸，每日測4次，連續(xù)三天。如體溫超過37.5以者或危重病人，每46小時測一次，體溫較高或波動較大者，隨時測量。5.責任護士采集主、客觀資料，填寫護理病歷首頁，并對病人進行人院指導。6.按病情及等級護理要求，定時巡視病房，嚴密觀察病人生命體征，如呼吸、血壓、心率、瞳孔、神志等變化及其他臨床表現，注意觀察分泌物、排泄物、治療效果及藥物的不良反應等，發(fā)現異常，及時通知醫(yī)師。7.遵醫(yī)囑安排病人飲食，并做標記。8.及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑，認真制定護理計劃，有針對性地進行健康指導。9.入院24小時內留取大、小便，及其他的標本并及時送檢。10.認真執(zhí)行交接班制度，做到書面交班和床頭交接相結合。11.按病情及護理問題認真實施護理措施，及時評價護理效果。12.根據內科各?？铺攸c備好搶救物品，做好搶救護理。13.了解病人心理需求，給予心理支持，做好耐心細致的解釋工作，嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。14.病人出院前，做好出院指導。第二章 消化系統疾病護理常規(guī)第一節(jié) 消化系統疾病一般護理1按內科疾病一般護理常規(guī)執(zhí)行。2觀察有無惡心、嘔吐、曖氣、反酸、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、便血、鞏膜及皮膚黃染等。病情嚴重者，觀察生命體征。3視病情適當休息及活動。 4出血期應禁食，恢復期給予營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激飲食。 5指導病人用藥：如肝硬化食管靜脈曲張病人口服藥要研碎服；潰瘍病病人抑酸藥宜飯前或空腹服等。 6了解病人的化驗檢查及一般檢查項目。 7講解消化系統檢查項目的注意事項，并做好檢查前后的護理。 8備好各種物品及藥品，嚴格三查七對。 9嚴格執(zhí)行無菌操作制度和消毒隔離制度。 10做好病人及家屬的安慰工作，使病人保持樂觀情緒，避免不良因素的刺激。第二節(jié) 上消化道出血按內科及本系統的一般護理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1血壓、脈搏、血氧飽和度。224小時出人量，如出現尿少，常提示血容量不足。3嘔血與黑便的量、次數、性狀。4皮膚顏色及肢端溫度變化。5估計出血量：（1）胃內出血量達250ml300ml，可引起嘔血。（2）出現黑便，提示出血量在50ml70ml甚至更多。（3）大便潛血試驗陽性，提示出血量5ml以上。（4）柏油便提示出血量為500ml1000ml。6. 觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。【癥狀護理】1嘔血的護理：（1）側臥位或半臥位，意識不清頭偏向一側，必要時準備負壓吸引器。（2）觀察出血情況，并記錄顏色、量。（3）遵醫(yī)囑輸血、輸液、止血，保持靜脈通暢。2便血的護理：便后應擦凈，保持肛周清潔、干燥。排便后應緩慢站立。3疼痛的護理（1）硬化治療后，觀察疼痛的性質、程度，及時通知醫(yī)師。（2）遵醫(yī)囑給予抑酸、胃粘膜保護劑等藥物。4發(fā)熱的護理：硬化治療后可有發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予輸液及抗炎藥物，定時觀察體溫變化情況?！疽话阕o理】1出血期臥床休息，隨著病情的好轉，逐漸增加活動量。2嘔血時，隨時做好口腔護理，保持口腔清潔。3出血期禁食，出血停止后，按順序給予溫涼流質、半流質及易消化的軟食。4經常更換體位，避免局部長期受壓。保持床單位平整清潔、干燥，無皺褶。5安慰、體貼病人，消除緊張恐懼心理。及時清理一切血跡和胃腸引流物，避免惡性刺激?！窘】抵笇А?保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。2生活要規(guī)律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。3戒煙、禁酒。4遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。5定期復查，如出現嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。第三節(jié) 胃及十二指腸潰瘍按內科及本系統疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。【病情觀察】1有無腹痛及腹痛的性質、部位、時間、程度以及疼痛的規(guī)律性和飲食的關系。2大便的性質及大便潛血和腸鳴音情況。有無頭暈、心悸、出汗、黑便等癥狀，有無出血的可能。3. 有無腹脹、曖氣、反酸、惡心、嘔吐，嘔吐后癥狀是否緩解。4了解飲食、生活習慣，既往有無潰瘍病史。5有無緊張、焦慮等?！景Y狀護理】1疼痛的護理：遵醫(yī)囑給予抗酸、胃粘膜保護劑等藥物，必要時給予解痙止痛藥。2惡心時指導病人進行緩慢的深呼吸。3嘔吐的護理：（1）病人采取適當臥位。（2）嘔吐后協助病人漱口，及時清理嘔吐物。（3）及時更換衣物，室內通風。 4上消化道出血的護理：按消化道出血護理常規(guī)，遵醫(yī)囑給予輸液、止血、抗酸等藥物治療和護理。5并發(fā)潰瘍穿孔的護理：注意觀察腹痛的性質，有無壓痛反跳痛，并隨時觀察生命體征變化。6合并幽門不全梗阻的護理：（1）遵醫(yī)囑進行胃腸減壓時，注意觀察24小時出入量并記錄。（2）觀察有無排便及腸嗚音情況（正常35次分）。【一般護理】1急性期或有并發(fā)癥時應臥床休息。恢復期適當活動，避免勞累。2指導服藥及用藥方法，避免服用非甾體抗炎藥和皮質激素藥物如：阿司匹林、芬必得、強的松等。3指導病人飲食要規(guī)律，少食多餐，吃易消化食物，禁粗糙多纖維飲食，避免酸性及辛辣刺激性食物，避免暴飲暴食。4保持樂觀情緒，避免情緒緊張、焦慮、憂傷等【健康指導】1禁煙、酒、濃茶、咖啡等刺激性食物。2如有潰瘍病復發(fā)跡象，如疼痛、反酸、嘔吐等癥狀時及時就醫(yī)。3生活規(guī)律，勞逸結合，保證睡眠。第四節(jié) 急性胰腺炎 按內科及本系統疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1密切觀察生命體征變化。2腹痛的部位、性質、程度及放射部位。3有無惡心、嘔吐、腹脹、排氣、排便等消化道癥狀。【癥狀護理】1疼痛的護理：（1）劇烈疼痛時注意安全，必要時加用床擋。（2）按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、解痙藥。（3）遵醫(yī)囑禁食給予胃腸減壓，記錄24小時出人量，保持管道通暢。2惡心嘔吐的護理（1）取側臥位或平臥，頭偏向一側。（2）嘔吐后協助病人漱口，及時清理嘔吐物。（3）及時更換污染的衣物、被服。（4）開窗通風，減輕嘔吐物的氣味。（5）遵醫(yī)囑給予解痙、止吐治療。【一般護理】1臥床休息，保證睡眠。2禁食期間，病人口渴，可用水漱口或濕潤口唇，待癥狀好轉逐漸給予清淡流質、半流質軟食，恢復期仍禁止高脂飲食。3急性期按常規(guī)做好口腔、皮膚護理。4說明禁食的重要性，消除不良心理活動，指導病人使用放松技術，如緩慢的深呼吸，使全身肌肉放松?！窘】抵笇А?禁食高脂飲食，避免暴飲暴食，以防疾病復發(fā)。2戒煙禁酒。3定期門診復查，出現緊急情況，隨時到醫(yī)院就診。第五節(jié) 潰瘍性結腸炎 按內科及本系統疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1腹瀉的性質、次數、量、肉眼血尿的程度。2腹痛的部位、程度、體溫變化、體重減輕情況?！景Y狀護理】1腹痛的護理：觀察腹痛部位、性質、時間。必要時遵醫(yī)囑應用解痙劑，觀察生命體情況、腸鳴音，及時發(fā)現有無急性腸穿孔。彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥，病情變化及時通知醫(yī)師。2腹瀉的護理：（1）準確記錄大便次數與性質，血便量多時應估計出血量及時留取化驗標本，并通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予止血藥物。嚴重者觀察生命體征變化、準確記錄出人量。（2）營養(yǎng)支持：指導病人進食刺激性小、纖維素少、高熱量飲食。大出血時、禁食，根據病情過渡到流食和無渣飲食，慎用牛奶和乳制品?！疽话阕o理】 1輕者應鼓勵從事一般輕工作，重者應臥床休息保證睡眠。2給予足夠熱卡富有蛋白質、維生素、少渣飲食、少量多餐，避免腸道刺激性的食物。嚴重者可采用靜脈高營養(yǎng)治療。3腹瀉頻繁者應作好肛周皮膚清潔護理。4藥物保留灌腸時宜在晚睡前執(zhí)行，先囑病人排凈大便，行低壓保留灌腸。5給予心理支持，促進早日康復。【健康指導】1指導病人保持情緒穩(wěn)定。2指導病人正確服藥。第六節(jié) 肝硬化按內科及本系統疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。【病情觀察】1詢問有無病毒性肝炎、慢性中毒、腸道感染、膽汁淤滯病史及飲食習慣、飲酒史、長期服藥史、職業(yè)和工作環(huán)境。2肝功能代償期表現：乏力、食欲不振、惡心、厭油、腹脹、肝功輕度異常、肝臟腫大、全身營養(yǎng)狀況、有無消化道癥狀、內分泌功能失調。3有無門脈高壓失代償表現及出血情況。4有無精神神經癥狀?！景Y狀護理】1營養(yǎng)失調的護理：飲食以高熱量、優(yōu)質蛋白、低脂肪、低鹽、高維生素飲食。忌吃過硬食物。2腹脹及水腫的護理：限制水和鹽攝人，準確記錄出人量，定期測量腹圍和體重，協助醫(yī)師作好腹腔穿刺的護理。3皮膚的護理：避免病人搔抓皮膚，注意皮膚清潔衛(wèi)生。4便秘的護理：遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，保持大便通暢。5腹水的護理（1）大量腹水時取半臥位。（2）飲食：按病情給予低鹽或無鹽飲食，每日液體攝人量不超過 1000ml。（3）皮膚護理：保持床鋪干燥平整，受壓局部經常給予熱敷和按摩。（4）觀察病人腹水消退情況注意有無呼吸困難和心悸表現，準確記錄每日出人量，定期測量腹圍和體重。6并發(fā)癥的護理（1）胃底靜脈曲張破裂出血：按消化道出血護理常規(guī)及三腔二囊管的護理常規(guī)。（2）感染：遵醫(yī)囑給予抗炎藥物，有發(fā)熱時給予物理降溫。（3）肝性腦?。憾〞r監(jiān)測生命體征及意識情況，如出現意識障礙按照昏迷護理常規(guī)執(zhí)行。（4）有功能性腎衰竭、電解質紊亂出現時，及時通知醫(yī)師。【一般護理】1適當活動，避免過度疲勞，保證充足睡眠。失代償期應臥床休息，以減少肝臟負擔，有利肝細胞恢復。2給予高熱量、易消化、無刺激的軟食，選用優(yōu)質蛋白。適量脂肪，限制動物脂肪的攝人，補充維生素，有肝昏迷先兆時應暫禁蛋白質，有腹水者應給少鹽或無鹽飲食。3黃疸可致皮膚搔癢，應避免搔抓皮膚，定時翻身，清潔皮膚。4指導按時、按量服藥，并告知口服藥研碎服。5肝硬化病程漫長，病人常有消極悲觀情緒，應給以精神上安慰和支持，保持愉快心情，安心休養(yǎng)，有助于病情緩解?！窘】抵笇А?合理安排作息時間，保證充足睡眠，防止便秘，減少有害物質的產生，避免應用對肝臟有害的藥物。2禁止飲酒、吸煙。3注意保暖，防止感染。4避免食管靜脈曲張破裂的誘發(fā)因素，如粗糙食物、劇烈咳嗽、腹壓增高等。5定期門診隨訪。-第七節(jié) 原發(fā)性肝癌按內科及本系統疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1有無腹痛、腹脹、腹瀉情況，肝區(qū)疼痛的性質、部位、程度、持續(xù)時間，有無惡心、嘔吐癥狀及強迫體位。2意識狀態(tài)有無煩躁不安或嗜睡。3有無門脈高壓所致的出血現象，如腸嗚音情況、有無黑便、嘔血、便潛血。4皮膚的完整性和病人軀體活動能力。5進食情況及營養(yǎng)狀態(tài)?！景Y狀護理】1疼痛的護理：遵醫(yī)囑給予適量止痛藥。提供安靜環(huán)境及舒適體位，進行心理疏導。2出現意識障礙按照昏迷護理常規(guī)執(zhí)行。3出血的護理：動態(tài)觀察血壓變化及大便顏色、性質，腸嗚音、便潛血、血紅蛋白的變化。4腹水的護理（1）大量腹水病人取半臥位，以減輕呼吸困難。（2）每日液體攝入量不超過1000ml，并給予低鹽飲食。（3）應用利尿劑時遵醫(yī)囑記錄24小時出人量，定期測量腹圍和體重。5營養(yǎng)失調的護理（1）與營養(yǎng)師和病人商量制訂病人的食譜，成年休息者每日每公斤給予熱量2530kcal，輕體力勞動者每日每公斤給予熱量3035kcal。（2）調整飲食色、香、味增進病人食欲。（3）重癥病人協助進食?！疽话阕o理】1視病情臥床休息。2病重時進行特殊口腔護理。3保持床單位整潔，避免某一局部長期受壓，鼓勵病人在床上活動或協助病人變換體位，定時翻身。4高熱量、高維生素飲食。保證蛋白質攝人，有肝昏迷者應禁蛋白，清醒后恢復期給予低蛋白飲食 30gd，沒有肝性腦病者可正常飲食。 5鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人保持心情愉快。對家屬給予精神安慰，說明病情變化的可能性，加強與家屬的聯系?！窘】抵笇А?休息和營養(yǎng)。2避免受涼、感冒等各種不良刺激。3避免高蛋白飲食，以免增加肝臟負擔誘發(fā)肝性腦病。第三章 血液系統疾病護理常規(guī)第一節(jié) 血液系統疾病一般護理1按內科疾病一般護理常規(guī)執(zhí)行。2保持空氣清新，定期空氣消毒。3嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作。4病情輕或緩解期病人適當休息，病情嚴重者，需絕對臥床休息。5按醫(yī)囑給營養(yǎng)豐富，易消化飲食，貧血嚴重者給高熱量、高蛋白，含維生素豐富的食物。6嚴密觀察病情變化，注意病人是否有貧血、出血傾向、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。7與病人建立融洽的關系，耐心細致做解釋工作，解除病人的憂慮，使其振奮精神，密切配合治療。8定期更換內衣及床單，用溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥，長期臥床病人應按時翻身，以免發(fā)生褥瘡。9囑病人每日刷牙，有出血傾向病人，應勤漱口，用棉棒蘸生理鹽水輕擦洗口腔，有潰瘍時可涂碘甘油。10醫(yī)囑準備并協助醫(yī)師作好各種治療，同時按要求留取各種標本及時送檢。11實施化學藥物或放射性治療的病人，注意觀察療效及反應，并鼓勵病人多飲水，加強利尿促進尿酸的排泄。12進行健康指導，預防疾病復發(fā)，鼓勵慢性病人堅持治療，定期復查。 第二節(jié) 營養(yǎng)性貧血按內科及本系統疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1. 詳細了解疾病的誘因。2觀察面色、瞼結膜、甲床顏色及脈搏等情況?！景Y狀護理】1貧血的護理（1）嚴重時要臥床休息，限制活動，注意安全。（2）貧血伴心悸氣促時遵醫(yī)囑給予吸氧。（3）給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，如瘦肉、豬肝、豆類等。注意色、香、味的烹調，促進食欲。（4）觀察貧血癥狀，如面色、瞼結膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭暈眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。（5）必要時遵醫(yī)囑輸血。2食欲不振、腹脹的護理：（1）鼓勵病人少食多餐，提供色、香、味俱全的飲食。（2）能夠下床活動的病人，協助病人每天在床旁活動。（3）嚴重腹脹的病人可以肛管排氣。3眼瞼水腫、下肢壓陷性水腫的護理：加強皮膚護理，定時翻身。4合并貧血性心臟病的護理：（1）遵醫(yī)囑給予低流量吸氧。（2）根據病情選擇適當的體位。（3）遵醫(yī)囑給予輸血，嚴格控制輸血量和輸血速度：2030滴分。5神經、精神異常的護理：（1）專人守護，加床擋，防止摔傷等意外。（2）保持皮膚清潔、于燥，防止皮膚損傷。（3）遵醫(yī)囑給予葉酸、維生素和鐵劑治療。【一般護理】1糾正飲食習慣，進食含鐵豐富的事物，如肝、香菇、肉類等；進食含葉酸和維生素b12豐富的食品，如肝、肉類、蛋類、瓜果。2遵醫(yī)囑口服鐵劑并飯后服用、忌茶，若鐵劑為水制，用吸管吸人，防止牙齦染色，注意觀察副作用。3提供相應的醫(yī)學知識，糾正偏食習慣。4囑病人堅持服藥，一般能治愈?！窘】抵笇А?指導病人堅持服藥。2進食營養(yǎng)豐富的飲食，如海帶、肝、血、香菇等。3適當鍛煉，增強體質，穩(wěn)定病情，促進治愈。 第三節(jié) 再生障礙性貧血按內科及本系統疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。【病情觀察】1有無局部或全身感染的表現，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛等。2入院前病人的活動水平。3對免疫抑制劑治療和骨髓移植的反應。4皮膚粘膜有無出血點及出血的癥狀。5面色、瞼結膜、甲床顏色?！景Y狀護理】1貧血的護理：（1）嚴重時要臥床休息，限制活動，注意安全。（2）貧血伴心悸氣促時遵醫(yī)囑給予吸氧。（3）給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，如瘦肉、豬肝、豆類等。注意色、香、味的烹調，促進食欲。（4）觀察貧血癥狀，如面色、瞼結膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭暈眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。（5）必要時遵醫(yī)囑輸血。2出血的護理：（1）明顯出血時臥床休息，待出血停止后逐漸增加活動。（2）嚴密觀察出血部位、出血量、注意有無皮膚粘膜出血、淤斑、牙齦出血、鼻出血、嘔血、便血、血尿、女性病人月經是否過多，特別要觀察有無頭痛、嘔吐、視力模糊、意識障礙等顱內出血癥狀。（3）遵醫(yī)囑給予止血藥物或輸血治療。（4）各種操作應動作輕柔，避免手術，穿刺后壓迫局部或加壓包扎。（5）應避免刺激性食物以及粗硬食物。3感染的護理：（1）病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期空氣消毒，限制探視，進行保護性隔離。（2）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術操作。（3）做好口腔、會陰及肛門的護理。（4）觀察病人有無發(fā)熱、感染伴隨癥狀及體征，鼓勵病人多飲水，警惕感染中毒性休克。（5）遵醫(yī)囑按時給予抗感染治療。（6）對病人及家屬作好預防感染的衛(wèi)生宣教工作。4合并腦出血的護理：（1）密切觀察生命體征變化及神志、意識等。（2）保持皮膚粘膜清潔，定期翻身。（3）遵醫(yī)囑給予輸注甘露醇和單采血小板。（4）加強口腔、會陰、肛門護理?！疽话阕o理】1長期應用雄性激素可出現水潴留、痤瘡、毛發(fā)增多，女性停經等癥狀，應用糖皮質激素可出現類庫欣綜合征癥狀，應做好病情的觀察和解釋工作。2指導病人堅持服藥。3對于悲觀消極情緒，護士應經常巡視病房及時解決病人的實質問題，建立融洽的護患關系?！窘】抵笇А?避免接觸有毒、有害的化學物質及放射性物質，警惕家用洗發(fā)劑、殺蟲劑的毒性對人體的損害，避免應用某些引起骨髓抑制的藥物，如氯霉素、保泰松等。2對病人加強疾病知識教育，預防感染和出血，堅持治療，不擅自停藥，定期復診。3適當鍛煉，增強體質，穩(wěn)定病情，促進治愈。4保持個人衛(wèi)生清潔、保暖，預防各種感染。第四節(jié) 急性白血病按內科及本系統疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。【病情觀察】1觀察局部或全身感染的癥狀和體征。2皮膚粘膜有無出血點、出血的癥狀和體征。3病人的心理反應?！景Y狀護理】1貧血的護理：限制病人活動，臥床休息，注意安全，補充足夠營養(yǎng)，有心悸、氣促的病人可給予氧氣吸人，做好輸血護理。2出血的護理：（1）鼻出血：鼻部冷敷，用1：1000腎上腺素棉球填塞壓迫止血，嚴重時用油紗條做后鼻道填塞止血。（2）牙齦出血：保持口腔衛(wèi)生，飯后漱口或口腔護理，避免刷牙損傷粘膜，可用凝血酶棉球填塞止血。（3）消化道出血：出現頭暈、心悸、脈搏細數、出冷汗、血壓下降時應及時搶救，給予止血和補充血容量。（4）頭面部出血：臥床休息，減少活動，按醫(yī)囑及時治療。（5）顱內出血：平臥位，高流量吸氧，保持呼吸道通暢，按醫(yī)囑應用止血藥物及降低顱內壓藥物，頭部可給予冰袋或冰帽，嚴密觀察病情及時記錄。3感染的護理：參照本章第三節(jié)。4化療藥物引起胃腸反應的護理：（1）病人進餐時提供安全、舒適、清潔的環(huán)境。（2）遵醫(yī)囑給予止吐藥。（3）進食清淡易消化的飲食，少食多餐。5浸潤癥狀的護理：（1）白血病細胞浸潤眼部注意有無復視或失明。（2）觀察有無牙齦增生、腫脹、局部皮膚隆起，變硬，呈皮下結節(jié)等口腔和皮膚浸潤的癥狀。（3）白血病細胞浸潤中樞神經系統可出現頭痛、頭暈等癥狀。（4）浸潤到睪丸可出現無痛性腫大。6合并口腔潰瘍的護理：（1）避免食用對口腔粘膜有刺激性食物。（2）進食后漱口，必要時做口腔護理。（3）避免進食帶刺和小骨頭的食物。7營養(yǎng)失調的護理：（1）觀察病人嘔吐的程度，制定合理飲食，做好口腔護理。（2）進餐時提供安全、舒適、清潔環(huán)境。（3）遵醫(yī)囑服用止吐藥。【一般護理】1充分休息，穩(wěn)定情緒，幫助病人克服焦慮、恐懼、悲觀等心理反應，增強治療信心，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。2給予高營養(yǎng)食品，以補充機體消耗，提高對化療的耐受性。3化療時注意保護病人的靜脈，嚴格遵守用藥的次序、時間、劑量，觀察化療藥物療效及不良反應。4尊重理解病人，使病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心?！窘】抵笇А?指導出院病人學會自我觀察、自我防護，避免接觸有害物質。2堅持用藥，定期強化治療，鞏固和維持療效，定期復診，病情變化時及時就診3加強營養(yǎng)，提高抵抗力第五節(jié) 慢性白血病按內科及本系統疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1活動后的心率和呼吸情況。2有無局部或全身感染的癥狀和體征。【癥狀護理】1、感染的護理：參照本章第三節(jié)。2出血的護理：參照本章第三節(jié)。3巨脾的護理：飯后取左側臥位，減少巨牌對消化道的壓迫癥狀。【一般護理】1合理安排休息和活動，適當鍛煉身體，避免勞累。2給予心理支持，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。3觀察藥物療效及有無惡心、嘔吐、口腔潰瘍等不良反應。4多與病人交流，傾聽他們的煩惱及顧慮，盡力解決病人的問題，護士應經常巡視病房，及時觀察病人的情緒反應，給予相應的護理?！窘】抵笇А?指導病人加強自我保護，預防感染和出血，如避免去公共場所，避免接觸傳染病病人，防止各種損傷。2有流感癥狀或其他部位輕微感染時及時就醫(yī)治療。3按醫(yī)囑堅持用藥，定期體檢和復診。4對于巨脾的病人，告訴病人要注意防止外傷，防止巨脾受到壓迫或撞擊而發(fā)生意外。第六節(jié) 過敏性紫癜按內科及本系統疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1紫癜的程度及疼痛的性質、部位、程度。2大小便的顏色?！景Y狀護理】1紫癜型的護理：囑病人不用手搔抓皮膚，加強心理護理。2腹痛型的護理：（1）協助病人滿足生活需要，提供充足的休息時間。（2）密切觀察大便的顏色。（3）遵醫(yī)囑給予激素類藥物。3關節(jié)痛的護理：協助病人滿足生活需要，適當按摩關節(jié)，降低肌張力。4腎型的護理：密切觀察尿的顏色，加強生活護理。【一般護理】1避免接觸過敏原，如動物異性蛋白、抗生素、花粉等。2觀察糖皮質激素藥物的副作用。【健康指導】1告知病人避兔感冒和接觸過敏原。2指導出院病人學會自我觀察，自我防護。3適當鍛煉，增強體質，穩(wěn)定病情，促進治愈。4學會自我調節(jié)，保持心理平衡。第七節(jié) 血小板減少性紫癜按內科及本系統疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】觀察皮膚粘膜出血點的情況及出血的癥狀和體征。【癥狀護理】出血的護理：參照本章第三節(jié)?！窘】抵笇А?逐步鍛煉，增強體質，預防感染。2指導病人進行自查，如皮膚粘膜有無出血點。3加強營養(yǎng)，提高抵抗力，定期復查。第四章 腎臟系統疾病護理常規(guī)第一節(jié) 腎臟系統疾病一般護理1按內科疾病一般護理常規(guī)執(zhí)行。2觀察尿量顏色、性狀變化，有明顯異常及時報告醫(yī)師。3嚴密觀察體液的動態(tài)變化，定時測量血壓，發(fā)現異常及時處理。4每周測體重一次，水腫明顯、行腹膜透析和血液透析者每日測體重一次，做好記錄。5觀察有無貧血、電解質紊亂、酸堿失衡、尿素氮增多等情況。6根據病情記錄24小時出人量。7根據病情給予治療飲食，注意飲食是否符合規(guī)定，并勸其嚴格遵守膳食制度。8做好檢查前準備，按時收集各種化驗標本。9加強健康指導，使病人了解防病治病的常識，主動定期隨訪。 第二節(jié) 腎病綜合征按內科及本系統疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1觀察血壓、水腫、尿量變化。2注意有無精神萎靡、無力、腹脹、腸嗚音減弱等。【癥狀護理】1水腫的護理：（1）全身重度水腫應臥床休息至水腫消退，注意保暖和個人衛(wèi)生，做好皮膚護理。（2）嚴格記錄出人量，限制液體人量，進液量等于前一天尿量加上500ml。（3）每日監(jiān)測體重并記錄。2預防感染的護理（1）加強皮膚、口腔護理。（2）病房定時進行空氣消毒，減少探視人數。（3）做各種操作嚴格執(zhí)行無菌操作原則。（4）病情好轉后或激素用量減少時，適當鍛煉以增強抵抗力。3預防血栓的護理：（1）急性期臥床休息，給予雙下肢按摩，恢復期活動與休息交替進行。（2）遵醫(yī)囑應用低分子肝素治療。（3）觀察有無腎靜脈血栓，如腰疼，腎臟腫大，腎功能惡化等。（4）觀察有無肺栓塞，如咯血、喘憋及心肌梗死、腦梗死等。【一般護理】1臥床休息，保持適當的床上或床旁活動，疾病緩解后可增加活動。2給予優(yōu)質蛋白飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，少進富含飽和脂肪酸的飲食（動物油脂），多吃富含多聚不飽和脂肪酸的飲食，如植物油、魚油。水腫時給予低鹽飲食。3鼓勵說出對患病的擔憂，分析原因，幫助病人減輕思想負擔?！窘】抵笇А?保持良好的休息，勞逸結合，合理飲食。2按時、按量服藥，不得隨意減量或停藥，避免使用腎毒性藥物。3指導病人預防各種感染的發(fā)生。4定期門診復查。若出現少尿、水腫、尿液渾濁、感冒等癥狀時，應及時就醫(yī)。第三節(jié) 急性腎炎按內科及本系統疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1血壓、水腫及尿的顏色、性質、量的變化。2體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志變化，發(fā)現異常及時報告醫(yī)師。3用藥反應?！景Y狀護理】水腫的護理：參照本章第二節(jié)?！疽话阕o理】1肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復正常前應臥床休息。2水腫及高血壓病人給予低鹽飲食。3病人感到厭煩及焦慮時，醫(yī)護人員應給予關懷、傾聽訴說，并能適當的解釋與指導?！窘】抵笇А?指導病人鍛煉身體，增強體質，減少上呼吸道及皮膚感染是預防的主要措施。2女性病人近期不宜妊娠，以免復發(fā)。3定期門診復查。 第四節(jié) 急性腎盂腎炎按內科及本系統疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1尿頻、尿急、尿痛的程度、體溫及尿液變化。2有無腎區(qū)疼痛?！景Y狀護理】1高熱的護理：按高熱護理常規(guī)執(zhí)行。 2尿路刺激征的護理：（1）多飲水，每日飲水量在3000ml以上。（2）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。（3）指導病人注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔干燥。（4）留取清潔中段尿培養(yǎng)。3腎區(qū)疼痛的護理：臥床休息，采用屈膝位，盡量不要站立或坐立。【一般護理】1急性期可臥床休息。2進食清淡并富含維生素的食物。3多飲水，以增加尿量，沖洗尿路，減少炎癥對膀眺和尿道的刺激。4出現焦慮緊張等情緒，護士要了解其焦慮緊張的原因，進行心理疏導及健康指導?！窘】抵笇А?教育病人注意個人衛(wèi)生，每天清洗外陰部，不穿緊身褲，局部有炎癥時要及時診治。2避免過度勞累，多飲水，少憋尿是簡單有效的預防措施。3女性病人要注意經期、婚后及孕期衛(wèi)生。4堅持服藥，定期門診復查。 第五節(jié) 急性腎功能衰竭按內科及本系統疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1少尿期：觀察有無嗜睡、肌張力低下、心律不齊、惡心、嘔吐等癥狀及血壓變化、心功能不全、尿毒癥腦病的先兆。2多尿期：注意監(jiān)測血鉀、血鈉及血壓的變化。3恢復期注意用藥不良反應?！景Y狀護理】1少尿期的護理：（1）嚴格限制液體人量。（2）做好口腔及皮膚護理，嚴格執(zhí)行無菌操作。（3）遵醫(yī)囑監(jiān)測電解質、酸堿平衡、肌酐、尿素氮等。（4）做好血液透析、血液濾過、腹膜透析的準備工作。2多尿期的護理：（1）準確記錄出人量，特別是尿量。（2）做好保護性隔離。室內空氣要新鮮，避免與易感人群接觸，嚴格控制探視人員，各種介人性操作要嚴格執(zhí)行無菌操作原則。3恢復期的護理：（1）避免勞累和一切加重腎臟負擔的因素，如高血壓等。（2）遵醫(yī)囑給藥，指導病人匆亂用藥物?！疽话阕o理】1少尿期：（1）絕對臥床休息，注意肢體功能鍛煉。（2）飲食給予高糖、高維生素半流飲食，嚴格控制含鉀食物、水果攝人。（3）有恐懼心理者，護士應以關心、安慰為主，多給予鼓勵。2多尿期：（1）以安靜臥床休息為主。（2）供給足夠熱量和維生素，給予含鉀多的食物。3恢復期：（1）鼓勵病人逐漸恢復活動，防止肌肉無力。（2）給予高熱量、高蛋白飲食。（3）告知病人和家屬要有充分的思想準備，定期到醫(yī)院復查?！窘】抵笇А恐笇Р∪朔e極治療原發(fā)病，增加抵抗力，減少感染的發(fā)生，避免使用損傷腎臟的食物、藥物。 第六節(jié) 尿毒癥按內科及本系統疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1體重、血壓及有無體內液體潴留或不足。2有無高血壓腦病、心力衰竭及心包炎等病的征象?！景Y狀護理】1嘔吐、腹瀉頻繁的病人應注意水、電解質紊亂，出現有關癥狀時應及時通知醫(yī)師。2抽搐的護理：抽搐、瞻妄時應保護病人，必要時加床擋。3心功能不全的護理：按心功能不全護理常規(guī)執(zhí)行?！疽话阕o理】1臥床休息，出現煩躁不安、抽搐時防止舌咬傷，加用床擋。2給予高熱量、高維生素，優(yōu)質低蛋白飲食，高血壓病人應限鈉鹽的攝人，透析治療病人應予以優(yōu)質高蛋白飲食。3呼吸有氨味者，應加強口腔護理。4皮膚搔癢，可用熱水擦浴，切忌用手搔傷皮膚。5病人思想負擔重，使病人失去安全感和信心，護士應對病人加強解釋工作，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理?！窘】抵笇А?應避免感染、勞累、飲食無規(guī)律及損傷腎臟藥物的使用等。積極治療原發(fā)病，延緩腎功能不全的進展。2指導病人根據腎功能采用合理飲食。3注意保暖，防止受涼，預防繼發(fā)感染。4注意勞逸結合，增加機體免疫力。5定期門診復查。-第五章 心血管系統疾病護理常規(guī)第一節(jié) 心血管系統疾病一般護理1了解病人主訴，有無胸悶、胸痛、心慌氣急，并觀察疼痛的部位、性質、持續(xù)時間，及時通知醫(yī)師采取相應措施。2觀察生命體征，定時測量脈率、脈律、心率、心律、呼吸和血壓。3護士應熟練掌握常用儀器、搶救器材及藥品的使用。4搶救用品五固定，即定點放置、定人保管、定量供應、定時核對、定時消毒，使其保持完好備用狀態(tài)。5氧療護理：一般缺氧病人遵醫(yī)囑給予氧療；急性肺水腫病人采用配置3050酒精濕化間斷吸氧；慢性肺源性心臟病病人予以持續(xù)低流量吸氧；呼吸功能不全者使用面罩加壓吸氧或必要時行機械通氣。6排泄護理：鼓勵臥床病人多食蔬菜、水果、及富含纖維食物，養(yǎng)成每日排便習慣。連續(xù)數日未排便者可給予緩瀉劑或低壓溫水灌腸，對危重病人記錄24小時尿量，定時測體重。7生活護理：對心功能不全、急性心肌梗死、嚴重心律失常、急性心肌炎病人，協助其生活起居及個人衛(wèi)生。8休息及臥位：重癥病人絕對臥床休息，病情穩(wěn)定者逐漸床上活動乃至下床活動，長期臥床者每2小時更換體位，心功能不全者采取半臥位或端坐位。9飲食護理：宜給高維生素、易消化飲食；少量多餐、避免刺激。高血壓、冠心病、心功能不全病人應限制鈉鹽的攝人。10藥物護理：掌握心血管常用藥物的劑量、方法、作用及副作用，正確指導服藥。11心理護理：護士應保持良好工作情緒，關心、體貼、鼓勵病人，做好充分的解釋、安慰工作，避免他人談論任何令病人煩惱、激動的事，協助病人克服各種不利于疾病治療的生活習慣和嗜好。12健康指導：（1）向病人及家屬宣傳有關的防治與急救知識。（2）鼓勵病人積極治療各種原發(fā)病，避免各種誘因。（3）勞逸結合，保證足夠睡眠，避免任何精神刺激l（4）根據不同疾病指導病人選擇不同的飲食，少量多餐，忌煙酒。（5）安裝起搏器的病人應隨身帶好保健卡，冠心病病人應隨身備好急救藥。（6）病人應遵醫(yī)囑按時服藥，定期復查。第二節(jié) 慢性心功能不全按內科系統及本系統疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1觀察體重變化及活動量增加時對氧的需要量。2呼吸困難的改善情況、胃腸道狀態(tài)。3. 病人對有關疾病的病因、治療及有關護理的了解?！景Y狀護理】1咳嗽、咯血時了解咳嗽發(fā)生的時間、咯血的性狀及量。2呼吸困難的護理：（1）觀察神志、面色、呼吸（頻率、節(jié)律、深度）、心率、心律、血壓、尿量等變化。（2）取坐位或半坐位雙下肢下垂，并給予3050酒精濕化間斷吸氧，每次持續(xù)2030分鐘。（3）遵醫(yī)囑及早、準確使用鎮(zhèn)靜、強心、利尿、血管擴張劑。3呼吸道感染時注意保暖，保持室內空氣新鮮；定時翻身拍背，鼓勵和協助病人咳嗽。4栓塞：鼓勵病人做床上肢體活動或被動運動。當病人肢體遠端出現疼痛、腫脹時，應及時檢查及早診斷處理。【一般護理】1休息：根據心功能受損程度而定。心功能級病人應適當休息，保證睡眠，注意勞逸結合。心功能級病人應增加休息，但能起床活動。心功能級病人應限制活動，增加臥床休息時間。心功能級病人絕對臥床休息，原則上以不出現臨床癥狀為限。2飲食：以高維生素、低熱量、少鹽、少油、富含鉀、鎂及適量纖維素的食物，宜少量多餐，避免刺激性食物，對少尿病人應根據血鉀水平決定食物中含鉀量。3吸氧：按本章一般護理常規(guī)執(zhí)行。4排泄：按本章一般護理常規(guī)執(zhí)行。5皮膚及口腔：重度水腫病人，應定時翻身，保持床單位整潔、干燥。呼吸困難者易發(fā)生口于、口臭，應做口腔護理。6心理護理：按本章一般護理常規(guī)執(zhí)行。【健康指導】1根據病人接受能力講解本病相關知識，使病人學會自我護理的方法。2根據病人心功能情況適度安排活動與休息。3加強宣傳避孕和節(jié)育的重要性。 第三節(jié) 急性心功能不全按內科系統及本系統疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1呼吸頻率、節(jié)律、深度、有無氣短及病人的精神狀態(tài)。2病人焦慮的程度及其正常的應對機制。3皮膚的顏色、溫度、濕度?！景Y狀護理】按本章一般護理常規(guī)執(zhí)行。 【一般護理】1. 將病人安置于危重監(jiān)護病房，予持續(xù)心電、呼吸、血壓等監(jiān)護，注意心率、心律、心音強弱變化，詳細記錄護理內容。2觀察病人神志、尿量、出汗等變化。3協助病人咳嗽，保持呼吸道通暢。4遵醫(yī)囑給予快速、強效的強心劑及利尿劑，準確記錄出人量。5嚴格控制輸液速度。6心理護理：按本章節(jié)一般護理常規(guī)執(zhí)行。【健康指導】按本章節(jié)一般護理常規(guī)執(zhí)行。 第四節(jié) 心律失常按內科系統及本系統疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1了解心律失常發(fā)生的原因。2. 監(jiān)測心電圖，判斷心律失常的類型。3觀察脈搏的頻率、節(jié)律的變化及有無心排出量減少的癥狀。【癥狀護理】1用藥護理：遵醫(yī)囑準確給予抗心律失常藥物并觀察療效。2心電監(jiān)護：對嚴重心律失常進行心電監(jiān)護，護士應熟悉監(jiān)護儀的性能、使用方法，要注意有無引起猝死的危險征兆，一旦發(fā)現立即報告醫(yī)師，做出緊急處理。3阿一斯綜合征搶救的護理配合（1）立即叩擊心前區(qū)及進行人工呼吸，通知醫(yī)師，備齊各種搶救藥物及物品。（2）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑按時正確給藥。（3）心室顫動時積極配合醫(yī)師做電擊除顫或安裝人工心臟起搏器。4心臟驟停搶救的護理配合（1）同阿一斯綜合征搶救配合法。（2）保證給氧，保持呼吸道通暢，必要時配合醫(yī)師行氣管插管及應用呼吸機輔助呼吸，并做好護理。（3）建立靜脈通道，準確、迅速、及時的遵醫(yī)囑給藥。（4）腦缺氧時間較長者，頭部可置冰袋或冰帽。（5）監(jiān)測24小時出人量，必要時留置導尿。注意保暖，防止并發(fā)癥。（6）嚴密觀察病情變化及時填寫特護記錄。5室上性心動過速發(fā)作較頻，再次發(fā)作時間較短者，可用以下方法進行自救：（1）刺激咽部，誘發(fā)惡心。（2）深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作。（3）按壓一側頸動脈竇510秒。6護士應做好復律前、中、后護理?！疽话阕o理】1鼓勵其正常工作和生活，注意勞逸結合；輕度心律失常病人應適當休息，避免勞累；嚴重心律失常病人應臥床休息；為病人創(chuàng)造良好的安靜休息環(huán)境，協助做好生活護理。2測量各種心律失常脈搏時，每次測量時間不少于1分鐘。3飲食不宜過飽，保持大便通暢。4特殊檢查要向病人解釋其注意事項，鼓勵病人消除顧慮配合檢查。5在用藥過程中應密切觀察藥物反應，防止過量或嚴重的毒副作用發(fā)生，并給予相應的護理。6備好搶救用品，包括各種搶救藥品和抗心律失常藥物及各種搶救器械，如除顫儀、氧氣、起搏器等要處于備用狀態(tài)。7消除病人焦慮、恐懼情緒，給予必要的解釋和安慰，對于進行心電監(jiān)護的病人，需加強巡視，給予病人較多的心理支持，有利于配合治療?！窘】抵笇А?積極防治原發(fā)疾病，避免各種誘發(fā)因素，如：發(fā)熱、疼痛、飲食不當、睡眠不足等。應用某些藥物（抗心律失常藥、排鉀利尿劑等）后產生不良反應時應及時就醫(yī)。2適當休息與活動。