第四章外科休克病人護(hù)理VIP

第四章 外科休克病人的護(hù)理 掌握 休克的概念 身體狀況 處理原則和護(hù)理措施 熟悉 休克的分類 休克監(jiān)測(cè)內(nèi)容 重要臟器繼發(fā)性損害 了解 休克的微循環(huán)變化 學(xué)習(xí)重點(diǎn) 休克的分類 身體狀況休克的處理原則和護(hù)理措施 教學(xué)目標(biāo) 概述 定義 機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后 有效循環(huán)血容量銳減 組織灌注不足 細(xì)胞缺氧以及各重要器官功能代謝紊亂的一種危急的臨床綜合征 有效循環(huán)血量 是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量 不包括貯存于肝 脾的淋巴血竇中或停留于毛細(xì)血管中的血量 占全身血容量的80 90 提供養(yǎng)分 維持器官正常生理功能機(jī)體維持足夠血液灌流的三大因素 充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力 簡(jiǎn)言之 休克就是人體對(duì)有效循環(huán)血量減少的反應(yīng) 是組織灌流不足引起的代謝和細(xì)胞受損的病理過(guò)程 可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征 MODS 或多系統(tǒng)器官衰竭 MSOF 休克的分類 按病因分類 低血容量性休克 常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生 感染性休克 主要由細(xì)菌感染引起 如嚴(yán)重膽道感染 急性化膿性腹膜炎等 心源性休克 由于急性心肌梗塞 嚴(yán)重心律失常等使左心室收縮功能減退致心輸出量銳減引起休克 神經(jīng)性休克 由于劇烈的刺激如疼痛引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射血管擴(kuò)張引起休克 過(guò)敏性休克 某些藥物過(guò)敏使血管驟然擴(kuò)張引起休克 病理生理 各種休克共同的病理生理基礎(chǔ) 有效循環(huán)血容量銳減微循環(huán)灌注不足細(xì)胞代謝紊亂重要臟器功能障礙 微循環(huán) 微動(dòng)脈與微靜脈之間的血液循環(huán) 功能 實(shí)現(xiàn)血液和組織之間的物質(zhì)交換 微循環(huán)的組成 毛細(xì)血管前括約肌 起始部有平滑肌環(huán)繞 它的收縮和開放可控制毛細(xì)血管的關(guān)閉或開放 微循環(huán)收縮期 缺血缺氧期 微循環(huán)擴(kuò)張期 淤血缺氧期 微循環(huán)衰竭期 彌散性血管內(nèi)凝血期 微循環(huán)變化分期 1 微循環(huán)收縮期 休克早期 機(jī)制 應(yīng)激反應(yīng) 非生命器官微循環(huán)灌注率先減少 特點(diǎn) 只出不進(jìn) 交感腎上腺興奮使得毛細(xì)血管前阻力血管收縮 結(jié)果 皮膚 骨骼肌等器官血流減少 心 腦 腎等重要器官的血流在早期維持不變 甚至有所增加 2 微循環(huán)擴(kuò)張期 休克中期 機(jī)制 微循環(huán)缺血缺氧 酸性產(chǎn)物積聚 血管前松后緊 特點(diǎn) 多進(jìn)少出 甚至只進(jìn)不出 結(jié)果 血液淤滯 靜水壓高 通透性增加 血管內(nèi)液的外滲丟失 血液濃縮 微血管容量擴(kuò)大 回心血減少 3 微循環(huán)衰竭期 休克晚期 機(jī)制 血管內(nèi)皮受損 血液酸化 血液濃縮 血細(xì)胞聚集 血流緩慢淤滯特點(diǎn) 不進(jìn)不出結(jié)果 DIC形成 繼發(fā)纖溶 MODS 護(hù)理評(píng)估 一 健康史外科休克的高危因素評(píng)估 出血 失液 感染以及既往病史等 二 身體狀況 三 心理 社會(huì)狀況 焦慮或恐懼情緒反應(yīng)源于病情危重并發(fā)癥多監(jiān)護(hù)設(shè)備及搶救措施繁多 四 輔助檢查 1 一般實(shí)驗(yàn)室檢查血 尿和糞常規(guī) 了解血液稀釋或濃縮程度 是否存在感染 血容量情況及是否存在消化道出血 動(dòng)脈血?dú)夥治?反應(yīng)呼吸功能及酸堿平衡動(dòng)態(tài) 腎功能指標(biāo) 血尿素氮 Cr 尿常規(guī)電解質(zhì)及凝血功能 反應(yīng)體液丟失類型及肝功能情況 2 特殊監(jiān)測(cè) 1 中心靜脈壓中心靜脈壓 CVP 是指右心房及上 下腔靜脈胸腔段的壓力 它可判斷病人血容量 心功能與血管張力的綜合情況 通過(guò)頸內(nèi) 頸外靜脈等處置入導(dǎo)管可以監(jiān)測(cè)CVP CVP正常值為5 10cmH20 低于0 49kPa 5cmH20 提示血容量不足 高于1 47kPa 15cmH20 則提示心功能不全或靜脈血管床收縮 2 肺毛細(xì)血管楔壓 PCWP 反映肺靜脈 左心房和左心室的功能狀態(tài) 肺毛細(xì)血管楔壓正常值為6 15mmHg PCWP15mmHg提示肺充血 左心房壓力增大 附 關(guān)于DIC的檢測(cè)當(dāng)血小板計(jì)數(shù) 80X109 L 正常值85 320 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3s以上 纖維蛋白原低于1 5g L 3P試驗(yàn)陽(yáng)性 血PH PaO2 PaCO2 纖維蛋白裂解產(chǎn)物 FDP 陽(yáng)性 五 治療要點(diǎn)及反應(yīng) 治療原則 盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量積極處理原發(fā)疾病糾正微循環(huán)障礙保護(hù)重要器官功能 預(yù)防MODS 護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 體液不足 與大量失血 失液有關(guān) 氣體交換障礙 與有效循環(huán)血量銳減 缺氧與呼吸改變有關(guān) 恐懼 與病情危重 擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān) 潛在并發(fā)癥 感染 壓瘡 MODS等 護(hù)理措施 一 急救護(hù)理1 保持呼吸道通暢2 補(bǔ)充血容量3 處理原發(fā)傷4 其他 二 一般護(hù)理1 休息與體位2 保證呼吸道通暢和吸氧 6 8L min3 維持正常體溫 禁用熱水袋 電熱毯等局部加溫4 預(yù)防損傷 三 病情觀察與監(jiān)測(cè)1 意識(shí)和精神 反映腦組織灌注狀況 初期煩躁不安 常訴口渴 隨著休克發(fā)展轉(zhuǎn)為意識(shí)模糊 表情淡漠 嗜睡 2 皮膚色澤和溫度 反映組織灌注情況 皮膚溫暖 干燥說(shuō)明組織灌注良好 反之 皮膚濕冷 蒼白 甚至出現(xiàn)發(fā)紺 按壓皮膚色澤蒼白消褪慢 說(shuō)明外周灌注差 3 血壓休克代償期收縮壓可不變或略升高 脈壓變小 休克加劇血壓下降 嚴(yán)重時(shí)血壓可無(wú)法測(cè)到 平均動(dòng)脈壓若持續(xù)低于50mmHg 冠狀動(dòng)脈灌流減少 極易出現(xiàn)心臟驟停 血壓回升 脈壓增加提示休克改善 4 脈搏休克早期脈搏增快 通常發(fā)生在血壓下降之前 休克加重 脈搏更為細(xì)弱或觸摸不及 5 尿量反映腎的灌注狀況 休克患者應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量 尿量少于25ml h 反映腎臟灌注不當(dāng) 超過(guò)30ml h時(shí)表明休克在改善 四 治療配合 1 擴(kuò)容的護(hù)理 1 建立靜脈通道 兩條以上 2 合理補(bǔ)液 可選擇晶體液 膠體液及血制品 晶體液使用十分廣泛 其擴(kuò)容作用維持較短 膠體液有全血 血漿 清蛋白等血制品以及血漿代用品 如右旋糖酐 羥乙基淀粉等 在休克的最初復(fù)蘇中也可用3 7 5 高滲鹽液治療 補(bǔ)充容量往往超出臨床估計(jì)的丟失量 休克時(shí)間愈長(zhǎng) 愈嚴(yán)重 補(bǔ)充量也愈大 血容量恢復(fù)的依據(jù) 動(dòng)脈血壓接近正常 平均動(dòng)脈壓在70 90mmHg 脈壓超過(guò)30mmHg 中心靜脈壓為12 15cmH20 或PCWP為15 18mmHg 尿量維持在30ml h以上 外周循環(huán)好轉(zhuǎn) 組織灌注改善 面唇紅潤(rùn) 肢端溫暖 脈搏有力等 2 血管活性藥物能緩解周圍血管舒縮功能紊亂 改善組織灌注 維持重要器官的血供 血管收縮藥增加血壓卻可能減少組織灌注 作為暫時(shí)應(yīng)急措施 保生命器官灌注 血管擴(kuò)張藥降低血管阻抗 降低心臟后負(fù)荷 增加微循環(huán)灌注與回心血量 必須充分?jǐn)U容后用 藥物輸注最好采用輸液泵 以確保精確調(diào)控 監(jiān)測(cè)血壓 心率 中心靜脈壓等 通常動(dòng)脈收縮壓應(yīng)維持在110 130mmHg以上 舒張壓60 80mmHg較為理想 使用注意 小劑量 低濃度開始 控制滴速 血管擴(kuò)張藥必須在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用 避免血管收縮藥漏到皮下造成組織壞死 3 配合治療原發(fā)病外科疾病引起的休克不少需要手術(shù)處理 創(chuàng)傷性休克應(yīng)及時(shí)給予止痛 骨折固定 必要時(shí)傷口處理 失血性休克應(yīng)迅速查明原因 及時(shí)控制出血 感染性休克需積極控制感染 除選用有效抗菌藥物外 手術(shù)引流 病灶清除實(shí)屬必要 4 配合進(jìn)行其他護(hù)理 1 糾正酸堿失衡休克早期階段 因過(guò)度通氣可以出現(xiàn)呼吸性堿中毒 隨著休克的加劇 嚴(yán)重的組織低灌注幾乎不可避免地引致代謝性酸中毒 酸中毒抑制心血管系統(tǒng) 參與彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生 應(yīng)當(dāng)糾正 2 全身支持療法的護(hù)理 1 皮質(zhì)激素以及其他藥物的應(yīng)用調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)使用皮質(zhì)激素 一般主張?jiān)缙?大劑量 短療程 靜脈給予 改善毛細(xì)血管通透性 穩(wěn)定溶酶體膜 增強(qiáng)心肌收縮 擴(kuò)張外周血管 促進(jìn)糖原異生 并有中和毒素作用 2 能量合劑 ATP MgCl2 vitC等 改善細(xì)胞代謝 3 營(yíng)養(yǎng)支持由于嚴(yán)重的應(yīng)激 創(chuàng)傷 感染及休克患者常處于高分解代謝狀況 對(duì)于重危病人而言 創(chuàng)口的愈合 組織修復(fù) 呼吸機(jī)解脫 甚至長(zhǎng)期存活均可能受營(yíng)養(yǎng)狀況的影響 一旦病情穩(wěn)定 條件許可 即應(yīng)盡早開展腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持 5 維護(hù)重要器官功能 1 維護(hù)心功能洋地黃類藥可用于治療對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)差 或伴有心力衰竭的休克病人 常用毛花苷C注射液0 2 0 4mg靜注 或以地高辛 digoxin 0 5mg首劑靜注 并以0 25mg d維持 糾正酸中毒 高鉀 使用激素 能量 心功不全要減慢滴速 2 肺功能不全的防治休克最初復(fù)蘇時(shí) 即應(yīng)注意呼吸道通暢并給予吸氧 在吸氧下仍有低氧血癥者 應(yīng)予氣管插管及輔助通氣 以維持Pa02在70mmHg以上 對(duì)氧耗依賴于氧供的病人 增加氧供量十分重要 用呼氣末正壓通氣 PEEP 可以提高血氧飽和度 控制肺部及體內(nèi)其他感染病灶 減輕炎癥反應(yīng)及阻斷炎癥介質(zhì)作用對(duì)防治肺功能不全有益 3 腎功能的維護(hù)在休克糾正后依然少尿 則可使用襻利尿劑呋塞米40mg 靜注 如無(wú)反應(yīng) 半小時(shí)后加倍劑量重復(fù)使用 為維護(hù)腎功能 治療休克時(shí)應(yīng)注意避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度使用縮血管藥物及腎毒性藥物 一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭 傾向于早期使用腹膜或血液透析治療 限制電解質(zhì)與液體的攝入 及時(shí)糾正高血鉀 酸中毒及氮質(zhì)血癥 6 防治感染遵循無(wú)菌操作保持傷口或創(chuàng)面清潔干燥預(yù)防肺部感染預(yù)防泌尿道感染合理 正確使用抗生素 五 護(hù)理中休克的預(yù)防 1 創(chuàng)傷的急救與運(yùn)送2 病弱老幼的支持3 預(yù)防過(guò)敏性休克 重點(diǎn)回顧 休克的種類 休克的病理分期 休克的臨床表現(xiàn) 輕 中 重度 處理原則 思考題 張女士 46歲 因重物砸傷雙大腿后疼痛30分鐘急診入院 體格檢查 T37 P120次 分 BP70 50mmHg 煩躁不安 面色蒼白 雙大腿中段明顯腫脹 畸形 活動(dòng)障礙 初步診斷 雙股骨骨折 該病人出現(xiàn)了什么情況 休克類型 哪一期 休克 低血容量性休克 休克抑制期 當(dāng)前最主要的護(hù)理診斷 問(wèn)題是什么 體液不足主要護(hù)理措施有哪些 迅