第四章外科休克病人護理

第四章 外科休克病人的護理 掌握 休克的概念 身體狀況 處理原則和護理措施 熟悉 休克的分類 休克監(jiān)測內(nèi)容 重要臟器繼發(fā)性損害 了解 休克的微循環(huán)變化 學習重點 休克的分類 身體狀況休克的處理原則和護理措施 教學目標 概述 定義 機體受到強烈的致病因素侵襲后 有效循環(huán)血容量銳減 組織灌注不足 細胞缺氧以及各重要器官功能代謝紊亂的一種危急的臨床綜合征 有效循環(huán)血量 是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量 不包括貯存于肝 脾的淋巴血竇中或停留于毛細血管中的血量 占全身血容量的80 90 提供養(yǎng)分 維持器官正常生理功能機體維持足夠血液灌流的三大因素 充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力 簡言之 休克就是人體對有效循環(huán)血量減少的反應 是組織灌流不足引起的代謝和細胞受損的病理過程 可導致多器官功能障礙綜合征 MODS 或多系統(tǒng)器官衰竭 MSOF 休克的分類 按病因分類 低血容量性休克 常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生 感染性休克 主要由細菌感染引起 如嚴重膽道感染 急性化膿性腹膜炎等 心源性休克 由于急性心肌梗塞 嚴重心律失常等使左心室收縮功能減退致心輸出量銳減引起休克 神經(jīng)性休克 由于劇烈的刺激如疼痛引起強烈的神經(jīng)反射血管擴張引起休克 過敏性休克 某些藥物過敏使血管驟然擴張引起休克 病理生理 各種休克共同的病理生理基礎(chǔ) 有效循環(huán)血容量銳減微循環(huán)灌注不足細胞代謝紊亂重要臟器功能障礙 微循環(huán) 微動脈與微靜脈之間的血液循環(huán) 功能 實現(xiàn)血液和組織之間的物質(zhì)交換 微循環(huán)的組成 毛細血管前括約肌 起始部有平滑肌環(huán)繞 它的收縮和開放可控制毛細血管的關(guān)閉或開放 微循環(huán)收縮期 缺血缺氧期 微循環(huán)擴張期 淤血缺氧期 微循環(huán)衰竭期 彌散性血管內(nèi)凝血期 微循環(huán)變化分期 1 微循環(huán)收縮期 休克早期 機制 應激反應 非生命器官微循環(huán)灌注率先減少 特點 只出不進 交感腎上腺興奮使得毛細血管前阻力血管收縮 結(jié)果 皮膚 骨骼肌等器官血流減少 心 腦 腎等重要器官的血流在早期維持不變 甚至有所增加 2 微循環(huán)擴張期 休克中期 機制 微循環(huán)缺血缺氧 酸性產(chǎn)物積聚 血管前松后緊 特點 多進少出 甚至只進不出 結(jié)果 血液淤滯 靜水壓高 通透性增加 血管內(nèi)液的外滲丟失 血液濃縮 微血管容量擴大 回心血減少 3 微循環(huán)衰竭期 休克晚期 機制 血管內(nèi)皮受損 血液酸化 血液濃縮 血細胞聚集 血流緩慢淤滯特點 不進不出結(jié)果 DIC形成 繼發(fā)纖溶 MODS 護理評估 一 健康史外科休克的高危因素評估 出血 失液 感染以及既往病史等 二 身體狀況 三 心理 社會狀況 焦慮或恐懼情緒反應源于病情危重并發(fā)癥多監(jiān)護設(shè)備及搶救措施繁多 四 輔助檢查 1 一般實驗室檢查血 尿和糞常規(guī) 了解血液稀釋或濃縮程度 是否存在感染 血容量情況及是否存在消化道出血 動脈血氣分析 反應呼吸功能及酸堿平衡動態(tài) 腎功能指標 血尿素氮 Cr 尿常規(guī)電解質(zhì)及凝血功能 反應體液丟失類型及肝功能情況 2 特殊監(jiān)測 1 中心靜脈壓中心靜脈壓 CVP 是指右心房及上 下腔靜脈胸腔段的壓力 它可判斷病人血容量 心功能與血管張力的綜合情況 通過頸內(nèi) 頸外靜脈等處置入導管可以監(jiān)測CVP CVP正常值為5 10cmH20 低于0 49kPa 5cmH20 提示血容量不足 高于1 47kPa 15cmH20 則提示心功能不全或靜脈血管床收縮 2 肺毛細血管楔壓 PCWP 反映肺靜脈 左心房和左心室的功能狀態(tài) 肺毛細血管楔壓正常值為6 15mmHg PCWP15mmHg提示肺充血 左心房壓力增大 附 關(guān)于DIC的檢測當血小板計數(shù) 80X109 L 正常值85 320 凝血酶原時間延長3s以上 纖維蛋白原低于1 5g L 3P試驗陽性 血PH PaO2 PaCO2 纖維蛋白裂解產(chǎn)物 FDP 陽性 五 治療要點及反應 治療原則 盡快恢復有效循環(huán)血量積極處理原發(fā)疾病糾正微循環(huán)障礙保護重要器官功能 預防MODS 護理診斷及合作性問題 體液不足 與大量失血 失液有關(guān) 氣體交換障礙 與有效循環(huán)血量銳減 缺氧與呼吸改變有關(guān) 恐懼 與病情危重 擔心預后等因素有關(guān) 潛在并發(fā)癥 感染 壓瘡 MODS等 護理措施 一 急救護理1 保持呼吸道通暢2 補充血容量3 處理原發(fā)傷4 其他 二 一般護理1 休息與體位2 保證呼吸道通暢和吸氧 6 8L min3 維持正常體溫 禁用熱水袋 電熱毯等局部加溫4 預防損傷 三 病情觀察與監(jiān)測1 意識和精神 反映腦組織灌注狀況 初期煩躁不安 常訴口渴 隨著休克發(fā)展轉(zhuǎn)為意識模糊 表情淡漠 嗜睡 2 皮膚色澤和溫度 反映組織灌注情況 皮膚溫暖 干燥說明組織灌注良好 反之 皮膚濕冷 蒼白 甚至出現(xiàn)發(fā)紺 按壓皮膚色澤蒼白消褪慢 說明外周灌注差 3 血壓休克代償期收縮壓可不變或略升高 脈壓變小 休克加劇血壓下降 嚴重時血壓可無法測到 平均動脈壓若持續(xù)低于50mmHg 冠狀動脈灌流減少 極易出現(xiàn)心臟驟停 血壓回升 脈壓增加提示休克改善 4 脈搏休克早期脈搏增快 通常發(fā)生在血壓下降之前 休克加重 脈搏更為細弱或觸摸不及 5 尿量反映腎的灌注狀況 休克患者應留置導尿管監(jiān)測每小時尿量 尿量少于25ml h 反映腎臟灌注不當 超過30ml h時表明休克在改善 四 治療配合 1 擴容的護理 1 建立靜脈通道 兩條以上 2 合理補液 可選擇晶體液 膠體液及血制品 晶體液使用十分廣泛 其擴容作用維持較短 膠體液有全血 血漿 清蛋白等血制品以及血漿代用品 如右旋糖酐 羥乙基淀粉等 在休克的最初復蘇中也可用3 7 5 高滲鹽液治療 補充容量往往超出臨床估計的丟失量 休克時間愈長 愈嚴重 補充量也愈大 血容量恢復的依據(jù) 動脈血壓接近正常 平均動脈壓在70 90mmHg 脈壓超過30mmHg 中心靜脈壓為12 15cmH20 或PCWP為15 18mmHg 尿量維持在30ml h以上 外周循環(huán)好轉(zhuǎn) 組織灌注改善 面唇紅潤 肢端溫暖 脈搏有力等 2 血管活性藥物能緩解周圍血管舒縮功能紊亂 改善組織灌注 維持重要器官的血供 血管收縮藥增加血壓卻可能減少組織灌注 作為暫時應急措施 保生命器官灌注 血管擴張藥降低血管阻抗 降低心臟后負荷 增加微循環(huán)灌注與回心血量 必須充分擴容后用 藥物輸注最好采用輸液泵 以確保精確調(diào)控 監(jiān)測血壓 心率 中心靜脈壓等 通常動脈收縮壓應維持在110 130mmHg以上 舒張壓60 80mmHg較為理想 使用注意 小劑量 低濃度開始 控制滴速 血管擴張藥必須在補足血容量的基礎(chǔ)上使用 避免血管收縮藥漏到皮下造成組織壞死 3 配合治療原發(fā)病外科疾病引起的休克不少需要手術(shù)處理 創(chuàng)傷性休克應及時給予止痛 骨折固定 必要時傷口處理 失血性休克應迅速查明原因 及時控制出血 感染性休克需積極控制感染 除選用有效抗菌藥物外 手術(shù)引流 病灶清除實屬必要 4 配合進行其他護理 1 糾正酸堿失衡休克早期階段 因過度通氣可以出現(xiàn)呼吸性堿中毒 隨著休克的加劇 嚴重的組織低灌注幾乎不可避免地引致代謝性酸中毒 酸中毒抑制心血管系統(tǒng) 參與彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生 應當糾正 2 全身支持療法的護理 1 皮質(zhì)激素以及其他藥物的應用調(diào)節(jié)應激反應使用皮質(zhì)激素 一般主張早期 大劑量 短療程 靜脈給予 改善毛細血管通透性 穩(wěn)定溶酶體膜 增強心肌收縮 擴張外周血管 促進糖原異生 并有中和毒素作用 2 能量合劑 ATP MgCl2 vitC等 改善細胞代謝 3 營養(yǎng)支持由于嚴重的應激 創(chuàng)傷 感染及休克患者常處于高分解代謝狀況 對于重危病人而言 創(chuàng)口的愈合 組織修復 呼吸機解脫 甚至長期存活均可能受營養(yǎng)狀況的影響 一旦病情穩(wěn)定 條件許可 即應盡早開展腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持 5 維護重要器官功能 1 維護心功能洋地黃類藥可用于治療對擴容反應差 或伴有心力衰竭的休克病人 常用毛花苷C注射液0 2 0 4mg靜注 或以地高辛 digoxin 0 5mg首劑靜注 并以0 25mg d維持 糾正酸中毒 高鉀 使用激素 能量 心功不全要減慢滴速 2 肺功能不全的防治休克最初復蘇時 即應注意呼吸道通暢并給予吸氧 在吸氧下仍有低氧血癥者 應予氣管插管及輔助通氣 以維持Pa02在70mmHg以上 對氧耗依賴于氧供的病人 增加氧供量十分重要 用呼氣末正壓通氣 PEEP 可以提高血氧飽和度 控制肺部及體內(nèi)其他感染病灶 減輕炎癥反應及阻斷炎癥介質(zhì)作用對防治肺功能不全有益 3 腎功能的維護在休克糾正后依然少尿 則可使用襻利尿劑呋塞米40mg 靜注 如無反應 半小時后加倍劑量重復使用 為維護腎功能 治療休克時應注意避免長時間高濃度使用縮血管藥物及腎毒性藥物 一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭 傾向于早期使用腹膜或血液透析治療 限制電解質(zhì)與液體的攝入 及時糾正高血鉀 酸中毒及氮質(zhì)血癥 6 防治感染遵循無菌操作保持傷口或創(chuàng)面清潔干燥預防肺部感染預防泌尿道感染合理 正確使用抗生素 五 護理中休克的預防 1 創(chuàng)傷的急救與運送2 病弱老幼的支持3 預防過敏性休克 重點回顧 休克的種類 休克的病理分期 休克的臨床表現(xiàn) 輕 中 重度 處理原則 思考題 張女士 46歲 因重物砸傷雙大腿后疼痛30分鐘急診入院 體格檢查 T37 P120次 分 BP70 50mmHg 煩躁不安 面色蒼白 雙大腿中段明顯腫脹 畸形 活動障礙 初步診斷 雙股骨骨折 該病人出現(xiàn)了什么情況 休克類型 哪一期 休克 低血容量性休克 休克抑制期 當前最主要的護理診斷 問題是什么 體液不足主要護理措施有哪些 迅