病例討論辦法和細(xì)則.doc

病例討論細(xì)則和質(zhì)量考評方案病例討論是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，包括急、危、重、疑難病例討論及術(shù)前和死亡病例討論、病理討論，是解決臨床問題，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。為了保證病例討論的程序化、具體化和可操作性，根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的2011年版三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施指南中的醫(yī)療質(zhì)量要求制定病例討論細(xì)則和質(zhì)量考評方案，更好的執(zhí)行病例討論制度。一、 病例討論的內(nèi)容（一） 急危重癥病例討論1討論范圍：（1）急癥病例 一方面是指病情緊急，具有突發(fā)性、緊迫性，或病情復(fù)雜診斷不明，短時間內(nèi)可能出現(xiàn)病情急劇變化甚至危及生命的情況；另一方面指存在潛在醫(yī)療糾紛，如不盡早正確干預(yù)就會危及生命或造成重大影響或損失。（2）病危病例 指病情危急，已經(jīng)出現(xiàn)危及生命的情況，必須立即正確干預(yù)。（3）重癥病例 病情嚴(yán)重，如不盡早正確干預(yù)就會進(jìn)行性加重，出現(xiàn)危及生命情況。（4） 疑難病例 指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，繼續(xù)下去可能造成多器官功能異常危及生命或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。2討論方式（1）討論會由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加討論；必要時，邀請相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員參加；特殊情況下，醫(yī)務(wù)部參加討論。（2）床位醫(yī)師匯報病史；主治醫(yī)師補(bǔ)充診療過程；副主任、主任醫(yī)師重點(diǎn)對診療進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，明確目前治療上的困難，重點(diǎn)突出下一步繼續(xù)治療的依據(jù)和建議。 （3）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，討論記錄內(nèi)容：病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、入院時間、入院診斷、主持人、參加者、病史摘要、各級人員發(fā)言、總結(jié)意見、記錄者、討論時間，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)將討論內(nèi)容簡明扼要地記入病歷中。（二）術(shù)前病人討論1討論范圍：指復(fù)雜程度中等以上或有疑難及新開展的手術(shù)2討論方式（1）由主刀醫(yī)師或科主任主持；全科醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士或邀請其他科室有關(guān)醫(yī)師參加，對疑難重大手術(shù)應(yīng)邀請麻醉醫(yī)師參與討論。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前家屬談話前完成。（2）討論前負(fù)責(zé)床位的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師匯報病史，上級醫(yī)師補(bǔ)充病史;（3）重點(diǎn)討論內(nèi)容包括: 術(shù)前診斷及診斷依據(jù)、手術(shù)指征、手術(shù)方案、麻醉選擇、術(shù)中注意事項，術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和危險估計及預(yù)防對策、術(shù)后可能發(fā)生的問題，并發(fā)癥及預(yù)防處理、術(shù)后觀察及護(hù)理要求。（4）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，討論記錄內(nèi)容：手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論日期，記錄者的簽名；最終討論結(jié)果記入病歷。（三）疑難病人討論1討論范圍：入院7天內(nèi)未能確診的、治療效果不佳、病情嚴(yán)重或住院期間實驗室檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、診療的變更的病例應(yīng)組織科內(nèi)討論。2討論方式（1）由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持，病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士長參與。（2）討論前，負(fù)責(zé)床位的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師收集齊病例資料，匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出討論目的；副主任、主任醫(yī)師結(jié)合國內(nèi)、外資料綜合分析制訂診療措施。（3）討論記錄內(nèi)容：包括日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、三級醫(yī)師發(fā)言討論意見等。（4）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。（四）死亡病人討論1討論范圍：所有死亡病例均討論記錄。2討論方式 （1）由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師主持，病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士長和參與搶救的醫(yī)師、護(hù)士均應(yīng)參加，必要時請醫(yī)務(wù)部參加； （2）管床位醫(yī)師匯報病史；負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過，陳述死因；主治醫(yī)師補(bǔ)充診療過程； （3）對可能為重大醫(yī)療差錯或事故，以及家屬有意見的死亡病例，討論前應(yīng)通知醫(yī)務(wù)科，必要時派人參加； （4）死亡病例討論必須明確以下問題；死亡原因，診斷是否正確，治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時，從中汲取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)，死因不明或醫(yī)療上有待于改善等情況，應(yīng)認(rèn)真深入進(jìn)行死亡病例討論，以吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，改進(jìn)工作；(5)主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，討論本記錄內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、三級醫(yī)師發(fā)言討論意見、應(yīng)涉取的教訓(xùn)等；(五）臨床病例（臨床病理）討論1討論范圍：指病理診斷不明確或病理診斷明確但臨床診斷不明確的病例，尸解病理檢查的死亡病例。2討論方式（1）臨床病例(臨床病理)討論會，可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。臨床科室與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”；（2）由科主任主持，經(jīng)管主治醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷和治療等方面的問題，并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。通過討論，由病理科宣講病理診斷結(jié)果； （3）主持科室要做好臨床病例(臨床病理)討論會記錄，及時整理，歸入病案。二病例討論形式（1） 科內(nèi)病例討論 符合條件通過科內(nèi)討論可以解決問題的病例。主持人應(yīng)是科室主任或副主任醫(yī)師以上職稱主持，全科各級人員參加。（2） 院內(nèi)病例討論 經(jīng)科內(nèi)討論后仍不能解決問題的，科室主任應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科，提出組織院內(nèi)相關(guān)科室進(jìn)行大討論。三病例討論的時限（一）急、危重病例討論 病情嚴(yán)重，進(jìn)展快的急、危重病人，診斷、處理有困難或有糾紛傾向時必須馬上進(jìn)行討論，通過討論及時解決問題。由本科主任提出申請及邀請參加科室人員名單報告醫(yī)務(wù)科，可由分管院長或醫(yī)務(wù)科或大科主任主持組織討論，本科全體人員參加。（二）疑難病例討論 疑難病例分緊急情況與非緊急情況，對緊急的疑難重癥病例討論，科內(nèi)應(yīng)半個工作日內(nèi)或即刻組織討論，非緊急的，每周進(jìn)行討論。經(jīng)科內(nèi)討論仍不能不能確診者，治療有困難本科主任向醫(yī)務(wù)科提出申請組織院內(nèi)討論。（三）手術(shù)病例討論 應(yīng)在術(shù)前3天內(nèi)討論。（四）臨床病理病例討論 應(yīng)在病理出來后3天內(nèi)討論。（五）死亡討論 應(yīng)在病人死亡后一周之內(nèi)進(jìn)行；特殊及意外死亡病例應(yīng)及時組織討論；有糾紛的死亡病例，必須及時向醫(yī)務(wù)部報告。四病例討論的實施（一）由科主任確認(rèn)病例討論時間、參加人員，并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)院內(nèi)病例討論；（二）討論病例的準(zhǔn)備 1由主治醫(yī)師協(xié)助分管醫(yī)師整理病歷文書，提出會診目的，并寫出病歷摘要，備齊所有輔助檢查及影像學(xué)資料。院內(nèi)討論一般應(yīng)提前1天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報至醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)科通知有關(guān)科室及人員。2病歷摘要格式及項目 文頭：病例摘要。第二項：順序記錄病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、入院體查、入院輔助檢查、初步診斷。第三項：記錄入院后診療經(jīng)過。：按時間先后順序記錄所有輔助檢查結(jié)果。第五項：提出會診目的。除本科討論外，應(yīng)把病歷摘要發(fā)到相關(guān)人員中；參加討論人員接到通知及摘要后應(yīng)積極查找資料準(zhǔn)備發(fā)言。3病例討論程序主持人簡要介紹所有要討論病倒和參加人員。所在科分管醫(yī)師或主治醫(yī)師或科主任匯報病歷。按照所在科室、相關(guān)科室、其他科室、院領(lǐng)導(dǎo)的順序發(fā)言，也可根據(jù)主持人要求發(fā)言。主持人總結(jié)。主管住院醫(yī)師完成討論記錄的整理，整理后的討論記錄由科主任或主持人審簽名并放在病歷中保存。五病例討論質(zhì)量考評方法（一）病例討論質(zhì)量列入科室質(zhì)量管理中重點(diǎn)檢查，由質(zhì)控科組織質(zhì)控員隨時監(jiān)督抽查，并將發(fā)現(xiàn)缺陷及時反饋，按本院病例討論質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)評分，每季度總結(jié)。（二）檢查方式： 1.急、危重病例討論，疑難病例討論，手術(shù)病例討論 ，臨床病