多發(fā)性硬化典型病例分析及概述.doc

多發(fā)性硬化典型病例分析及概述 全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 19:35 發(fā)表者：黃德暉 (訪問(wèn)人次：8895) （主訴）反復(fù)肢體麻木、無(wú)力、視力下降3年余，四肢無(wú)力加重3天。北京301醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科黃德暉（多發(fā)性硬化）（簡(jiǎn)介）多發(fā)性硬化是一種好發(fā)于青壯年女性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病，病因不明，可能與遺傳、環(huán)境因素、病毒感染等相關(guān)，通過(guò)自身免疫介導(dǎo)，導(dǎo)致腦白質(zhì)脫髓鞘等病理改變。病灶表現(xiàn)為時(shí)間和空間多發(fā)的特點(diǎn)。本病在中國(guó)以至于在亞洲被認(rèn)為是少見(jiàn)病，其發(fā)病率約為15/100,000。然而隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，尤其是核磁共振的發(fā)展，加之臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有所提高，近些年多發(fā)性硬化有逐漸增多的趨勢(shì)。由于本病可損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位，臨床表現(xiàn)多樣，易造成誤診。以下介紹1例經(jīng)典的多發(fā)性硬化患者的診治經(jīng)過(guò)。 一、病例介紹（一）主訴反復(fù)肢體麻木、無(wú)力、視力下降3年余，四肢無(wú)力加重3天。（二）病史患者，女，39歲。于2005年9月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上肢麻木，約67天后平臍處出現(xiàn)皮膚疼痛及束帶感，并逐漸出現(xiàn)左下肢麻木無(wú)力，10月4日出現(xiàn)小便費(fèi)力，來(lái)我院，經(jīng)核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)及上胸髓內(nèi)多發(fā)片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，腦脊液蛋白增高，寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性，診為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病”，予激素（甲基強(qiáng)的松龍）、人免疫球蛋白等治療，后癥狀漸緩解。2007年1月感冒后出現(xiàn)左眼視力下降，進(jìn)行性加重至完全失明，在外地醫(yī)院診為“視神經(jīng)炎”給予激素及人免疫球蛋白等治療，左眼視力恢復(fù)至0.7。2007年5月感冒后出現(xiàn)右下肢無(wú)力，再次入我院確診為“多發(fā)性硬化”予激素、人免疫球蛋白等治療，后右下肢無(wú)力漸好轉(zhuǎn)，此后應(yīng)用干擾素間斷治療，2008年2月出現(xiàn)右眼視力下降，入我院予激素、人免疫球蛋白等治療后好轉(zhuǎn)， 2009年4月6日無(wú)明顯誘因雙側(cè)肢體無(wú)力，以左側(cè)為著，伴麻木感，行走困難，步態(tài)不穩(wěn)，尚能持物，無(wú)頭痛、頭暈，飲水嗆咳，吞咽困難，尿便障礙，在外口服強(qiáng)的松、卡馬西平，注射腺苷鈷胺治療，效果差，入院。（三）入院查體生命體征平穩(wěn)。內(nèi)科檢查未見(jiàn)明確異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)清楚，查體配合，言語(yǔ)流利，高級(jí)皮層功能正常。左眼視力0.7，右眼視力光感，粗測(cè)視野正常，眼底檢查：雙側(cè)視乳頭邊界清晰，色蒼白，中央凹陷存在，無(wú)出血、滲出。雙眼向左注視時(shí)可見(jiàn)短暫水平眼震。余腦神經(jīng)檢查正常。四肢肌肉容積正常，四肢肌張力正常。左側(cè)上肢近端肌力級(jí)，遠(yuǎn)端肌力級(jí)；左側(cè)下肢近端肌力級(jí)，遠(yuǎn)端肌力級(jí)；右側(cè)上肢近端肌力+級(jí)，遠(yuǎn)端肌力+級(jí)；右側(cè)下肢近端肌力+級(jí)，遠(yuǎn)端肌力+級(jí)。指鼻及跟膝脛試驗(yàn)雙側(cè)穩(wěn)準(zhǔn)；快復(fù)輪替動(dòng)作靈活；反擊征陰性；Romberg征睜眼穩(wěn)、閉眼不穩(wěn)。步態(tài)不穩(wěn)。胸4平面以下痛溫覺(jué)、觸覺(jué)、音叉震動(dòng)覺(jué)減弱。雙側(cè)腹壁反射減弱，四肢腱反射活躍對(duì)稱，雙側(cè)Hoffman征、Babinski 征、Chaddock 征均陽(yáng)性。頸軟，Kernig征、Brudzinski征陰性。括約肌功能正常。 （四）輔助檢查 2009-4-10血生化：正常。腫瘤標(biāo)記物：正常。 2005年10月05日，301醫(yī)院頭部MRI：雙側(cè)丘腦、腦干片狀長(zhǎng)T2信號(hào)。 2007年05月09日，301醫(yī)院頸椎MRI：上段胸髓多發(fā)異常長(zhǎng)T2信號(hào)。 （五）住院經(jīng)過(guò)入院后患者左側(cè)肢體無(wú)力進(jìn)行性加重并累及右下肢，胸部出現(xiàn)束帶干，乳頭以下痛溫覺(jué)減退，雙髂前上嵴以下音叉振動(dòng)覺(jué)消失，尿失禁并便秘。核磁共振檢查提示胸段脊髓增粗，多發(fā)點(diǎn)片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，病灶有明顯片狀強(qiáng)化。血AQP4抗體陰性。2009-4-16血常規(guī)：正常。血生化：正常。（六）診斷：多發(fā)性硬化-復(fù)發(fā)緩解型，考慮為急性復(fù)發(fā)。 （七）治療：給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉1g X 3天、免疫球蛋白0.4g/kg/d連續(xù)沖擊5天、并營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、保護(hù)胃粘膜等治療。（八）出院時(shí)情況患者雙側(cè)肢體無(wú)力減輕，可持物行走，無(wú)抽搐、飲水嗆咳、吞咽困難、尿便障礙，神志清，精神好，大小便正常，查體：意識(shí)清，言語(yǔ)清，左上下肢肌力級(jí)，右上下肢肌力+級(jí)，指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)；跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)；快復(fù)輪替動(dòng)作靈活；Romberg征睜眼穩(wěn)、閉眼不穩(wěn)。胸4平面以下痛溫覺(jué)、音叉震動(dòng)覺(jué)減弱。肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射活躍，Hoffman征 、Babinski征 、Chaddock征陽(yáng)性。出院后繼續(xù)口服強(qiáng)地松治療，并漸減量，干擾素皮下注射，3次/周。二、診斷思維過(guò)程（一）病例特點(diǎn)1. 青年女性。2. 病毒感染后易復(fù)發(fā)，為誘發(fā)因素。3. 病程特點(diǎn)：多發(fā)，即發(fā)病-好轉(zhuǎn)-再發(fā)-再次好轉(zhuǎn)的多次復(fù)發(fā)-緩解過(guò)程，臨床表現(xiàn)為反復(fù)肢體麻木、無(wú)力、視力下降等。4. 病灶特點(diǎn)：多發(fā)，（結(jié)合核磁共振及查體結(jié)果）中樞神經(jīng)系統(tǒng)可先后多處受累，視神經(jīng)、腦皮層下白質(zhì)、腦干、小腦、頸髓、胸髓等。5. 影像學(xué)特點(diǎn)：腦白質(zhì)多發(fā)長(zhǎng)T2信號(hào)，尤其位于皮層下、腦室旁、腦干、小腦、視神經(jīng)、脊髓，急性期病灶往往呈環(huán)形、半環(huán)形、點(diǎn)片狀或線樣強(qiáng)化，周邊有一定程度水腫，慢性病灶可逐漸淡化、邊緣模糊、甚至消失，少數(shù)因繼發(fā)軸索損害轉(zhuǎn)為空洞。6. 腦脊液特點(diǎn)：急性期提示蛋白-細(xì)胞分離，免疫球蛋白增加，寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性。7. VEP特點(diǎn)：可見(jiàn)傳導(dǎo)速度明顯減低而波幅無(wú)明顯變化。8. 血AQP4抗體陰性。除外其他疾病可能。9. 治療特點(diǎn)：對(duì)皮質(zhì)類固醇及人免疫球蛋白治療有效。（二）診斷及其依據(jù)診斷：臨床確診多發(fā)性硬化（CDMS），病程分型為：復(fù)發(fā)緩解性多發(fā)性硬化（RRMS），急性發(fā)作期。依據(jù)：青年女性符合好發(fā)年齡，病史中反復(fù)5次臨床發(fā)作，符合病程多發(fā)特點(diǎn)，影像學(xué)病灶先后累及廣泛中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，視神經(jīng)、腦皮層下白質(zhì)、腦干、小腦、頸髓、胸髓，符合病灶多發(fā)。感冒誘發(fā)、腦脊液蛋白-細(xì)胞分離，免疫球蛋白增高、激素免疫球蛋白治療有效均提示與免疫介導(dǎo)相關(guān)。鑒別診斷：視神經(jīng)脊髓炎，淋巴瘤，血管炎等結(jié)締組織病，維生素B12缺乏等。 三、點(diǎn)評(píng)多發(fā)性硬化診斷的精髓在于其病灶具有如下3個(gè)特點(diǎn)：1.時(shí)間的多發(fā)；2.空間的多發(fā)；3.排除其他可能。此外新出現(xiàn)的臨床癥狀/體征必須持續(xù)24小時(shí)以上視為復(fù)發(fā)，2次臨床發(fā)作必須間隔1個(gè)月以上。多發(fā)性硬化因?yàn)槠洳≡羁汕址钢袠猩窠?jīng)系統(tǒng)任何部位，故臨床表現(xiàn)多種多樣，如果醫(yī)生缺乏相關(guān)認(rèn)識(shí)很容易發(fā)生誤診。多發(fā)性硬化尤其是早期診斷有一定的難度。往往被錯(cuò)誤診斷為診斷為腦血管病，腫瘤等，反之往往將其他疾病誤診為本病。所以在確診本病前應(yīng)做相關(guān)疾病的篩查。其次，由于影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，熟悉掌握多發(fā)性硬化的影像學(xué)特點(diǎn)亦相當(dāng)重要，其近皮層病灶及胼胝體病灶更具有特異性，矢狀位Flair像對(duì)于發(fā)現(xiàn)胼胝體及腦室旁白質(zhì)病變更為敏感。本例病例在第一次視神經(jīng)炎時(shí)即可診斷多發(fā)性硬化，但可能由于醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足或忽略了既往病史導(dǎo)致延誤診斷。四、關(guān)于多發(fā)性硬化的進(jìn)展（一）概述（簡(jiǎn)介）多發(fā)性硬化是一種好發(fā)于青壯年的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病，病因不明，可能與遺傳、環(huán)境因素、病毒感染等相關(guān)，通過(guò)自身免疫介導(dǎo)，導(dǎo)致腦白質(zhì)脫髓鞘等病理改變。青年女性多發(fā)，病灶表現(xiàn)為時(shí)間和空間多發(fā)的特點(diǎn)，因其可損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位，臨床表現(xiàn)多樣，易造成誤診。常見(jiàn)癥狀有感覺(jué)異常，肢體無(wú)力，尿便障礙、視力下降、共濟(jì)失調(diào)等。磁共振對(duì)本病有重要診斷價(jià)值。急性期皮質(zhì)類固醇沖擊治療有效，干擾素等疾病調(diào)節(jié)治療可延緩病程，減少?gòu)?fù)發(fā)并改善生存質(zhì)量。（二）流行病學(xué)多發(fā)性硬化患病率在世界范圍內(nèi)分布不均。高發(fā)病區(qū)位于北緯4565之間，其患病率介于3080/10萬(wàn)，最高地區(qū)甚至高達(dá)200/10萬(wàn)。亞洲、非洲、南美被認(rèn)為是低發(fā)病區(qū)，約為15/10萬(wàn)。我國(guó)尚無(wú)完整的流行病學(xué)資料，發(fā)病高峰多見(jiàn)于2040歲女性。（三）病因及發(fā)病機(jī)制本病病因不詳，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但根據(jù)流行病學(xué)資料顯示病因涉及多個(gè)方面。1. 遺傳因素，即遺傳易感性。多發(fā)性硬化親屬患病明顯高于常人，其中約2550%的單卵雙生及14%的異卵雙生的雙胞胎患多發(fā)性硬化。不同種族亦有差異，基因多態(tài)性研究顯示歐美高加索人種HLA-A3、B7、DR2、DR15、DQ6、DW2頻率較高，亞洲HLA-B1、B38、B39、DRW8、DQW1頻率較高。2. 環(huán)境因素。本病好發(fā)于北半球高緯度地區(qū)，緯度越低發(fā)病率越低，此外亞洲、非洲均屬于低發(fā)病區(qū)。移民調(diào)查資料顯示15歲前暴露環(huán)境對(duì)多發(fā)性硬化發(fā)病起重要作用。3. 病毒感染。在部分多發(fā)性硬化患者血清和腦脊液中分離出有關(guān)病毒證據(jù)，如麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎病毒、帶狀皰疹、單純皰疹病毒、EB病毒等，但并不恒定。此外有證據(jù)表明病毒感染易誘發(fā)多發(fā)性硬化臨床發(fā)病或復(fù)發(fā)，但不能證明本病病因一定源于某種病毒感染或病毒感染后一定出現(xiàn)多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)。4. 自身免疫。最大的證據(jù)來(lái)源于實(shí)驗(yàn)性變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎（EAE）。其病理表現(xiàn)與多發(fā)性硬化相似，提示多發(fā)性硬化是一種與自身免疫相關(guān)的疾病。在多發(fā)性硬化病人血清、腦脊液及病變組織中IgG合成率增加，某些細(xì)胞因子及粘附因子增加。目前較一致的看法為：髓鞘自身抗原或病毒抗原被抗原呈遞細(xì)胞如巨噬細(xì)胞呈遞加工并表達(dá)HLA-II類分子并與T淋巴細(xì)胞受體結(jié)合，在白介素1、2和-干擾素的作用下激活為輔助性T淋巴細(xì)胞（TH1細(xì)胞），與巨噬細(xì)胞在粘附因子的作用下透過(guò)血腦屏障，輔助性T淋巴細(xì)胞分泌腫瘤壞死因子、淋巴毒素、白介素-2和-干擾素等攻擊髓鞘導(dǎo)致髓鞘脫失。（四）病理大體病理：可見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛白質(zhì)內(nèi)脫髓鞘病灶，按急性程度病灶肉眼呈粉灰色或粉白色，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，慢性病灶邊緣較為銳利。國(guó)人以視神經(jīng)和頸髓容易受累。鏡下病理：新鮮病灶髓鞘染色變色者為髓鞘脫失區(qū)域，多以小靜脈為中心，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)形成血管周?chē)仔洮F(xiàn)象。周邊伴有少突膠質(zhì)細(xì)胞不同程度增生。嚴(yán)重者可合并軸索損傷及壞死。慢性病灶炎性細(xì)胞逐漸減少，星形細(xì)胞增生形成斑塊。（五）臨床表現(xiàn)發(fā)病見(jiàn)于各種年齡，以2040歲青年女性多發(fā)。少數(shù)病前有病毒感染史，起病形式多為急性、亞急性。因病變部位不同故臨床表現(xiàn)多樣。病灶多發(fā)病程復(fù)發(fā)緩解是本病最特征性的表現(xiàn)。約85%病人為復(fù)發(fā)緩解過(guò)程，僅10%為緩慢進(jìn)行性加重過(guò)程。臨床最常見(jiàn)的表現(xiàn)有感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、視力下降、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、尿便障礙等等，少數(shù)病例有精神異常、智能改變、發(fā)作性神經(jīng)癥狀及合并周?chē)窠?jīng)損害。國(guó)人資料顯示最突出的臨床表現(xiàn)為視力障礙和脊髓受損癥狀。感覺(jué)障礙：多發(fā)性硬化最常見(jiàn)癥狀，如麻木感、束帶感、痛覺(jué)過(guò)敏、痛性痙攣。此類癥狀在疾病早期表現(xiàn)輕微時(shí)往往易被忽略。此外Lhermitte征即屈頸動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)的后頸部向下放射的觸電樣異常感覺(jué)，在多發(fā)性硬化病人中較為常見(jiàn)，其機(jī)制可能為脫髓鞘的軸索對(duì)牽拉和壓迫較為敏感所致。多見(jiàn)于頸髓后索損傷。運(yùn)動(dòng)障礙：輕者多主訴疲勞感，逐漸出現(xiàn)動(dòng)作笨拙緩慢，重者出現(xiàn)偏癱、截癱、肌張力升高等表現(xiàn)。視覺(jué)障礙：約25%患者首發(fā)癥狀為視覺(jué)障礙，視神經(jīng)炎。臨床表現(xiàn)為視敏度下降、視力減退、眼痛、視野改變、嚴(yán)重者導(dǎo)致失明。可單眼亦可雙眼同時(shí)受累，眼底急性期可見(jiàn)視乳頭炎，長(zhǎng)期導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮、視乳頭蒼白。MRI可見(jiàn)是神經(jīng)變粗水腫。視覺(jué)誘發(fā)電位有利于亞臨床病灶的檢出。尿便障礙：多見(jiàn)于脊髓損害病變。往往合并截癱。臨床表現(xiàn)為尿失禁、便秘、便失禁、性功能障礙等。（六）臨床分型復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化（RRMS），最常見(jiàn)病程類型，85以上多發(fā)性硬化患者最初為本類型，表現(xiàn)為明顯的復(fù)發(fā)和緩解過(guò)程，每次發(fā)作均基本恢復(fù)，不留或僅留下輕微后遺癥。隨著病程的進(jìn)展多數(shù)在5至15年內(nèi)最終轉(zhuǎn)變?yōu)槔^發(fā)進(jìn)展型。繼發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化（SPMS），表現(xiàn)為在復(fù)發(fā)緩解階段以后，疾病隨著復(fù)發(fā)不能完全緩解并留下部分后遺癥，疾病逐漸緩慢加重的過(guò)程。約50%復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化患者在10年內(nèi)以及80%復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化患者在20年內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)楸拘?。治療上以?yīng)用免疫抑制劑為主。原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化（PPMS），少見(jiàn)病程類型，約1015多發(fā)性硬化患者最初即表現(xiàn)為本類型，臨床沒(méi)有緩解復(fù)發(fā)過(guò)程，疾病呈緩慢進(jìn)行性加重，并且病程大于一年以上。目前尚無(wú)有效治療。（七）輔助檢查1.核磁共振 核磁共振是目前診斷多發(fā)性硬化的最有效的檢查手段。其優(yōu)點(diǎn)不但在于可清楚地顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶位置，而且還可以通過(guò)水腫帶大小、彌散加權(quán)像是否高信號(hào)以及是否強(qiáng)化來(lái)區(qū)分新舊病灶。此外如近皮層病灶以及胼胝體病灶和直角征（Dowsons finger）對(duì)本病診斷具有較高的特異性。值得一提的是矢狀位Flair像對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)脫髓鞘病灶最具敏感性。近幾年一些新的功能核磁共振技術(shù)如彌散張量成像（DTI）等更有利于發(fā)現(xiàn)和鑒別脫髓鞘病變。2.視覺(jué)誘發(fā)電位 視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）對(duì)于視神經(jīng)脫髓鞘損害具有重要價(jià)值。對(duì)于亞臨床損害以及特發(fā)性視神經(jīng)炎與其他眼科疾患的鑒別上，如視覺(jué)誘發(fā)電位提示P100潛伏期延遲而波幅正常更支持脫髓鞘診斷。3.腦脊液 多發(fā)性硬化腦脊液壓力一般均在正常范圍，少數(shù)假瘤型多發(fā)性硬化可以合并腦脊液壓力增高。 急性期，腦脊液常規(guī)可見(jiàn)輕度細(xì)胞數(shù)增加，但不超過(guò)50X106/L，多數(shù)為淋巴細(xì)胞。腦脊液生化蛋白可輕度升高，免疫球蛋白IgG、髓鞘堿性蛋白（MBP）及鞘內(nèi)免疫球蛋白合成率升高。寡克隆區(qū)帶（OB）呈陽(yáng)性。（八）診斷與鑒別診斷多發(fā)性硬化的診斷精髓在于病灶具有時(shí)間和空間多發(fā)的特點(diǎn)。時(shí)間的多發(fā)指病程多為復(fù)發(fā)、緩解過(guò)程，空間的多發(fā)指病灶先后可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個(gè)部位，此外還需排除其他疾病可能。所謂臨床發(fā)作是指新出現(xiàn)的癥狀/體征必須持續(xù)24小時(shí)以上，并且2次臨床發(fā)作必須間隔1個(gè)月以