天津市生育保險政策.doc

天津市生育保險實(shí)施時間、及參保時間天津市生育保險自2005年09月01日開始實(shí)施,同時自2005年09月01日開始參保.生育保險費(fèi)由誰繳納,費(fèi)率是多少?繳費(fèi)上下限如何確定?用人單位應(yīng)當(dāng)按照職工個人上年度月平均工資之和的0.8%按月繳納生育保險費(fèi).職工個人不繳納生育保險費(fèi).職工個人上年度月平均工資低于880元,按照上年度本市職工月平均工資880元計(jì)算;職工個人上年度月平均工資高于4400元,按照上年度本市職工月平均工資4400元計(jì)算.享受生育保險待遇的職工應(yīng)當(dāng)具備哪些條件?首先,用人單位按照規(guī)定參加生育保險,并按月足額繳納生育保險費(fèi);其次,生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)符合國家和本市計(jì)劃生育規(guī)定.哪些費(fèi)用由生育保險基金支付?一、產(chǎn)前檢查費(fèi);二、生育醫(yī)療費(fèi);三、生育津貼;四、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi).生育保險不予支付的范圍1、違反國家或本市計(jì)劃生育規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;2、因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;3、在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;4、按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由職工個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用5、嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用;6、超過定額、限額標(biāo)準(zhǔn)之外的費(fèi)用;7、不具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的剖腹產(chǎn)手術(shù)指征,職工個人要求實(shí)施剖腹產(chǎn)手術(shù)的,超出自然分娩定額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用.8、實(shí)施人類輔助生殖術(shù)(如試管嬰兒)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)參保職工就醫(yī)的要求是什么?參保職工應(yīng)在本市公布的生育保險定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施產(chǎn)前檢查、生育或終止妊娠、計(jì)劃生育手術(shù)及治療計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥.長期駐外參保職工應(yīng)在當(dāng)?shù)剡x定的2所基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院生產(chǎn)或就醫(yī).也可到本市生育保險定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī).參保職工可以到市和區(qū)(縣)計(jì)劃生育部門設(shè)立的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)站實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù). 生育保險登記包括生育保險登記包括妊娠登記;計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥備案登記;住院登記. 妊娠登記的要求是什么?已婚參保女職工在懷孕后10周內(nèi),于本市定點(diǎn)醫(yī)院開具妊娠診斷證明10日內(nèi), 到所屬社保分中心醫(yī)?？妻k理妊娠登記手續(xù).長期駐外參保職工懷孕后10周內(nèi),在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院開具妊娠診斷證明后20日內(nèi), 到所屬社保分中心醫(yī)?？妻k理妊娠登記手續(xù).生育保險起動初期,因特殊情況未按規(guī)定及時辦理妊娠登記的參保職工,經(jīng)分中心核準(zhǔn)后,可在生育或終止妊娠前辦理妊娠補(bǔ)登記;在參保前已懷孕的女職工,應(yīng)在參保首月,及時辦理妊娠補(bǔ)登記.辦理妊娠登記需提供哪些資料?參保人員醫(yī)療保險證和復(fù)印件;定點(diǎn)醫(yī)院開具的妊娠診斷證明和妊娠試驗(yàn)化驗(yàn)單(加蓋醫(yī)院生育保險專用章);區(qū)街計(jì)劃生育部門出具的生育服務(wù)證;如委托他人代辦,還應(yīng)提供代辦人身份證和復(fù)印件.注:妊娠診斷證明應(yīng)注明妊娠起始時間、預(yù)產(chǎn)期時間.計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥備案登記1、參保人員本人醫(yī)療保險證和復(fù)印件;2、經(jīng)市、區(qū)(縣)計(jì)劃生育鑒定機(jī)構(gòu)開具的計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥診斷證明或鑒定證明.計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥診斷證明或鑒定證明有效性3年,超過3年有效期的需重新鑒定并辦理備案登記.住院登記是怎樣辦理的?本市或長期駐外參保職工在本市生育保險聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院,應(yīng)于住院當(dāng)天在醫(yī)院醫(yī)?？妻k理住院登記手續(xù).長期駐外參保職工在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院住院, 應(yīng)到所屬社保分中心辦理其他住院登記手續(xù). 住院登記需提供的材料1、住院證2、醫(yī)療保險證和復(fù)印件;3、生育住院需提供準(zhǔn)生證和復(fù)印件;4、計(jì)劃生育手術(shù)住院需提供用人單位出具的符合計(jì)劃生育政策的證明和定點(diǎn)醫(yī)院開具的住院計(jì)劃生育手術(shù)證明;5、需終止妊娠的提供妊娠登記表參保人員留存聯(lián).6、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥住院需提供并發(fā)癥登記表參保人員留存聯(lián);7、由他人代辦到分中心辦理住院登記的,尚需提供代辦人身份證和復(fù)印件.長期駐外參保職工相同.未按規(guī)定辦理住院登記情況處理未按規(guī)定辦理有關(guān)住院登記的參保人員,所發(fā)生的生育或終止妊娠、計(jì)劃生育手術(shù)、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥住院醫(yī)療費(fèi)用,生育保險基金不予支付.產(chǎn)前檢查就醫(yī)已辦理妊娠登記、符合計(jì)劃生育政策應(yīng)生育的參保女職工,按規(guī)定在生育保險定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查,費(fèi)用先由個人墊付.在生育或終止妊娠后將全部有效票據(jù)憑證(加蓋醫(yī)院生育保險專用章的門診醫(yī)保專用收據(jù)社保報核聯(lián)、處方底聯(lián)、費(fèi)用明細(xì)、相關(guān)檢查報告等.)交用人單位,由用人單位向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算.長期駐外參保職工應(yīng)提供當(dāng)?shù)刎?cái)政部門監(jiān)制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一收據(jù).生育或終止妊娠就醫(yī)一、門診就醫(yī) 生育保險起動初期,參保職工在定點(diǎn)醫(yī)院門診計(jì)劃生育手術(shù),費(fèi)用先由個人墊付.全部有效票據(jù)憑證(加蓋醫(yī)院生育保險專用章的門診收據(jù)社保報核聯(lián)、處方底聯(lián)、費(fèi)用明細(xì)、相關(guān)檢查報告、門診計(jì)劃生育手術(shù)診斷證明.下同)交用人單位,由用人單位向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算. 二、住院就醫(yī)1、已辦理計(jì)劃生育手術(shù)住院登記的參保職工,在本市生育保險聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院,所發(fā)生的按規(guī)定應(yīng)由生育保險基金支付、符合生育保險規(guī)定的費(fèi)用,由定點(diǎn)醫(yī)院與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算;2、在本市定點(diǎn)醫(yī)院全額墊付住院,或長駐外地參保職工在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院住院,費(fèi)用先由個人墊付,出院后將住院醫(yī)療費(fèi)的有效憑證(加蓋醫(yī)院生育保險專用章的住院醫(yī)保專用收據(jù)社保報核聯(lián)、費(fèi)用明細(xì)、出院小結(jié).下同)交用人單位,由用人單位向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算.計(jì)劃生育手術(shù)就醫(yī)一、門診計(jì)生就醫(yī)生育保險起動初期,參保職工在定點(diǎn)醫(yī)院門診計(jì)劃生育手術(shù),費(fèi)用先由個人墊付.全部有效票據(jù)憑證(加蓋醫(yī)院生育保險專用章的門診收據(jù)社保報核聯(lián)、處方底聯(lián)、費(fèi)用明細(xì)、相關(guān)檢查報告、門診計(jì)劃生育手術(shù)診斷證明.下同)交用人單位,由用人單位向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算.在與定點(diǎn)醫(yī)院門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)施后,按有關(guān)規(guī)定辦理.二、住院就醫(yī)1、已辦理計(jì)劃生育手術(shù)住院登記的參保職工,在本市生育保險聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院,所發(fā)生的按規(guī)定應(yīng)由生育保險基金支付、符合生育保險規(guī)定的費(fèi)用,由定點(diǎn)醫(yī)院與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算;2、在本市定點(diǎn)醫(yī)院全額墊付住院,或長駐外地參保職工在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院住院,費(fèi)用先由個人墊付,出院后將住院醫(yī)療費(fèi)的有效憑證(加蓋醫(yī)院生育保險專用章的住院醫(yī)保專用收據(jù)社保報核聯(lián)、費(fèi)用明細(xì)、出院小結(jié).下同)交用人單位,由用人單位向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算. 計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥就醫(yī)一、門診就醫(yī)生育保險起動初期,已辦理計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥備案登記、并發(fā)癥鑒定證明符合時效的參保人員,在定點(diǎn)醫(yī)院門診治療計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥,費(fèi)用先由個人墊付.全部有效票據(jù)憑證(加蓋醫(yī)院生育保險專用章的門診收據(jù)社保報核聯(lián)、處方底聯(lián)、費(fèi)用明細(xì)、相關(guān)檢查報告.下同)交用人單位,由用人單位與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算.在與定點(diǎn)醫(yī)院門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)施后,按有關(guān)規(guī)定辦理.二、住院就醫(yī)1、已辦理計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥住院登記的參保人員,在本市生育保險聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院,所發(fā)生的按規(guī)定應(yīng)由生育保險基金支付、符合生育保險規(guī)定的費(fèi)用,由定點(diǎn)醫(yī)院與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算;2、在本市定點(diǎn)醫(yī)院全額墊付住院,或長駐外地參保職工,在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院住院,費(fèi)用先由個人墊付,出院后將住院醫(yī)療費(fèi)的有效憑證(加蓋醫(yī)院生育保險專用章的住院收據(jù)社保報核聯(lián)、費(fèi)用明細(xì)、出院小結(jié).下同)交用人單位,由用人單位與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算.產(chǎn)前檢查費(fèi)支付方式:按限額付費(fèi)方式支付 支付標(biāo)準(zhǔn):妊娠不滿12周終止妊娠的限額100元;妊娠滿12周至不滿16周終止妊娠的限額300元;妊娠滿16周至不滿28周終止妊娠的限額500元;妊娠滿28周以上終止妊娠或分娩的限額800元.實(shí)際發(fā)生費(fèi)用高于限額標(biāo)準(zhǔn)的,按限額標(biāo)準(zhǔn)支付;低于限額標(biāo)準(zhǔn)的,按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付.生育或終止妊娠醫(yī)療費(fèi)支付方式:按定額或按項(xiàng)目支付方式支付(一)定額支付:自然分娩1800元;人工干預(yù)分娩1900元;剖腹產(chǎn)不伴其他手術(shù)3600元;剖腹產(chǎn)伴子宮肌瘤切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、子宮切除術(shù)或闌尾切除術(shù)3800元;流產(chǎn)260元;高危人工流產(chǎn)600元;引產(chǎn)1000元.(二)按項(xiàng)目支付:分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥者的醫(yī)療費(fèi)按項(xiàng)目付費(fèi),符合生育保險支付范圍規(guī)定的費(fèi)用100%支付. 分娩期出現(xiàn)并發(fā)癥者是指從分娩開始,到本次分娩結(jié)束期間出現(xiàn)下列情況:子宮破裂;羊水栓塞;產(chǎn)后出血大于500毫升且需輸血急救者;合并會陰III度及復(fù)雜裂傷縫合術(shù)的;合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的.女職工生育津貼按什么標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)取?女職工生育或終止妊娠按日享受生育津貼(符合計(jì)劃生育政策生育后再次懷孕終止妊娠的除外).生育津貼日標(biāo)準(zhǔn)按照本人上年度月平均繳納生育保險費(fèi)的工資數(shù)額除以3 0.4計(jì)算.生育女職工享受生育津貼的天數(shù)如何計(jì)算? 妊娠不滿12周終止妊娠,享受15天的生育津貼;妊娠滿12周至不滿16周終止妊娠的,享受30天的生育津貼;妊娠滿16周至不滿28周終止妊娠的,享受42天的生育津貼;正常生育或妊娠滿28周以上終止妊娠的,享受90天的生育津貼.哪些情況可以增加女職工領(lǐng)取生育津貼天數(shù)?女職生育生遇以下情況時,可以增加領(lǐng)取生育津貼天數(shù):難產(chǎn)的,增加15天的生育津貼;多胞胎生育的,每多生育一個嬰兒,增加15天的生育津貼;分娩時實(shí)施輸卵管結(jié)扎術(shù)的,增加14天的生育津貼;女職工晚育(年滿24周歲以上生育第一個子女)并領(lǐng)取獨(dú)生子女證的,增加30天的生育津貼.計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)一、支付方式:按定額或按項(xiàng)目支付的方式付費(fèi)二、支付標(biāo)準(zhǔn):(一)定額支付項(xiàng)目:放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器150元;流產(chǎn)260元;高危人工流產(chǎn)600元;引產(chǎn)1000元;女職工絕育術(shù)1000元;男職工絕育術(shù)600元.(二)按項(xiàng)目支付項(xiàng)目:輸卵管、輸精管復(fù)通手術(shù)費(fèi),宮內(nèi)節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期1年以上者取出宮內(nèi)節(jié)育器的醫(yī)療費(fèi)按項(xiàng)目付費(fèi),符合支付范圍規(guī)定的費(fèi)用100%支付.計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)支付方式及標(biāo)準(zhǔn):計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)按項(xiàng)目付費(fèi)方式,符合支付范圍規(guī)定的費(fèi)用100%支付.生育保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式?與用人單位結(jié)算用人單位向社保分中心申報參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)、門診終止妊娠醫(yī)療費(fèi)、門診計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)、門診治療計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)、辦理了其他住院登記后在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的全額墊付住院醫(yī)療費(fèi),由用人單位匯總,在出院或門診就醫(yī)后,按規(guī)定時間(與醫(yī)療保險申報時間一致)與生育津貼一并向參保登記的社保分中心申報.需提供的材料1、醫(yī)療保險證復(fù)印件;2、所申報醫(yī)療費(fèi)全部有效票據(jù)憑證(前述);3、生育或終止妊娠、計(jì)劃生育手術(shù)(流產(chǎn)或引產(chǎn))需提供妊娠登記表參保人員留存聯(lián);4、門診計(jì)劃生育手術(shù)需提供用人單位出具的符合計(jì)劃生育政策的證明;5、年滿24周歲生育的提供獨(dú)生子女證和復(fù)印件等. 醫(yī)療費(fèi)票據(jù)憑證參照基本醫(yī)療保險申報規(guī)定進(jìn)行粘貼、編號,產(chǎn)前檢查費(fèi)票據(jù)須與生育或終止妊娠醫(yī)療費(fèi)票據(jù)分開粘貼、編號.與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報開具生育住院資格確認(rèn)書后,參保人員在本市生育保險聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院發(fā)生的生育或終止妊娠醫(yī)療費(fèi),參照本市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)申報結(jié)算辦法,由定點(diǎn)醫(yī)院按生育保險規(guī)定的定額或項(xiàng)目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),向有關(guān)分中心或醫(yī)療保險結(jié)算中心申報.生育保險參保當(dāng)月待遇銜接用人單位參加生育保險當(dāng)月,生育保險待遇按以下辦法銜接:一、女職工已經(jīng)完成生育分娩并已經(jīng)辦理出院的,產(chǎn)前檢查費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)由用人單位支付,產(chǎn)假剩余天數(shù)的生育津貼由生育保險基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā).二、女職工已經(jīng)完成生育分娩尚未辦理出院的,產(chǎn)前檢查費(fèi)由用人單位支付,生育醫(yī)療費(fèi)由生育保險基金按規(guī)定支付;產(chǎn)假剩余天數(shù)的生育津貼由生育保險基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā).生育保險參保當(dāng)月待遇銜接(三)女職工尚未完成生育分娩的,參保前發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)由用人單位支付,參保后發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)由生育保險基金支付;產(chǎn)假剩余天數(shù)的生育津貼由生育保險基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā).(四)女職工在用人單位參保前終止妊娠的(符合計(jì)劃生育政策生育后再次懷孕終止妊娠的除外),產(chǎn)前檢查費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)由用人單位支付,產(chǎn)假剩余天數(shù)的生育津貼由生育保險基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā).生育保險參保當(dāng)月待遇銜接(五)職工在用人單位參保前發(fā)生的計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)和治療計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥費(fèi)用,按照天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定(津政發(fā)200180號)有關(guān)規(guī)定處理.(六)職工在用人單位