頑固性心力衰竭的治療現(xiàn)狀.doc

頑固性心力衰竭的治療現(xiàn)狀第19卷第4期2000燕山東生物醫(yī)學工程ShandongJournalofBiomedicalEngineeringv01.19No42o003討論冠心病目前分五種臨床類型,其中猝死型冠心病多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂,引起嚴重心律失常所致.因此對冠心病室速的檢出率顯得十分重要,而常規(guī)心電圖對室早的檢出率只有32.2%,室速檢出率則更低,僅占2.1%,且無法得知患者24h室早總數(shù)及室透發(fā)作額度.我們采用動態(tài)心電圖檢查,室早檢出率為84.4%,室速檢出率為30.2%,并可明確患者在何種情況下發(fā)作室速及24h室早總數(shù)室速發(fā)作陣數(shù),以例于預防,可見此檢查方法明顯優(yōu)于常規(guī)心電圖,其原因有兩方面:常規(guī)心電圖是在平臥安靜時檢測,而動態(tài)心電圖不論患者休息還是活動勞累都全部準確的記錄下來;常規(guī)心電圖檢測時間短.不易獲得室速,故動態(tài)心電圖比常規(guī)心電圖檢出率高.總之,冠心病伴短陣室速,尤其是頻發(fā)室速為高?；颊?若不能及時與合理治療可導致猝死.以上結果顯示,動態(tài)心電圖是檢出室速的最好方法,能較準確判斷心律失常的嚴重程度并及時治療以降低冠心病心律失常的死亡率.云魍吣緣斷f頑固性心力衰竭的治療現(xiàn)狀頑固性心力衰竭(refractory.heartfailure,簡稱頑固性心衰)又稱為難治性心衰,是指癥狀持續(xù)且對各種治療反應較差的充血性心力衰竭,它可能是心臟終末期的表現(xiàn),但其中相當一部分是由于考慮不全,治療不力或處理不當所致,對于這一部分病人,經過調整治療方案,有可能挽回患者的生命和康復出院.必須指出,不同時期對頑固性心衰的概念和診斷標準不同.隨著醫(yī)學科學的進步.幾年前認為是難治性的,今日可能就是有希望的,將來可能就是能治的了:經典的所謂頑固性心衰是指經休息,限水限鹽,給予利尿劑和強心劑后.仍難以控制的心衰:而這類心衰目前有可能通過應用血管擴張劑或非洋地黃類正眭肌力藥物而控制.對難治性衰的治療,重點應放在重新估價原有心臟病的診斷,深入分析改變了的心臟生理機制,明確有無使心力衰竭持續(xù)的心外因素和分析既往治療的經驗和教訓,然后做出處理l診斷衰治療不佳時,應細致的探索其原因,一般要考慮以下幾點:病人是否有心衰,有無診斷錯誤一特別是器質性心臟病患苦同時合并肺部疾患,代酸,肝腎疾病時,必須認真對癥狀加”鑒別;對病因診斷重新評價.注意是否存在可以通過外科手術或特殊內科治療可以完全或部分矯正的病因如嚴重的瓣膜狹窄或關閉不全,流出倒梗阻,心房黏液膺縮窄l生心包炎,左向右分流等一些先天性心臟病,甲亢或甲減,乳頭肌功能不全,室壁瘤貧-J?,第l9卷第4期2000正山東生物醫(yī)學工程ShandongJournalofBiomedicalEngineeringV0l19No.4200血,腳氣病,風濕熱和感染性心內膜炎等;引起心力衰竭的心外因素是否去除.如感染,妊娠,心律失常,肺栓塞,尿路梗阻,電解質紊亂,藥物作用等;既往治療是否得當.較重要的是必須分析判斷洋地黃是否不足或過量.還有利尿劑,血管擴張劑是否合理,有無嚴格限制水鈉攝人,電解質紊亂,酸堿平衡失調是否糾正,有無影響心功能的藥物應用.如果以上各點都注意了,心衰歷難以控制,則是真正的頑固性心袁.2治療2.1一般治療絕對臥床休息,一般需嚴格控制每日鈉攝人量在200-500mg以下,飲水量在lO00ml以下(尤其是有稀釋?陛低鈉血癥時).2.2正性肌力藥物一般首選洋地黃,對部分洋地黃治療無效的可使用多巴胺或多巴酚丁胺靜滴.米力農,氨力農兼有擴血管和強心的作用,可用于其它藥物治療無效的頑固性心衰病人.大家都知道,洋地黃的治療量和中毒量十分接近,有條件的單位可以監(jiān)測血清洋地黃濃度來判斷,若血清洋地黃濃度>2ng/zIll,則往往提示過量宜停藥觀察.在基層醫(yī)院只能通過臨床慎密的觀察來判斷,如停用洋地黃后心衰反而改善.則認為是洋地黃過量,對于鑒別困難時,可暫時停用洋地黃12日,并用其它正性肌力藥物代替,或加強其它治療措施.要注意.有時洋地黃劑量并不大,由于一些因素的影響,如低血鉀,低鎂血癥,高齡,腎功能不全等,也可出現(xiàn)毒副反應.此外,舒張功能不全性心衰洋地黃無效.甚至于弊多利少.2.3利尿劑的應用頑固性心衰往往伴有頑固性水腫,其中相當一部分是由于合并低鈉或低鉀血癥有關,必須糾正因為無論是稀釋性低鈉血癥還是單純由于缺鈉引起的低鈉血癥,都能使利尿劑失去利尿作用.前者要嚴格限制水分攝人(一般每日入水量不超過600800m1),并口服強的松3040rag.共服5天左右,以抵制抗利尿激素的分泌J,后者要靜脈或口服鈉鹽.才能發(fā)揮利尿劑的作用.明顯浮腫者可選用襻利尿劑.速尿單次靜脈注射最大量可到1000mg,每48h一次.口服最大劑量可到2500n”le,/d,每12-24h給藥一次:若仍然無效,可用速尿40120mg,多巴胺2040rag,酚妥拉明1015rag加于5%葡萄糖液25050Oral內靜滴,多可以有效:伴有低蛋白或低滲透壓的患者.可麗時加用少量自蛋白.效果更佳.國外有學者主張低鈉血癥病人可將速尿與卡托普利合用,既利尿叉可糾正低鈉血癥,但要注意低血壓的出現(xiàn)【4:2.4血管擴張劑的應用此類藥物只能降低心臟的前后負荷,并無增強心肌收縮力的作用,有時使用不當反而有害具體使用應根據(jù)血流動力學監(jiān)測結果進行選擇,并在足夠的血容量前提下使用.如:肺淤血型心衰首選硝酸酯類藥物.低排高阻型心衰宜首選壓寧定,酚妥拉明,多巴胺等藥物,低排低阻型心衰可多用多巴胺,多巴酚丁胺.混合型心衰時多巴酚丁胺與硝普鈉臺用2.5加強支持療法可以酌情給予能量合劑,改良極化液和怫迪cl,6二磷酸果糖)等靜滴?l5?第j9卷第4期2000正山東生物醫(yī)學工程ShandongJournalofBiomedicalEngineeringVol19No420002.6適量使用激素腎上腺皮質激素可以改善心肌的代謝,糾正長期心衰患者潛在的腎上腺皮質功能不全,抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌,對改善癥狀,消除水腫有效但是不宜長期使用,因為激素也有潴留水鈉和排鉀的副作用一般可用地塞米松l0-20rag/日,分次靜滴后靜注24天.2.7呼氣末正壓呼吸是將氣體壓人肺泡,使肺泡被動克盈,防治呼吸時肺泡限閉,提高殘氣量,增加通氣量,改善通氣/4流比例,減少肺內動靜脈分流,從而糾正缺氧和二氧化碳潴留,減少呼吸做功.2.8透析療法雖經強心,利尿,擴血管及呼氣末正壓呼吸等聯(lián)合治療,PCWP仍>18mmHg或左室寬盈壓>25mmHg,伴有全身或下肢浮腫,稀釋性低鈉血癥或合并腎功能不全而利尿劑治療無效時,可以用透析療法.2.9機械輔助循環(huán)2.9.1主動脈內氣囊反搏(IABP)可以減輕心室射血阻抗,增加舒張期冠脈血流,提高心排血量和改善心肌缺血,對于頑固性心衰作為個臨時措施是有效的.禁忌癥:主動脈瓣關閉不全,主動脈瘤及夾層動脈瘤,嚴重主動脈鈣化,快速心律失常和血凝異常等】.2.9.2輔助心臟有左心輔助(LVA),右心輔助(RVA),兩心輔助(BvA)三種.輔助心臟長期預后不佳2.10心臟移植術隨著心外科的進展,特異性免疫抑制劑環(huán)孢霉素的闖世,心臟移植已逐漸推廣.截至現(xiàn)在,移植手術死亡率為10-25%,移植成功的病人,一年生存率約為80%,三年生存率約為6070%,五年生存率約為50%_7J.2.11人工心臟世界上第一例人工心臟置換術發(fā)生在1982年的美國.盡管這例病人生存了112天,但為人造心臟將來的發(fā)展帶來了希望.人工心臟將成為頑固性心衰病人的一種生存選擇【Bl.參考文獻陳國偉,現(xiàn)代毫診內科學第二版,廣衷科拄出艇社1995.160152劉鐘明體克及心力衰竭的治療河南科學拄術出版牡,1981.268280GerlryPGG.atArchlnternMed1988.148(2):285SrebroJ&KarlierJSCur