最新住院病歷控制評分標準.doc

最新住院病歷質量控制評分標準（試行）（100 分）編號項目分值基本要求缺陷內容扣分標準1病案首頁10 分準確填寫首頁各項，不能空項。醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，應由各級師親自簽名首頁醫(yī)療信息未填寫（全空白）單項否決丙級門（急）診診斷未填寫5分；有漏診2 分入院診斷未填寫5 ；有漏診2 分出院診斷填寫錯誤單項否決乙級漏填2 分/項主次診斷選擇錯誤3分首頁診斷與出院小結診斷不符合3 分出院情況欄未填寫1 分CT,MRI,彩超，多普勒等未填寫2分藥物過敏欄空白或填寫錯誤2 分血型未填2分， 血型錯填單項否決乙級手術、操作名稱未填或填寫有缺陷5分/項有病理報告，病理診斷未填寫2分缺主任、主治、住院醫(yī)師簽名3 分/簽名除上述所列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷1 分/項編號項目分值基本要求缺陷內容扣分標準2入院記錄20 分（1）要求入院24 小時內完成。（2）一般項目齊全。無入院記錄（由實習醫(yī)師書寫入院記錄而帶教老師未審核簽名視為無入院記錄）單項否決丙級入院記錄未在24 小時內完成5分無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者或者未填寫5分（3）主訴重點突出、簡明扼要、能導出第一診斷、20 字左右。無主訴或主訴不能導出第一診斷 超過20字5分1分主訴描述有缺陷：與現(xiàn)病史不一致或有遺漏或主訴描述不規(guī)范（如以診斷做主訴）3 分（4）現(xiàn)病史內容需包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。須與主訴相關、相符；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用醫(yī)學術語準確未現(xiàn)病史圍繞主訴描述5分現(xiàn)病史無發(fā)病時間；發(fā)病誘因；主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況；伴隨癥狀；發(fā)病后診療經(jīng)過及結果；睡眠和飲食等一般情況的變化；與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。2分/項再或多次入院記錄未詳細描述本次住院時病情或未對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結；或格式不規(guī)范。3分（5）既往史，個人史，生長發(fā)育史，家族史，婚育史未描述2份/項描述不全2分/項兒童患者未描述喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史3分編號項目分值基本要求缺陷內容扣分標準2入院記錄（6）體格檢查項目齊全，要求全面、系統(tǒng)、重點突出地進行記錄。無體格檢查單項否決乙級體格檢查遺漏標志性的陽性體征；遺漏有意義的陰性體征。表格式病歷漏項或錯填3分/項遺漏重要臟器未查3分/項（7）需要?？茩z查的病歷有?？魄闆r。（具體按照各專業(yè)質控要求。）需要?？茩z查的病歷缺?？魄闆r5分?？魄闆r記錄不全2分（8）輔助檢查應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。缺輔助檢查記錄2分輔助檢查記錄不完善1分（9）初步診斷規(guī)范、全面。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。缺初步診斷或漏診主要疾病5分初步診斷不規(guī)范、不全面或漏診次要診斷2分（10）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名、主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上職稱簽名及日期 缺書寫病歷醫(yī)師簽名、主治醫(yī)師簽名及日期簽名各2分，（11）對診斷不明者應有確診；對治療過程中發(fā)現(xiàn)的其他診斷或出現(xiàn)的并發(fā)癥應有補充診斷未確診或修正診斷；未進行補充診斷者3分/項編號項目分值基本要求缺陷內容扣分標準3病程記錄35分病程記錄內容包括：患者病情變化，重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、術前小結、麻醉記錄、手術記錄、向患者及其近親屬告知的重要事項。具體要求如下：（1）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一病程記錄，入院8小時內完成，內容病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃、病歷分型。未在入院后8小時內完成5分無病例特點及鑒別診斷、診斷依據(jù)不全、診療計劃不全、病歷分型錯誤之一者。3分/項（2）日常記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，實習生或進修生可書寫，但必須有本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)師簽名。應標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。病?；颊咭罁?jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。病重患者至少2天記錄一次，但有各種醫(yī)囑者必須隨時記錄。病情穩(wěn)定者至少3天記錄一次。病情穩(wěn)定者未按規(guī)定時間記錄病志者4分/次病重者未按規(guī)定時間記錄病志者6分/次病危者未按規(guī)定時間記錄病志者，8分/次病情（體征或癥狀）變化或重要檢查結果異常時無記錄及分析、判斷、處理及結果記錄。5分/次正常實驗室檢查未記錄者1分/項治療措施（藥物或檢查）更改，無理由記錄3分/次重要操作未記錄或記錄不全3分/次抗菌藥物使用不符合抗菌藥物使用指南3分/次無病危或病重告知書5分病危通知書填寫不全2分編號項目分值基本要求缺陷內容扣分標準3病程記錄（3）上級醫(yī)師或主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48 小時內（危重病人（D型）12小時內）完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。（4）主治醫(yī)師日常查房記錄一周12次，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。（5）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院一周內（危重病人三天內完）成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、分析討論等。病程記錄中未反映上級醫(yī)生查房意見（主任（副）一周一次、主治一周二次）5分/次患者入院后在規(guī)定時間內無主治醫(yī)師以上級別查房、一周內（危重病人3天內）無主任（副）首次查房記錄單項否決乙級首次主治查房無診斷依據(jù)與鑒別診斷及治療分析3分/次首次主任（副）查房記錄無分析討論5分首次主治及主任（副）查房記錄未記錄上級醫(yī)師補充的病史和體征3分首次病程錄、首次主治及主任（副）查房記錄內容雷同3分/次（6） 對診斷困難、療效不確切的病例或一周內病情仍危重者應于入院1周進行疑難病例討論。疑難病例討論記錄內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。無疑難病例討論5分疑難病例討論有缺項或無醫(yī)療小組各醫(yī)師發(fā)言者或疑難病例討論記錄描述不清2 分/項（7）危重疑難病例主任查房意見需包括“兩點”，即癥狀、體征、實驗室檢查結果在鑒別診斷中的意義；明確診斷的途徑、治療措施和方法。疑難病例主任查房討論意見無“兩點”2分/項未寫明上級醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計劃未執(zhí)行的原因5分實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名 單項否決乙級上級醫(yī)師查房未審核簽名3分（8） 交（接）班記錄：交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師完成，接班醫(yī)師再4小時內完成接收記錄。內容包括入院時期、交辦或接班日期，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，交辦注意事項，接班無交（接）班記錄3分診療計劃，醫(yī)師簽名。病危者隨時交辦應有交班記錄，普通病人6天以上交班須有交班記錄交（接）班記錄有缺項2分/項（9）轉科記錄包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24 小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。24 小時內未完成轉入記錄或無轉出、轉入記錄各5分轉出、轉入記錄有缺項，接收記錄缺上級醫(yī)師簽名者3分/項（10）階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。無階段小結( 每月一次，最長不超過31 天)5分/次階段小結有缺項2分/項編號項目分值基本要求缺陷內容扣分標準3病病程記錄（11）搶救記錄內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。必須有上級醫(yī)師參入搶救。（因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6 小時內據(jù)實補記，并加以注明。）搶救醫(yī)囑、搶救記錄、病歷首頁搶救次數(shù)未一致3分搶救記錄不完整或缺上級醫(yī)師參入或死亡病人缺一條直線心電圖紙、缺門診病歷本3分/項放棄搶救未寫病程記錄，未請受委托人簽字5分/項搶救措施錯誤者單項否決丙級死亡病歷缺死亡前搶救記錄或未在6 小時內補記搶救記錄單項否決乙級（12）有創(chuàng)診療操作記錄內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（應當在操作完成后即刻完成）缺有創(chuàng)性操作記錄（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、內鏡檢查治療、心導管檢查、起搏器安裝、各種造影檢查等）單項否決乙級有創(chuàng)診療操作記錄有缺項或操作者未簽名2分/項（13）會診記錄（含會診意見）內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（會診記錄應另頁書寫。）無會診單或會診或申請會診醫(yī)師資質不合或未在規(guī)定時間內完成單項否決乙級會診單有部分項目未填寫1分/次急會診未精確記錄會診時間到分鐘1分/次會診結束后未即刻完成會診記錄2 分/次病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況3 分/次（14） 術前小結內容：簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術方式名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等無術前小結5分術前小結缺項2分/項編號項目分值基本要求缺陷內容扣分標準3病程記錄（15）術前討論記錄內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。二類手術以上擇期手術無術前討論記錄單項否決乙級術前討論記錄有缺項或術前討論無針對性2分/項（16）麻醉術前訪視記錄內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(麻醉術前訪視可另立單頁)無術前麻醉訪視單項否決乙級術前麻醉訪視有缺項2分/項（17）麻醉記錄內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（麻醉記錄應當另頁書寫。）無麻醉記錄或麻醉同意書無患方簽名單項否決乙級麻醉記錄有缺項2 分/項（18）手術記錄內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。（應當在術后24 小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫。）無手術記錄或未在術后24 小時內完成手術記錄單項否決乙級手術記錄有缺項2分/項缺按規(guī)定手術應經(jīng)過審批或授權的記錄或越級手術單項否決乙級編號項目分值基本要求缺陷內容扣分標準3病程記錄（19）手術安全核查記錄由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。麻醉實施前、手術開始前及病人離室前無手術安全核查記錄3分/項手術安全核查記錄有缺項2分/項運行病歷未在規(guī)定時間內完成3分/項（20）術后首次病程記錄內容包括手術時間、診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。（應由參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。）無術后首次病程記錄或術前、術后24小時內無主刀醫(yī)師查房記錄，5分/項術后三天無連續(xù)病程記錄（術后三天不包括手術日）5分/次術后病志有缺項2分/項（21）麻醉術后訪視記錄內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（麻醉術后訪視可另立單頁。）無術后麻醉訪視8分麻醉術后訪視記錄有缺項2分/項（22）死亡病例討論記錄內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。（應在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持）缺死亡討論記錄單項否決乙級未在一周內完成或?？妻D入ICU死亡討論缺?？漆t(yī)師參入5分死亡討論記錄有缺項 2分/項編號項目分值基本要求缺陷內容扣分標準3病程記錄（23）危重病例須有副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄（告病危后上級醫(yī)師查房需連續(xù)3 天，主任（副）查房要求反映出當前主要矛盾；解決主要矛盾的途徑、措施、方法。如病情無特殊變化，后二次上級醫(yī)師查房可無需反映以上“兩點”。）危重病例3天內無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄或12小時內無上級查房記錄單項否決乙級危重病例主任（副）查房記錄未反應“兩點”5分（24） 使用貴重藥物、大型檢查(CT、MRI、DSA、核素檢查等)須寫明指征使用貴重藥物、大型檢查(CT、MRI、DSA、核素檢查等)未寫明指征3 分/次（25）病程錄中須體現(xiàn)抗生素合理使用的相關內容：指征、更改抗生素的理由及細菌學檢查的分析；一類切口等手術患者預防使用抗生素的合理性。病程錄中未體現(xiàn)抗生素合理使用的相關內容3分/次圍術期抗生素使用不合理或越級使用抗生素單項否決乙級（26）植入體內的人工材料條形碼粘帖在病歷中植入體內的人工材料條形碼未粘帖在病歷中3分（27）輸血患者須記錄輸血指征、輸血品種（如全血、紅細胞懸液、白細胞、血小板、冷沉淀等）、輸血量及輸血過程有無反應；輸血起止時間、療效分析輸血患者未記錄輸血指征、輸血品種、輸血量及輸血過程有無反應，輸血開始時間3 分/次不合理用血5分/次（28）患者入院不足24 小時出院（死亡）的，須按要求書寫24 小時內出入院（死亡）記錄?；颊呷朐翰蛔?4 小時出院的，未按要求書寫24 小時內出入院記錄5分患者入院不足24 小時死亡的，未按要求書寫24 小時內入院死亡記錄5分（29）自動出院須有患者/受委托人簽字或醫(yī)師記錄說明，拒絕簽字須在病程錄中反映。自動出院無患者/受委托人簽字或無醫(yī)師記錄說明，或拒絕簽字未在病程錄中反映5分（30）出院前一天或當天須有上級醫(yī)生同意出院記錄（31）臨床路徑病歷應嚴格路徑缺出院前一天或當天上級醫(yī)生同意出院記錄3分路徑病歷出現(xiàn)變異無分析或該退出路徑的未退出5分編號項目分值基本要求缺陷內容扣分標準4出院（死亡）記錄10分出院記錄內容主要包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（應當在患者出院后24 小時內完成。）死亡記錄內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、診療過程、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。（應當在患者死亡后24 小時內完成。）缺出院（死亡）記錄或24小時入出（死亡）院記單項否決乙級未按時完成出院（死亡）記錄5分出院（死亡）記錄缺項，或死亡記錄中死亡時間與醫(yī)囑、體溫單不符或遺漏重要檢查3 分/項無出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑不具體或出院帶藥不詳細3分出院（死亡）記錄缺醫(yī)師簽名（至少上、下二級醫(yī)師簽名）3 分/簽名5輔助檢查5分輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或印章。缺對診斷治療起決定作用的輔助檢查單項否決乙級輔助檢查有醫(yī)囑、缺報告5分重要檢查未能做到“醫(yī)囑、病程錄、報告單”5分缺病理報告單（結果未出者除外）5分報告單、化驗單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標記1分/項檢驗、檢查報告單病人基本信息錯誤5分輸血病例中缺輸血前相關檢查或手術病人缺手術前相關檢查5分住院48小時以上缺血、尿常規(guī)檢驗結果2分入院告知書或委托書填寫不全各1分6委托書3分委托書項目齊全，委托人變化時需及時變更（大于18歲，小于70歲意識清楚者）缺委托書3分委托書填寫不全1分委托人變化未及時變改或多人簽注知情同意書但只一人被授權3分編號項目分值基本要求缺陷內容扣分標準7知情同意書5分對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署是否同意的知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字（需要手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險等情況，并取得其書面同意）。知情同意書具體要求參見病歷書寫規(guī)范。病危（重）通知書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存缺各類知情同意書（包括有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療、手術、麻醉、輸血、使用自費項目、化療、放療、新技術等）單項否決乙級各類知情同意書缺患者（受委托人）簽名3分/份各類知情同意書未寫明醫(yī)療風險；未取得患者（受委托人）書面同意2分/份/項各類知情同意書缺相關醫(yī)師簽名（手術同意書缺經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名）3分各類知情同意書有缺項1分/項有醫(yī)囑，缺病危（重）通知書3分無醫(yī)囑，有病危（重）通知書3分書寫病危（重）通知書書寫不完整1分8醫(yī)囑7分醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。缺醫(yī)囑時間2分/次醫(yī)囑缺有資質醫(yī)師簽名單項否決乙級醫(yī)囑代簽名或無醫(yī)師簽名單項否決乙級藥物名稱、劑量書寫錯誤或執(zhí)行者未簽名2分/次醫(yī)囑未按規(guī)定書寫或醫(yī)學術語或書寫不規(guī)范1分/次有操作或治療記錄，無醫(yī)囑3分/次特殊用藥無科主任簽名5分/次醫(yī)囑顯示診療原則錯誤或無長期或臨時醫(yī)囑單單項否決丙級編號項目分值基本要求缺陷內容扣分標準9病歷書寫要求5分病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構注冊的經(jīng)治醫(yī)師審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。上級醫(yī)務人員有審核修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。凡是修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。病歷書寫及下達醫(yī)囑一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24 小時制記錄。有大量修改（一頁修改應不超過三處，并不超過20