血液凈化管理與持續(xù)改進

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二十、血液凈化管理與持續(xù)改進目錄：4.20.1.1血液透析室設置符合規(guī)范C1：血液透析為省級衛(wèi)生行政部門核準的診療科目（執(zhí)業(yè)許可證）C2：按照醫(yī)療機構血液透析室基本標準的各項要求設置C3：按照醫(yī)療機構血液透析管理規(guī)范加強管理B：職能部門對血液透析室進行監(jiān)督管理A：血液透析室建設符合標準要求，管理規(guī)范4.20.1.2醫(yī)、護、技崗位設置滿足醫(yī)院功能與任務要求C1 、C2、C3：血透室醫(yī)師、護士、技師資質(zhì)C4：各崗位職責C5：醫(yī)師、護士和技師應具短期培訓經(jīng)歷B1：保障崗位配置和人員培訓的管理措施B2：職能部門監(jiān)督管理記錄，對問題和缺陷有改進措施A：醫(yī)、護、技人員的履職能力進行定期評價，各崗位配臵符合血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）的要求第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二十、血液凈化管理與持續(xù)改進目錄：4.20.1.3分區(qū)布局、設施設備符合相關規(guī)定C1：分區(qū)布局（1）布局和流程應滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復用的，還應設臵復用間。C2：房屋、設施（1）每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。（2）每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負壓接口或者可移動負壓抽吸裝置。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設臵護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術操作。（4）水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積1.5倍。（5）治療室等其他區(qū)域面積和設施能夠滿足正常工作的需要C3：設備（1）基本設備：至少配備10臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設備、供氧裝置、負壓吸引裝臵，必要的職業(yè)防護物品；開展透析器復用的，應當配備相應的設備。（2）急救設備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。（3）信息化設備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。B：有保障上述規(guī)定落實的措施，對問題和缺陷及時反饋，有改進A：持續(xù)改進有成效，布局與分區(qū)、設施設備配置完全符合相關規(guī)定第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二十、血液凈化管理與持續(xù)改進目錄：4.20.1.4落實關于開展縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機構腹膜透析試點工作的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2011-127 號），啟動了腹膜透析試點工作C1：腹膜透析試點工作領導小組，根據(jù)本院實際情況，制訂本院具體試點工作目標和實施方案并組織實施。C2：腹膜透析試點工作相關管理制度，完善工作機制C3：對患者嚴格履行告知責任，簽署知情同意文件，并為患者提供相關的健康教育（透析病歷）B1：相關醫(yī)療規(guī)章制度、臨床技術操作規(guī)范B2：腹膜透析的質(zhì)量控制制度、程序、指標B3：執(zhí)行記錄文件A：逐步推進腹膜透析技術的臨床應用取得成效，為本轄區(qū)內(nèi)的示范中心4.20.2.1有質(zhì)量管理制度與崗位職責C1：質(zhì)量管理制度和崗位職責，按照血液凈化標準操作規(guī)程開展血液透析質(zhì)量及相關工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程C2：崗位職責，相關人員知曉其履職要求B1：職能部門對相關制度、崗位職責、技術規(guī)范、操作規(guī)程的落實情況進行檢查的記錄B2：職能部門對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施A：通過信息系統(tǒng)加強血液透析質(zhì)量監(jiān)測，追蹤和分析相關數(shù)據(jù)，促進質(zhì)量持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二十、血液凈化管理與持續(xù)改進目錄：4.20.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度C1：血液透析患者接診、登記相關制度，實施患者實名制管理C2：透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等C3：病歷書寫規(guī)范，培訓與教育記錄B：院科兩級對制度落實情況的監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時反饋，有改進措施（職能部門、血透室）A：登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進措施落實4.20.2.3有設備的操作規(guī)范與設備維護制度C1：設備操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓，培訓記錄C2：建立透析設備檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。設備使用與維護記錄。B：對制度落實情況進行監(jiān)督檢查并記錄，對存在的問題與缺陷有改進措施。（職能部門、血透室）A：設備操作規(guī)范，設備維修響應及時，使用、維修記錄完整，改進措施落實4.20.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預案。C1：緊急意外情況（停電、停水、火災、地震等）的處理預案C2：常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程C3：對上述內(nèi)容有培訓，相關人員均能熟練掌握C4：對應急預案與處理流程有演練（至少每年一次），有討論與評價記錄B1：有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結分析，有改進措施。B2：按規(guī)定實施不良事件無責報告A：對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二十、血液凈化管理與持續(xù)改進目錄：4.20.3.1執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關制度與流程。C1：醫(yī)院感染管理的相關制度C2：傳染病患者隔離制度與具體措施C3：醫(yī)院感染緊急情況的處理預案，并能定期演練B1：職能部門和科室檢查制度落實情況，對存在問題與缺陷有改進的措施B2：建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，收集感染控制指標，開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和感染病例監(jiān)測（感染科）A：醫(yī)院感染管理與相關職能部門對問題與缺陷改進情況進行追蹤評價，持續(xù)改進有成效4.20.3.2患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病檢測C1：接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查1次（血透室）C2：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析（血透室）C3：向患者及家屬、授權委托人進行解釋說明，簽署血液透析知情同意書（透析病歷）B：職能部門監(jiān)督檢查記錄，科室對存在問題與缺陷有改進措施A：醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進情況進行追蹤，評價改進成效（感染辦）第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二十、血液凈化管理與持續(xù)改進目錄：4.20.5.1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄C1：透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程C2：完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄。（1）透析用水符合相關規(guī)范。參照美國醫(yī)療器械協(xié)會（AAMI）對血液透析用水的要求管理。（2）透析用水定期進行殘余氯及硬度檢測及電導率監(jiān)測（前處理系統(tǒng)）。（3）透析液內(nèi)毒素和反滲水化學污染物檢測合格。B：科室有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題有改進措施（血透室）A：對改進措施落實情況有評價，持續(xù)改進有效4.20.5.2透析液配制符合要求。C1：透析液和透析粉符合國標（許可證）C2：透析液配制有操作常規(guī)B：科室按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄A：職能部門對問題與缺陷進行追蹤，持續(xù)改進有成效4.20.7.1有科室質(zhì)量與安全管理小組，負責科室質(zhì)量與安全管理。C1：科主任、護士長等相關人員組成質(zhì)量管理小組，負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計劃與工作記錄。C2：有保證醫(yī)療服務質(zhì)量的相關文件（各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程）。B：科室質(zhì)量管理小組定期活動，每季至少一次（活動記錄）A：質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進有事實。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二十、血液凈化管理與持續(xù)改進目錄：4.20.7.2建立與完善運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄，有質(zhì)量與安全管理指標。C1：血液透析室有運行數(shù)據(jù)收集的流程C2：有質(zhì)量管理方面基礎數(shù)據(jù)：（1）血液透析機臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護士。（2）年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。（3）年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。（4）年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。（5）年度血透中嚴重（可能嚴重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。（6）年度可復用透析器復用率與平均復用次數(shù)。（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉陽病例數(shù)。（8）年度血透患者丙肝病毒抗體轉陽病例數(shù)。（9）年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉腹透例數(shù)、血透轉腎移植例數(shù)。（10）年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。（