糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥幾率高.doc

1.3糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥幾率高韓琪等報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后血糖升高有密切關(guān)系。在其觀察的19例20眼中，出現(xiàn)前房滲出、積血和糖尿病視網(wǎng)膜病變加重等并發(fā)癥組術(shù)后第1，3d血糖顯著高于無并發(fā)癥組11。此階段正是術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)期，故控制術(shù)后血糖對于避免或減輕術(shù)后并發(fā)癥意義重大。肖鴻香等12通過對糖尿病患者各因素與白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)分析顯示并發(fā)癥的發(fā)生率與血糖、年齡、病程呈正相關(guān)，當(dāng)空腹血糖11mmol/L時(shí)白內(nèi)障患者手術(shù)并發(fā)癥顯著增多，是血糖11mmol/L糖尿病患者的4倍。影響糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后視力重要原因是眼底改變，如黃斑病變、水腫、出血、滲出以及新生血管等。而手術(shù)本身與血糖波動進(jìn)一步促進(jìn)了此類疾病的發(fā)展。有報(bào)道糖尿病患者白內(nèi)障ECCE術(shù)后黃斑水腫及后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率較非糖尿病患者明顯增多13、14，且圍手術(shù)期血糖控制不佳會使白內(nèi)障術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)一步加劇15。因此，了解圍手術(shù)期血糖波動規(guī)律、影響因素及控制手段，減少血糖波動，對于保證糖尿病患者術(shù)后遠(yuǎn)期視力有著重要的意義。2白內(nèi)障合并糖尿病患者術(shù)前血糖控制指標(biāo)的研究 有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者白內(nèi)障摘除植入后房型IOL，多數(shù)可以獲得較為滿意的效果，特別是術(shù)前沒有或僅有輕微視網(wǎng)膜病變患者，對手術(shù)的耐受及視力的恢復(fù)情況與非糖尿病患者相似16,17,且有利于眼底改變的觀察和治療。手術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)前將血糖有效的控制，糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)前理想的血糖控制為3.906.11mmol/L,較好控制為6.127.22mmol/L,一般控制為7.238.33mmol/L，8.34mmol/L以上為控制不佳6；空腹血糖高于8.34mmol/L，但餐后2h血糖正常，亦可考慮手術(shù)7。部分患者因病程長、治療不正規(guī)，血糖不能降至正常，空腹血糖在6.08.9mmol/L者手術(shù)是安全的，無需特殊處理18。如血糖波動難以控制，亦可通過檢查患者糖化血紅蛋白（HbA1c），了解近13mo來血糖總體控制狀況，并決定是否可以手術(shù)。洪俊等19報(bào)道HbA1c9%可作為是否手術(shù)的指標(biāo)，具體數(shù)值有待大量臨床病例證實(shí)。但是血糖不宜在短期內(nèi)迅速降低，否則易導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血和網(wǎng)膜病變加劇，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)低血糖昏迷11。 總之，糖尿病患者白內(nèi)障手術(shù)前的血糖控制十分重要，尤其盡量避免過度的血糖波動。3白內(nèi)障手術(shù)對糖尿病患者血糖影響的研究 周希瑗等20對37例糖尿病合并白內(nèi)障患者術(shù)前術(shù)后的血糖監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)術(shù)前空腹血糖平均為5.851.73mmol/L,術(shù)后1d的平均血糖為7.251.83mmol/L,二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。韓琪等16對白內(nèi)障手術(shù)的19例29眼2型糖尿病患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后12h，1，3，5d血糖檢測，手術(shù)多采用ECCE聯(lián)合后房型IOL植入，結(jié)果顯示術(shù)前平均血糖為6.912.6mmol/L,術(shù)后12h為7.942.6mmol/L,與術(shù)前比較有顯著性差異，術(shù)后1，3，5d血糖與術(shù)前比較無顯著性差異。術(shù)后血糖升高與手術(shù)時(shí)間、糖尿病病程、術(shù)前血糖呈正相關(guān)，與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。林靜君等17對186例白內(nèi)障患者（采用ECCE、超聲乳化等不同術(shù)式）手術(shù)前后空腹血糖進(jìn)行測定與比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血糖正常組術(shù)后血糖升高者為63%，平均升高1.88mmol/L；術(shù)前糖耐量異常組術(shù)后血糖升高者為56%，平均升高1.56mmol/L；糖尿病組術(shù)后血糖升高者為73%，平均升高4.16mmol/L。得出結(jié)論白內(nèi)障患者64%術(shù)后血糖應(yīng)激性升高，均值為2.22mmol/L，糖尿病患者與正常群體對手術(shù)的應(yīng)激性反應(yīng)存在顯著性差異。范珊珊等21對行ECCE聯(lián)合IOL植入的163例糖尿病患者與295例非糖尿病患者進(jìn)行手術(shù)前后的血糖監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)糖尿病組術(shù)后血糖變化較非糖尿病組明顯，且術(shù)后視力較差，術(shù)后并發(fā)癥較明顯。以上報(bào)道多為ECCE聯(lián)合IOL植入術(shù)后血糖的波動情況的研究，可以認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷是造成術(shù)后血糖波動的主要因素之一。隨著現(xiàn)代白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)與IOL工藝的飛速發(fā)展，白內(nèi)障超聲乳化(phaco)聯(lián)合折疊型IOL植入術(shù)把手術(shù)創(chuàng)口縮減到了最小范圍，組織損傷輕，切口愈合快，術(shù)后散光小，視力恢復(fù)快，且手術(shù)并發(fā)癥大幅度降低，對患者全身狀況特別是血糖的影響也將進(jìn)一步減小。很多報(bào)道已證實(shí)，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)相較其它白內(nèi)障手術(shù)方式（如ECCE等），對于合并糖尿病患者，更為安全有效2224，但是作為一項(xiàng)有創(chuàng)手術(shù)，其仍然會對患者的血糖產(chǎn)生影響。但目前phaco聯(lián)合IOL植入術(shù)圍手術(shù)期的血糖波動情況，尚無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。4白內(nèi)障術(shù)后血糖波動原因的探討4.1應(yīng)激作用應(yīng)激是圍手術(shù)期中引起血糖波動的最主要因素?；颊咴趪中g(shù)期的手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、疼痛、發(fā)熱以及緊張焦慮的情緒都會使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而分泌大量的胰島素拮抗激素（腎上腺素、兒茶酚胺、生長激素、胰高血糖素等）和各種炎癥細(xì)胞因子（TNF，IL1，IL2）使血糖升高。同時(shí)，在胰島素拮抗激素占主導(dǎo)地位的應(yīng)激狀態(tài)下，糖異生、糖原分解、蛋白質(zhì)分解及酮體生成等一系列反應(yīng)明顯加強(qiáng)，使血糖更難控制25。一般手術(shù)可使血糖上升20%左右，大手術(shù)可使血糖上升60%80%。雖然與外科手術(shù)相比，白內(nèi)障手術(shù)時(shí)間短、損傷小，但短暫的代謝變化也可產(chǎn)生輕度高血糖1。4.2手術(shù)時(shí)間術(shù)后血糖升高與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)，隨著手術(shù)時(shí)間延長，損傷程度加大，神經(jīng)緊張素分泌增加，使術(shù)后血糖明顯升高26。4.3糖尿病病情術(shù)前血糖8mmol/L組術(shù)后血糖顯著高于8mmol/L組，糖尿病病程與術(shù)后血糖呈正相關(guān)12。說明術(shù)前血糖控制良好且穩(wěn)定者對術(shù)后血糖變化影響小。4.4術(shù)后激素的應(yīng)用白內(nèi)障手術(shù)在前房的操作，可造成對葡萄膜組織的機(jī)械性損傷，引起前列腺素、白細(xì)胞三烯、緩激肽等炎性介質(zhì)的合成釋放、積聚27。同時(shí)術(shù)中眼內(nèi)壓的突然降低會引起葡萄膜和視網(wǎng)膜毛細(xì)血管充血、水腫、擴(kuò)張、滲出或出血，而糖尿病患者除易發(fā)生上述癥狀外，還因色素上皮細(xì)胞的腫脹、松懈，易引起色素脫落現(xiàn)象，眼前節(jié)炎癥反應(yīng)較非糖尿病者重28。目前臨床常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激素減少術(shù)后反應(yīng)，減輕白內(nèi)障手術(shù)對血房水屏障與血視網(wǎng)膜屏障功能的影響29，皮質(zhì)固醇類藥物對術(shù)后眼前節(jié)并發(fā)癥尤其反應(yīng)性炎癥十分有效，但此藥有促進(jìn)糖異生和抗胰島素的作用，會使血糖應(yīng)激性升高，故糖尿病患者一般禁忌全身應(yīng)用，盡可能短期局部用。但Fukushima等30發(fā)現(xiàn)術(shù)后結(jié)膜下注射地塞米松亦會引起手術(shù)當(dāng)天血糖短暫但明顯的升高。因此對于糖尿病患者，如何在激素應(yīng)用以減少術(shù)后反應(yīng)與激素引起血糖波動間尋找平衡點(diǎn)，以最小代價(jià)尋求最好療效，是困擾廣大臨床醫(yī)生的實(shí)際問題。5控制圍手術(shù)期血糖，減少血糖波動方法的研究 白內(nèi)障手術(shù)作為一種應(yīng)激，影響機(jī)體正常生理調(diào)節(jié)機(jī)制，加上術(shù)后激素的應(yīng)用會使術(shù)后血糖升高，故不僅術(shù)前，術(shù)后更應(yīng)定期檢查血糖，調(diào)整降糖藥的應(yīng)用，減少糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展因素，針對可能的影響因素，一一尋找有效的方法，是提高糖尿病患者白內(nèi)障復(fù)明效果的有效途徑。術(shù)前心理指導(dǎo)消除患者對手術(shù)的恐懼，強(qiáng)調(diào)良好的配合對手術(shù)成功非常重要，增強(qiáng)患者對醫(yī)護(hù)人員的信任。嚴(yán)格執(zhí)行飲食治療，不隨意調(diào)整降糖藥物，進(jìn)餐定時(shí)定量。術(shù)前充分休息，必要時(shí)應(yīng)用安眠鎮(zhèn)靜藥物，利于患者術(shù)時(shí)保持良好的心理狀態(tài)和充沛體力。糖尿病病程短、病情輕者，可在術(shù)前3d停用長效口服降糖藥（如格列苯脲等）改用短效或中效口服降糖藥（如格列奎酮等）。病程長、病情重的糖尿病患者可在術(shù)前應(yīng)用胰島素，與術(shù)前3d將原用藥物改為3餐前短效胰島素和睡前中效胰島素或早晚餐前0.5h預(yù)混胰島素sc方案31。替換劑量為0.30.4U/(kgd),一般為1620U/d；預(yù)混制劑（如諾和靈30R）按每天需要量的2/3作為早餐前用藥量，1/3為晚餐前用藥量32。張怡等33為25例血糖持續(xù)在8.815.4mmol/L的糖尿病患者行白內(nèi)障手術(shù)，在術(shù)前及術(shù)后全部應(yīng)用胰島素控制血糖，術(shù)后血糖平穩(wěn)，僅3例出現(xiàn)前房內(nèi)纖維素性滲出，大大減少了糖尿病患者白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。對于無糖尿病史，入院后常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)血糖高者，應(yīng)使用預(yù)混胰島素sc控制血糖：空腹血糖910mmol/L胰島素用量為12U/d， 1012mmol/L為18U/d，12mmol/L為24U/d起32。有學(xué)者34,35認(rèn)為 胰島素泵是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式，能更快更有效的將血糖控制在接近正常水平，減少血糖波動，降低感染及低血糖的發(fā)生率，更適于在圍手術(shù)期使用。但胰島素泵價(jià)格昂貴，目前很難做到在白內(nèi)障手術(shù)中普及。綜上所述，雖然現(xiàn)代的白內(nèi)障摘