無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)成功率的影響.doc

辨證施護(hù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)成功率影響的臨床觀察摘要：目的：觀察辨證施護(hù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)成功率的影響。方法：將48例機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者呼吸衰竭患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用中醫(yī)辨證施護(hù)。兩組均在入組時(shí)、第7天、第14天、第21天測(cè)定淺快呼吸指數(shù)（RVR）、氧合指數(shù)（Oxygenation index=PaO2/FIO2），并計(jì)算兩組的脫機(jī)成功率。結(jié)果：辨證施護(hù)能明顯提高患者的脫機(jī)成功率( 均P25次min。1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死)；（3）嗜睡、意識(shí)障礙；（4）不合作者、易誤吸者(吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血)，痰液黏稠或有大量氣道分泌物；（5）近期曾行面部或胃食管手術(shù)頭面部外傷；（6）固有的鼻咽部異常；（7）極度肥胖或嚴(yán)重的胃腸脹氣。1.2.3 病例選擇： 選自2010年10月至2011年10月在我院急診內(nèi)科病房住院治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的48例患者，按入院順序用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組。其中試驗(yàn)組共25例，對(duì)照組共23例。試驗(yàn)組男14例，女11例；年齡（65.45.24）歲，RVR（155.24.91），氧合指數(shù)（247.2332.66）；對(duì)照組男13例，女10例；年齡（66.34.83）歲，RVR（154.25.32），氧合指數(shù)（250.5531.73），兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、RVR、APCHE評(píng)分（急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)）各方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05）。1.2 方法：本研究全部病例均應(yīng)用NIPPV中的雙水平氣道正壓通氣(Bi PA P)呼吸機(jī)治療。所有患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上, 根據(jù)病情適時(shí)選擇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣,并根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整通氣模式和參數(shù)。1.2.1 兩組均采用呼吸衰竭及機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。1.2.2 試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證施護(hù)3（1）痰熱（濁）蘊(yùn)肺證 多為肺部感染加重所致。臨床表現(xiàn)為胸悶氣短，喘息，動(dòng)輒尤甚；倦怠乏力，食欲不振；咳嗽痰多，痰黃或白，色暗；脈細(xì)數(shù)或滑。辨證施護(hù)如下： 病房宜溫暖、向陽(yáng)；中藥熱服后加衣蓋被出微汗解表，注意保持衣被干爽及保暖； 雙黃連粉劑霧化吸入，翻身拍背以加強(qiáng)排痰；按壓肺俞、膏肓、豐隆、足三里，3次/日15min/次；艾灸足三里、三陰交、肺俞穴，2次/日，30min/次；飲食宜清淡營(yíng)養(yǎng)易消化，忌生冷、肥甘厚膩、辛辣香燥之品。 （2）肺脾兩虛證 臨床表現(xiàn)為氣促、咳喘短氣、張口抬肩；口唇青紫、爪甲紫紺；神疲乏力、食欲不振、形體消瘦，舌淡或紫，脈細(xì)。辨證施護(hù)如下；中藥（白芥子、生姜汁）敷貼肺俞、膏肓、中脘、足三里，12h/次，1次/周；脘腹脹滿者，予小茴香100克溫熨中脘、氣海、關(guān)元穴，1次/日， 30min/次；進(jìn)食山藥薏米百合粥，3次/日，100ml/次。（3）陽(yáng)虛水泛證 為脾腎陽(yáng)虛所致多伴有心力衰竭。臨床表現(xiàn)為心悸咳喘、顏面、四肢浮腫，食欲不振，怕冷，尿少，苔白滑，脈沉細(xì)。辨證施護(hù)如下： 紅參30克，水煎至50ml，分兩次溫服，1次/日； 艾灸腎俞、肺俞、膏肓、足三里，1次/日，30min/次； 按壓足底涌泉穴，1次/日，30min/次；黃芪、桂枝、生姜、細(xì)辛、桃仁、紅花煎水熏洗足部；適當(dāng)進(jìn)食羊肉、山藥等溫腎健脾之品。1.3 觀察方法：在入組時(shí)、第7天、第14天、第21天分別測(cè)定淺快呼吸指數(shù)，氧合指數(shù)，并統(tǒng)計(jì)患者在不同時(shí)間段的脫機(jī)成功率。1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣患者中斷機(jī)械通氣24小時(shí)后能夠維持輔助自主呼吸，則為脫機(jī)成功，否則為脫機(jī)失敗4。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(士S)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用SNK-q檢驗(yàn)；脫機(jī)成功率的比較采用2檢驗(yàn)。以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果試驗(yàn)組在第7、14、21天分別有3、11、16例患者成功脫機(jī)；對(duì)照組則有2、3、7例患者成功脫機(jī)，均無(wú)患者死亡。2.1 不同時(shí)間點(diǎn)觀測(cè)淺快呼吸指數(shù)的變化（RVR） 表1 不同時(shí)間點(diǎn)淺快呼吸指數(shù)的變化（RVR）（S，次.min-1.L-1）組別 入組時(shí)第7天第14天第21天例數(shù)RVR 例數(shù)RVR 例數(shù)RVR例數(shù)RVR試驗(yàn)組 31 158.25.0328 139.26.2* 20104.23.41*15 71.24.53*對(duì)照組32 156.34.8930 152.36.5* 29134.52.83* 25 102.36.02*注： 表示在該觀測(cè)點(diǎn)試驗(yàn)組與對(duì)照組RVR比較的P0.05， *表示在該觀測(cè)點(diǎn)的RVR與入組時(shí)RVR比較的P0.05，表示試驗(yàn)組與對(duì)照組在該時(shí)段進(jìn)行氧合指數(shù)組間比較時(shí)的p0.05，表示試驗(yàn)組與對(duì)照組在該時(shí)段進(jìn)行脫機(jī)成功率組間比較時(shí)的p0.05。3 討論3.1 淺快呼吸指數(shù)、氧合指數(shù)在無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)中的價(jià)值 淺快呼吸指數(shù)是衡量患者呼吸肌力量和呼吸系統(tǒng)負(fù)荷間的關(guān)系指標(biāo)，能較好的預(yù)測(cè)撤機(jī)后果，淺快呼吸指數(shù)越高，提示患者存脫機(jī)越困難5。劉先福，王曉川等人的研究發(fā)現(xiàn)6：RVR預(yù)測(cè)慢性呼吸衰竭機(jī)械通氣撤機(jī)成功的敏感性為895、特異性為40.0、準(zhǔn)確性為792。RVR的采集方便、簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷，因此，RVR被廣泛用于撤機(jī)效果的評(píng)價(jià)；氧合指數(shù)：呼吸治療的目標(biāo)，是使器官組織可以得到足夠的氧氣，以便進(jìn)行氧合作用獲得能源。氧合指數(shù)的評(píng)價(jià)對(duì)于判斷預(yù)后，及早的處理避免氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣有重大意義93.2 辨證施護(hù)對(duì)淺快呼吸指數(shù)、氧合指數(shù)以及脫機(jī)成功率的影響 脫機(jī)是慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者病情好轉(zhuǎn)到一定程度后必須面臨的重要問(wèn)題，延遲撤機(jī)將會(huì)增加無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥分發(fā)生，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不良影響，不可避免的增加患者的不舒適度和其家庭醫(yī)療費(fèi)用，降低患者及家庭的生活質(zhì)量，甚至使患者及家屬喪失戰(zhàn)勝疾病的信心；反之，過(guò)早撤機(jī)又可導(dǎo)致撤機(jī)失敗，增加無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣再使用率、有創(chuàng)機(jī)械通氣插管率和病死率。因此，找準(zhǔn)脫機(jī)的最佳時(shí)機(jī)，增加脫機(jī)的成功率已經(jīng)成為許多研究者的主要出發(fā)點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)。本研究?jī)H從中醫(yī)護(hù)理的角度，運(yùn)用中醫(yī)理論，分析慢性阻塞性肺病急性加重期患者不同證型的病因病機(jī)，選擇不同的中醫(yī)護(hù)理方法加以治療。從表1可以看出淺快呼吸指數(shù)在治療前均較高、氧合指數(shù)低，提示患者存在脫機(jī)困難。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，淺快呼吸指數(shù)呈下降趨勢(shì)、氧合指數(shù)呈上升趨勢(shì)；在試驗(yàn)組實(shí)行辨證施護(hù)以后，RVR在第7天、第14天、第21天與對(duì)照組比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05）。同時(shí)，從表2可以看出，試驗(yàn)組與對(duì)照組的脫機(jī)成功率，在第7天時(shí)，兩組患者脫機(jī)成功率統(tǒng)計(jì)并無(wú)明顯差異，這與辯證施護(hù)干預(yù)介入時(shí)間太短有關(guān)；相反，在第14天和第21天時(shí)，兩組患者脫機(jī)成功率統(tǒng)計(jì)存在顯著差異，表明辯證施護(hù)的介入對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生了積極影響，證明辨證施護(hù)優(yōu)于常規(guī)護(hù)理方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為8慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期病位在肺，與腎、脾、肝、心密切相關(guān)，以肺、腎、心、脾、肝虛損為本；痰、瘀、熱為標(biāo)。主要病機(jī)是肺虛氣失所主，腎虛氣不歸納，痰瘀熱壅阻，肺氣肅降無(wú)權(quán)。本研究在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，根據(jù)其病因病機(jī)的特點(diǎn)，靈活運(yùn)用了各種中醫(yī)護(hù)理方法的特殊功效針對(duì)疾病的不同癥候進(jìn)行辯證施護(hù)，如痰熱（濁）蘊(yùn)肺者，取肺俞、膏肓、豐隆、足三里等穴位按摩，以宣肺化痰；陽(yáng)虛水泛者，取涌泉穴艾灸，以溫腎助陽(yáng)、健脾益氣；再如，根據(jù)中藥和腧穴功效進(jìn)行敷貼，白芥子具溫肺散寒、止咳平喘、化痰散結(jié)、開竅通絡(luò)之功；姜汁具散寒止咳之效；宣肺平喘，化痰止咳，清熱理氣宜取肺俞、膏肓；健脾益氣宜選中脘，足三里。另外，中藥浴足通過(guò)藥液熱度刺激皮膚孔穴、俞穴促使血管擴(kuò)張，經(jīng)絡(luò)傳遞，機(jī)體氣血運(yùn)行通暢，藥物隨熱而行，乘熱吸收，經(jīng)脈循環(huán)，直達(dá)病所，從而達(dá)到祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)、立水消腫等功效。4 小結(jié) 辨證施護(hù)通過(guò)四診（望、聞、問(wèn)、切）的方法，進(jìn)行中醫(yī)診察并收集疾病有關(guān)資料，從整體觀出發(fā)，運(yùn)用中醫(yī)理論，對(duì)收集所得資料加以綜合分析，判斷疾病的病因、病位、性質(zhì)和正邪盛衰等情況，確定疾病的證候?qū)傩?，以?quán)衡主次、輕重、緩急，選擇針對(duì)性的護(hù)理措施，做到因時(shí)、因地、因人制宜，顯著提高慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者的脫機(jī)成功率，適宜在臨床上推廣使用。參考文獻(xiàn)1 錢學(xué)蘭，趙剛等.慢性呼吸衰竭患者的護(hù)理J.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2010,26(12):20-21.2 葉任高，陸再英. 內(nèi)科學(xué)M北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:134.3 俞森洋.現(xiàn)代機(jī)械通氣的理論與實(shí)踐M北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:5614 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006) J. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué) 2007,19(2):675 秦英智呼吸機(jī)的撤離J中華結(jié)核和呼吸雜志。2007，30(10)：7426 劉先福，王曉川等.淺快呼吸指數(shù)在機(jī)械通氣撤機(jī)中的應(yīng)用價(jià)值J重慶醫(yī)學(xué)2008，37（20）:2327-2328.7 華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南J中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19(2)：658 龐輝群，熊旭東.呼吸衰竭的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)J中國(guó)中醫(yī)急癥,2005,14(4):336-33