心梗病例報(bào)告.doc

心肌梗死后并發(fā)房顫、支架內(nèi)再次狹窄、頑固性心衰【主訴】：反復(fù)胸悶6年余，再發(fā)1天。【現(xiàn)病史】：患者6年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，伴出汗、頭昏，含服硝酸甘油可緩解，未予重視，后因急性心梗住院治療，并在外院行支架植入術(shù)，術(shù)后規(guī)律服藥，胸悶偶有發(fā)作；半月前因食用不潔食物后出現(xiàn)胸悶，位于心前區(qū)，無明顯放射性疼痛，伴腹瀉，為稀水樣便，約10余次，嘔吐，為胃內(nèi)容物，約4次，立刻送入我院急診科，急性心梗不能排外后轉(zhuǎn)入我科，2012年11月19日我科冠脈造影示：LM：正常；LAD:近段及D1近段支架內(nèi)完全閉塞；LCX：中段狹窄約75%；RCA：近中段完全閉塞，術(shù)中開通閉塞支架，在LAD近中段植入支架2枚，手術(shù)順利，病情好轉(zhuǎn)后出院。自訴出院后規(guī)律服藥，昨日無明顯誘因胸悶再次發(fā)作，伴氣促、惡心、嘔吐，嘔吐物為膽汁，無腹痛，即到我院就診后再次入住我科。此次起病以來，精神、睡眠欠佳，飲食差，小便量少，體重?zé)o明顯變化。【既往史】：高血壓6年病史，最高達(dá)130/115mmHg，血壓控制在110-100/70-80mmHg；“房顫”病史不詳，自訴出現(xiàn)在第一次心梗后；否認(rèn)“糖尿病”史；否認(rèn)“手術(shù)、外傷”史；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)“藥物過敏”史；否認(rèn)“輸血”史，預(yù)防接種史不詳。【入院查體】：一般情況稍差，精神差，神志清，BP：95/75mmHg，脈搏90次分，呼吸20次分，神清，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心前區(qū)無隆起，叩診心界向左擴(kuò)大，心率110次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，無附加音及心臟雜音。腹平軟，肝脾未觸及，肝頸靜脈回流征陰性，雙下肢輕度水腫，生理反射存在，病理反射未引出?！据o助檢查】：入院心電圖示：房顫心律，心率94次/分。我科2012年11月19日冠脈造影示：LM：正常；LAD:近段及D1近段支架內(nèi)完全閉塞；LCX：中段狹窄約75%；RCA：近中段支架內(nèi)完全閉塞。2012年11月20日心臟彩超回示：LVFS：15% ，LVEF：7%，左室舒張末內(nèi)徑：74mm，左室收縮功能明顯減低，超聲所見符合冠心病改變并室壁瘤形成，升主動脈內(nèi)徑增寬。入院急診化驗(yàn)結(jié)果回示（2012-12-03）：血常規(guī)：WBC 9.8110 9/L，中性77.8%，淋巴 15.1%，心肌酶示：CK-MB：1.2ng/mL，乳酸脫氫酶468IU/L，CTnI：0.067ng/mL，肌紅蛋白：36.8ug/L，凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間：27.9秒，纖維蛋白原4.65g/L，INR ：2.74，血生化：K：4.7mmol/L，Na：133.4mmol/L，ALT：278IU/L，AST：218IU/L，葡萄糖：6.49mmol/L，尿素氮：7.42mmol/L，肌酐：136umol/L?！救朐涸\斷】：1.冠心病 PCI術(shù)后 急性前壁心梗 左心擴(kuò)大 房顫律 心功能級；2.高血壓3級，極高危組。【入院處理】：患者11月18日心梗，至此次入院（12-3）仍處于急性期，且冠心病診斷確定；持續(xù)性房顫診斷成立；給予：氯吡咯雷片75mg 1次/天；華法林3mg 1次/天；J比索洛爾片7.5mg 1次/天；泮托拉唑針80mg 2次/天 靜推；曲美他嗪20mg 3次/天；培哚普利2mg 1次/天；卡維地洛12.5mg 1次/天；拖拉塞米20mg 1次/天 靜推；螺內(nèi)酯20mg 1次/天；去乙酰毛花苷 0.2mg 1次/天 靜推?！具M(jìn)一步檢查】：再次行CA排外支架內(nèi)再狹窄，12-04CA示：LM：正常；LAD:近中段支架內(nèi)未見狹窄；LCX：近段狹窄約70%，中段狹窄約75%；RCA：近段完全閉塞。12-07復(fù)查心臟彩超回示：LVFS：12% ，LVEF：26%，左室舒張末內(nèi)徑：74mm，左室收縮功能較上次住院時(shí)的超聲所見稍有提高，舒張功能降低，室間隔變薄，內(nèi)膜消失，左室后壁運(yùn)動減弱?！居懻摗浚?. 再次行PCI開通閉塞RCA？患者入院后急診肌鈣蛋白仍有低水平升高，患者上次至此次住院時(shí)間上不足1月，仍處心梗急性期，可解釋上述問題；但因多次心梗導(dǎo)致的心臟擴(kuò)大、心肌受損也可引起低水平肌鈣蛋白升高；心梗引起的肌鈣蛋白升高不會是低水平升高，所以此次不考慮再次急性心梗。但仍需復(fù)查CA排外。CA結(jié)果示：RCA：近段完全閉塞。為其行“PCI”開通血管對患者能帶來多大的獲益不得而知且風(fēng)險(xiǎn)極大，故不考慮開通RCA，給予積極的藥物治療。2. 規(guī)律服藥仍出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄？患者第一次心梗植入支架后按醫(yī)囑服用冠心病二級預(yù)防用藥，不存在依存性差的因素，分析急性支架內(nèi)血栓形成及新發(fā)閉塞血管原因可能包括：患者因素，上次發(fā)病本身即為血栓病變，高凝狀態(tài)，合并高血壓、高尿酸、高血脂及吸煙等因素；病變因素，長病變、鈣化病變，也是PCI術(shù)后易栓的高危因素；技術(shù)因素，近段支架邊緣未完全覆蓋斑塊、支架膨脹欠充分、貼壁不良或支架彈性回縮及支架斷裂等；支架因素，藥物洗脫支架用于心肌梗死血栓病變較裸支架可能有更高的血栓發(fā)生率；阿司匹林或氯吡格雷低反應(yīng)性，患者對藥物不敏感。3. 房顫及是否需要使用華法林？急性心梗合并房顫的發(fā)生率為17%18%，相關(guān)因素有急性心肌梗死并發(fā)心房顫動的梗死相關(guān)動脈多為右冠狀動脈，右冠脈近段阻塞使竇房結(jié)動脈血流中斷減少，使竇房結(jié)功能減退；右冠脈近段阻塞使部分心房肌缺血或梗死至心房肌電穩(wěn)定性下降；右冠脈近段引起右室梗死，右心房負(fù)荷過重而擴(kuò)大，造成右心房缺血；急性心肌梗死范圍較大時(shí)，心室功能受損，舒張期順應(yīng)性下降，心房負(fù)荷加重，導(dǎo)致心房肌細(xì)胞負(fù)擔(dān)加重，易發(fā)生房性心律失常，嚴(yán)重時(shí)即出現(xiàn)心房顫動?；颊?年前心梗情況不明，且造影及支架植入情況不明，本次心梗CA示：RCA完全閉塞，推測之前右冠存在問題，房顫出現(xiàn)在第一次心梗之后?；颊叽_診持續(xù)性房顫，是否需要服用華法林，對其進(jìn)行CHADS評分。Paroxysmal Atrial Fibrillation-The CHA2DS2VASc Index:Congestive Heart Failure-1;Hypertension-1;Diabetesmelitus-0;TIA-0;Vasculardisease-0;Age65-0;Male-2;5 in all. 且患者心臟彩超示：LVEF：26%，血流緩慢，易導(dǎo)致左心室內(nèi)血栓形成?；颊弑敬涡墓Ｗ≡簳r(shí)以給予華法林，此次入院急診凝血功能見INR2.74.考慮阿司匹林、氯吡格雷、華法林三聯(lián)應(yīng)用出血風(fēng)險(xiǎn)較大，給予患者采用氯吡格雷連用華法林的方案。4. LVEF：26%，如何改善新功能？患者行心臟彩超示：LVFS：12% ，LVEF：26%，左室舒張末內(nèi)徑：74mm，左室收縮功能較上次住院時(shí)的超聲所見稍有提高，舒張功能降低，室間隔變薄，內(nèi)膜消失，左室后壁運(yùn)動減弱。心臟結(jié)構(gòu)改變，功能下降，泵衰竭?；颊弑敬纬鲈汉笠?guī)律服用呋塞米，此次仍以心功能級入院，雙下肢輕度浮腫，可見患者目前患者心臟功能很差。已給予受體阻