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糖尿病 diabetesmellitus DM 內(nèi)科學(xué)第七版 糖尿病概述糖尿病分類病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療 糖尿病定義 是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂 高血糖是胰島素分泌的缺陷或 和其生物效應(yīng)降低 胰島素抵抗 所致 慢性高血糖將導(dǎo)致多種組織 特別是眼 腎臟 神經(jīng) 心血管的長(zhǎng)期損傷 功能缺陷和衰竭顯著高血糖的癥狀 多尿 多飲 多食及體重減輕 以病因?yàn)橐罁?jù)的糖尿病新分類法 1999年 WHO提出的分類標(biāo)準(zhǔn) 一 1型糖尿病由于 細(xì)胞破壞 常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏 1 自身免疫性 免疫介導(dǎo)糖尿病 2 特發(fā)性糖尿病 原因未明確 1 自身免疫性 免疫介導(dǎo)糖尿病 標(biāo)志 1 胰島細(xì)胞抗體 ICA 2 胰島素自身抗體 IAA 3 谷氨酸脫羧酶抗體 GAD Ab 約有85 90 的病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時(shí) 有一種或幾種自身抗體陽性 2 特發(fā)性糖尿病 原因未明確 這一類患者很少 無明顯免疫異常特征 見于亞非某些種族 與HLA無關(guān)聯(lián) 但遺傳性狀強(qiáng) 二 2型糖尿病包括 以胰島素抵抗為主伴有胰島素相對(duì)缺乏以胰島素分泌缺陷為主伴有胰島素抵抗 為主要致病機(jī)制 三 其他特殊類型的糖尿病 一 胰島 細(xì)胞功能基因異常1 第12號(hào)染色體 肝細(xì)胞核因子突變 HNF 1 以前稱MODY32 第 號(hào)染色體 葡萄糖激酶基因突變 以前稱MODY23 第 號(hào)染色體 肝細(xì)胞核因子突變 4 以前稱MODY14 線粒體DNA突變5 其他 二 胰島素作用基因異常1 A型胰島素抵抗征2 Leprechaunis癥3 Rabson mendenhall綜合征4 Lipoatrpohic脂肪萎縮性糖尿病5 其他 三 胰腺外分泌疾病所致繼發(fā)性糖尿病1 胰腺炎2 胰腺創(chuàng)傷 胰腺切除術(shù)后3 胰腺腫瘤4 胰腺囊性纖維化5 血色病6 纖維鈣化性胰腺病7 其他 四 藥物和化學(xué)制劑誘導(dǎo)的糖尿病1 Vacor 兔毒 2 Pentamidine3 Nicotinicacid 煙酸 4 糖皮質(zhì)激素5 甲狀腺激素6 Diazoxide7 受體激動(dòng)劑8 Thiazides 噻嗪類 9 Dilantin 苯妥英 10 干擾素11 其他 五 內(nèi)分泌疾病 六 感染1 先天性風(fēng)疹病毒感染2 巨細(xì)胞病毒感染3 其他 七 非常見型免疫介導(dǎo)性糖尿病1 Stiff man 綜合征 僵人綜合征 2 抗胰島素受體抗體陽性3 其他 八 其他伴有糖尿病的遺傳綜合征 1 Down s綜合征2 Klinefelter s綜合征3 Rurner s綜合征4 Wolgram s綜合征5 Friedreich sataxia6 Huntinggron schorea7 LawrenceMoonBeidel綜合征8 Myotonicdystrophy9 Porphyria10 PraderWilli綜合征11 其他 四 妊娠糖尿病 GDM 懷孕前并無糖尿病病史 妊娠時(shí)發(fā)現(xiàn)或者發(fā)生的糖尿病 懷孕前已有糖尿病史者 稱為糖尿病合并妊娠 病因和發(fā)病機(jī)制 糖尿病的病因尚未完全闡明 目前公認(rèn)糖尿病不是唯一病因所致的單一疾病 而是復(fù)合病因的綜合癥 與遺傳 環(huán)境因素等有關(guān) 大部分病例為多基因遺傳病 一 1型糖尿病由于 細(xì)胞破壞 常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏 1 遺傳易感性 2 環(huán)境因素 環(huán)境因素 遺傳因素 免疫紊亂 HLA基因 DR3和DR4 病毒感染 柯薩奇 某些食物 化學(xué)制劑 胰島B細(xì)胞免疫性損害GAD ICA IAA等 1型糖尿病 胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)90 以上至完全喪失 1型糖尿病 其發(fā)生發(fā)展可分為6個(gè)階段 第1期 遺傳易感性第2期 啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)第3期 免疫學(xué)異常該期循環(huán)中會(huì)出現(xiàn)一組自身抗體ICA 胰島細(xì)胞自身抗體IAA 胰島素自身抗體GAD 谷氨酸脫羧酶抗體GAD更具敏感性 特異性強(qiáng) 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 有助于區(qū)分1型和2型 第4期 進(jìn)行性 細(xì)胞功能喪失第5期 臨床糖尿病第6期 1型糖尿病發(fā)病后數(shù)年 糖尿病臨床表現(xiàn)明顯 1型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè) ICA陽性的親屬IAA水平與1型糖尿病的發(fā)生率相關(guān) ICA陽性 IAA的陽性率明顯高于ICA陰性的人群 多種抗體聯(lián)合檢測(cè)可大大增加對(duì)1型糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值 1型糖尿病一級(jí)親屬同時(shí)檢測(cè)GAD Ab ICA和IAA 兩種抗體同時(shí)陽性者 發(fā)生1型糖尿病的危險(xiǎn)性3年內(nèi)為39 5年內(nèi)為68 三種抗體陽性者 5年內(nèi)發(fā)生1型糖尿病的危險(xiǎn)性估計(jì)高達(dá)100 二 2型糖尿病以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機(jī)制 1 更強(qiáng)的遺傳易感性 2 致病因素 環(huán)境因素 1 肥胖是2型糖尿病重要誘發(fā)因素之一 2 生活方式改變 感染 多飲 妊娠和分娩 臨床表現(xiàn) 三多一少 代謝紊亂綜合癥許多無癥狀 體檢發(fā)現(xiàn) 約2 3 多尿 多飲 多食 消瘦 血糖增高 尿糖陽性 滲透性利尿 多尿 多飲 糖利用下降 蛋白質(zhì)分解增多 脂肪分解增多 消瘦 多食 并發(fā)癥 一 急性并發(fā)癥1 酮癥酸中毒2 糖尿病高滲狀態(tài)3 乳酸性酸中毒 二 慢性并發(fā)癥1 糖尿病腎病糖尿病微血管并發(fā)癥 毛細(xì)血管間腎小球硬化癥 分5期 期 高灌注期 期 毛細(xì)血管基底膜增厚 期 早期糖尿病腎病期 期 臨床糖尿病腎病期 期 終末期 氮質(zhì)血癥期 2 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病微血管并發(fā)癥眼底改變 非增殖型 視網(wǎng)膜內(nèi)增殖型 玻璃體出血 視網(wǎng)膜脫離 失明3 糖尿病性心臟病變 心臟大血管 微血管 神經(jīng)病變冠心病糖尿病心肌病糖尿病心臟自主神經(jīng)病變4 糖尿病性腦血管病變多見腦梗死 尤其是腔隙性腦梗死 腦血栓形成 其次是腦出血 5 糖尿病神經(jīng)病變其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見 通常為對(duì)稱性 下肢較上肢嚴(yán)重 病情進(jìn)展緩慢 自主神經(jīng)病變 飯后腹脹 胃輕癱 出汗異常等 6 眼的其他病變 白內(nèi)障 青光眼 黃斑病等 7 糖尿病足糖尿病患者因末稍神經(jīng)病變 下肢動(dòng)脈供血不足以及細(xì)菌感染等多種因素 引起足部疼痛 間歇性跛行 皮膚深潰瘍 肢端壞疽等病變 三 感染 免疫功能低化膿性細(xì)菌感染 多見皮膚肺結(jié)核真菌感染 實(shí)驗(yàn)室檢查 一 尿糖二 血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)是判斷糖尿病病情和療效的主要指標(biāo) 三 口服葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT 當(dāng)血糖高于正常范圍而未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn) 清晨禁食8小時(shí) WTO推薦75克無水葡萄糖 溶于250 300ml水中 5分鐘飲完 兩小時(shí)后測(cè)血糖 四 糖化血紅蛋白A1 GHbA1 血紅蛋白中2條 鏈N端的頡氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合 1 其量與血糖濃度呈正相關(guān) 為不可逆反應(yīng) 2 紅細(xì)胞壽命為120天意義 反映取血前8 12周的平均血糖狀況 五 自身免疫反應(yīng)的標(biāo)志性抗體標(biāo)志 1 胰島細(xì)胞抗體 ICA 2 胰島素自身抗體 IAA 3 谷氨酸脫羧酶抗體 GAD Ab 約有85 90 的1型糖尿病病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時(shí) 有一種或幾種自身抗體陽性 五 血漿胰島素和C肽測(cè)定血漿胰島素 細(xì)胞分泌胰島素功能的指標(biāo)參考 血漿C肽測(cè)定C肽與胰島素等分子從 細(xì)胞生成及釋放 C肽在門靜脈系統(tǒng)清除率慢 C肽 胰島素 5 且不受外源胰島素影響 能較準(zhǔn)確反映胰島 細(xì)胞功能 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)典型的糖尿病癥狀 隨機(jī)血漿葡萄糖濃度 11 1mmol L或空腹血漿葡萄糖 FPG 7 0mmol L或OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖 11 1mmol L單獨(dú)符合一條 均可作為診斷依據(jù)或標(biāo)準(zhǔn) 每種檢查必須重復(fù)一次以確診 幾點(diǎn)說明 1 正常 FPG 6 1mmol L 110mg dl 或OGTT2hPG 7 8mmol L 140mg dl 2 空腹血糖減損 IFG FPG 6 1mmol L 110mg dl 且 7 0mmol L 126mg dl 或OGTT2hPG 7 8mmol L 140mg dl 3 糖耐量減低 IGT FPG 7 0mmol L 126mg dl 或OGTT2hPG 7 8mmol L 140mg dl 且 11 1mmol L 200mg dl 診斷時(shí)應(yīng)注意 除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀 否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖為葡萄糖氧化酶法測(cè)定靜脈血漿葡萄糖 隨機(jī)是指任何時(shí)候 無須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系 空腹指無能量攝入至少8小時(shí) 隨機(jī)血糖不能用于診斷IGT和IFG 應(yīng)激狀態(tài) 感染 創(chuàng)傷 手術(shù)等 后應(yīng)復(fù)查血糖 一 1型和2型的區(qū)別一般 30歲起病急是1型糖尿病中度到重度癥狀明顯體重減輕消瘦尿酮陽性或酮癥酸中毒否2型糖尿病空腹或餐后C 肽低下免疫標(biāo)記物 GAD抗體 ICA IA 2 二 鑒別診斷 二 其他原因所致的尿糖陽性 血糖升高 腎性尿糖 腎糖閾降低 乳糖 半乳糖尿 Vitc 水楊酸 青霉素等可造成尿糖假陽性 繼發(fā)性糖尿病 肢端肥大癥 或巨人癥 皮質(zhì)醇增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 其他 藥物引起高血糖噻嗪類利尿劑 糖皮質(zhì)激素 口服避孕藥等 其他甲狀腺功能亢進(jìn)癥 胃空腸吻合術(shù)后 彌漫性肝病病人等 糖尿病的治療 糖尿病治療總策略 強(qiáng)調(diào)早期 長(zhǎng)期 綜合 個(gè)體化的原則 宣傳教育 病情監(jiān)測(cè) 藥物治療 體育鍛煉 飲食治療 一 一般治療糖尿病基本知識(shí)教育和治療控制要求治療目的 消除糖尿病癥狀糾正肥胖 控制高血糖 高血壓 高血脂防止和盡可能減少各種糖尿病急 慢性并發(fā)癥保證兒童和青少年的正常生長(zhǎng)發(fā)育能有正常的生活質(zhì)量 工作能力和壽命 二 飲食治療是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施 應(yīng)嚴(yán)格和長(zhǎng)期執(zhí)行 有利于減輕體重 改善高血糖 脂代謝紊亂 高血壓以及減少降血糖藥物劑量 合理控制總熱能 1 熱能的概念營(yíng)養(yǎng)素分類及產(chǎn)品 營(yíng)養(yǎng)素來源產(chǎn)熱 kcal g 蛋白質(zhì)動(dòng)植物4脂肪油料 脂肪9碳水化合物糖 單雙多糖4淀粉熱能平衡 攝入熱能 消耗熱能 糖尿病飲食治療的原則 2 制定合理的總熱量 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和工作性質(zhì) 以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ) 結(jié)合病情 年齡 身高 實(shí)際體重 活動(dòng)強(qiáng)度 季節(jié) 生長(zhǎng)發(fā)育等情況制定總熱量成人 達(dá)到并維持理想體重兒童 營(yíng)養(yǎng)平衡保證生長(zhǎng)發(fā)育的需要 糖尿病飲食治療的原則 3 簡(jiǎn)單估算理想體重標(biāo)準(zhǔn)體重 公斤 身高 厘米 105體重允許范圍 標(biāo)準(zhǔn)體重 10 肥胖 體重 標(biāo)準(zhǔn)體重20 消瘦 體重 標(biāo)準(zhǔn)體重20 18 糖尿病飲食治療的原則 糖尿病飲食治療的原則 飲食中的合理熱量 1 主食類食品以碳水化合物為主碳水化合物 糖 分為單糖 雙糖和糖醇單糖主要指葡萄糖 果糖 食入后吸收較快 使血糖升高明顯 雙糖主要指蔗糖 乳糖等 糖醇常見于含糖點(diǎn)心 餅干 水果 飲料 巧克力等 可以產(chǎn)生能量但不含其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 淀粉 為多糖 不會(huì)使血糖急劇增加 并且飽腹感強(qiáng) 應(yīng)做為熱量的主要來源 主食類食品提供的熱能占每日總熱能的55 60 糖尿病飲食治療的原則 2 限制脂肪攝入 脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感 因此常容易超量食用 過多攝入脂肪 與心 腦血管疾病發(fā)生有關(guān)可能增加胰島素抵抗 降低胰島素敏感性 使血糖升高脂肪提供的熱量應(yīng)低于總熱量的30 每天每千克標(biāo)準(zhǔn)體重0 6 1 0g膽固醇攝入量 300mg d 糖尿病飲食治療的原則 3 蛋白質(zhì)成人每天每千克標(biāo)準(zhǔn)體重0 8 1 2g占總熱量的12 15 腎功能不全者減少蛋白質(zhì)含量 4 其它 多飲水 限制飲酒 不要限制飲水 適量飲水利于體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出和血糖的稀釋限制飲酒 酒精熱量很高 1g酒精產(chǎn)熱7Kcal 增加肝臟負(fù)擔(dān) 避免空腹飲酒 空腹飲酒易出現(xiàn)低血糖 尤以注射胰島素或口服磺脲類降糖藥物時(shí) 如果無法避免 也應(yīng)盡量不飲白酒 而少量飲用濃度低的啤酒 果酒 糖尿病飲食治療的原則 5 堅(jiān)持定時(shí)定量進(jìn)餐 提倡少食多餐 建議每日至少3餐 注射胰島素者4 5餐為宜 可預(yù)防低血糖發(fā)生 按1 3 1 3 1 3或1 5 2 5 2 5分配 定時(shí)定量進(jìn)餐 與藥物作用 運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持一致 使血糖不會(huì)波動(dòng)太大不列顛 少量多餐既能保證營(yíng)養(yǎng)充足 又可減輕胰腺負(fù)擔(dān) 有利于控制好血糖 糖尿病飲食治療的原則 制定膳食計(jì)劃舉例 男性56歲身高170厘米體重85公斤職業(yè) 會(huì)計(jì)患糖尿病多年 采用口服藥 飲食治療 未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥 制定膳食計(jì)劃步驟 計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重 170 105 65 公斤 判斷患者體型 實(shí)際體重85公斤 比標(biāo)準(zhǔn)體重超30 屬肥胖判斷體力勞動(dòng)程度 會(huì)計(jì)屬輕體力勞動(dòng)計(jì)算每日所需總熱量 每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為20 25千卡 公斤體重全天所需總熱量 65 20 25 1300 1625千卡根據(jù)飲食習(xí)慣和嗜好 制定平衡膳食 5 安排各餐次 三 糖尿病運(yùn)動(dòng)療法 目的 1 對(duì)于心血管的作用 促進(jìn)血液循環(huán) 緩解輕中度高血壓 改善心肺功能 促進(jìn)全身代謝2 減輕體重 特別是肥胖的2型糖尿病患者 提高胰島素敏感性 減輕胰島素抵抗改善脂代謝3 改善患者健康狀況 提高生活質(zhì)量維持正常成人的體力和工作能力 保證兒童和青少年患者的正常生長(zhǎng)發(fā)育 運(yùn)動(dòng)類型 1 有氧運(yùn)動(dòng)定義 需消耗氧的運(yùn)動(dòng) 多為大肌肉群運(yùn)動(dòng) 效果 增加葡萄糖利用 動(dòng)員脂肪 改善心肺功能 常見的運(yùn)動(dòng)形式有 步行 慢跑 游泳 爬樓梯 騎自行車 打球 跳舞 打太極拳等 糖尿病運(yùn)動(dòng)療法 2 無氧運(yùn)動(dòng)定義 主要靠肌肉爆發(fā)力完成 不消耗氧或耗氧很少的運(yùn)動(dòng) 效果 增加特定肌肉群的力量和容積 乳酸生成增加 氣促 肌肉酸痛 常見的運(yùn)動(dòng)類型 舉重或一百米賽跑 跳高 跳遠(yuǎn)等 此種運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病的代謝異常無明顯益處 糖尿病運(yùn)動(dòng)療法 四 口服降糖藥治療 56 Medicalbasictraining Qiuxinhai Sep29 2007 MSLmaterials BusinessUseOnly 現(xiàn)有口服降糖藥物作用 AdaptedfromChengAY FantusIG CMAJ 2005 172 213 226 口服降糖藥分類 促胰島素分泌劑 磺脲類藥物 格列吡嗪等非磺脲類藥物 瑞格列奈增加胰島素敏感性 雙胍類藥物 二甲雙呱噻唑烷二酮類 格列酮葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖等GLP 1類似物 DPP IV抑制劑 磺脲類藥物種類及特點(diǎn) 劑量半衰期作用持續(xù)最大劑量代謝產(chǎn)物 mg 小時(shí) 時(shí)間 小時(shí) mg 第一代甲磺丁脲5004 56 103000弱活性氯磺丙脲1003624 72500強(qiáng)活性第二代格列吡嗪52 416 2430無活性格列本脲2 510 1616 2415中度活性格列齊特8010 1224320無活性格列喹酮301 28180無活性格列美脲19168無活性 磺脲類主要副作用為低血糖其低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺 且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害 瑞格列奈92 經(jīng)糞膽途徑排出 無腎毒性作用在 腎功能不全 的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物瑞格列奈發(fā)生低血糖危險(xiǎn)性比磺脲類藥物小 口服30分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng) 一般每餐1 2粒 餐前30分鐘服用 非磺脲類藥物 雙胍類藥物 種類 苯乙雙胍二甲雙胍作用機(jī)理尚未完全闡明 包括 減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用 尤其是肌肉延遲葡萄糖在胃腸道吸收 雙胍類藥物 二甲雙胍 優(yōu)點(diǎn) 降糖作用明顯 存在劑量 效應(yīng)關(guān)系 最小有效劑量0 5g 最佳劑量2 0g 最大劑量2 5g 治療劑量?jī)?nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒 應(yīng)用范圍廣泛 可用于IGT干預(yù) 肥胖 胰島素明顯高者為首選 不增高血胰島素水平 不增加體重 可保護(hù) 細(xì)胞 雙胍類藥物副作用 常見有消化道反應(yīng) 惡心 嘔吐 腹脹 腹瀉 乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人 腎功能不全的患者尤要注意 服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多見 噻唑烷二酮類藥物 TZD 主要作用 增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性 減輕胰島素抵抗 視為胰島素增敏劑 噻唑烷二酮類藥物的副作用 頭痛 乏力 腹瀉 與磺脲類及胰島素合用 可出現(xiàn)低血糖 部分患者的體重增加 可加重水腫 可引起貧血和紅細(xì)胞減少 葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖50mg 伏格列波糖0 2mg藥代動(dòng)力學(xué) 達(dá)峰時(shí)間 1 1 5小時(shí) 肺活量體重指數(shù) 葡萄糖苷酶抑制劑的副作用 主要副作用為消化道反應(yīng) 結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹 腹痛 腹瀉 胰高血糖素樣肽 1 GLP 1 以葡萄糖依賴方式促進(jìn)胰島素釋放 并可抑制胰高糖素分泌 延緩胃排空 GLP 1類似物 Exenatide 百泌達(dá) DPP 4 二肽基肽酶 抑制劑 西格列汀 捷諾維 五 胰島素治療 胰島素的發(fā)現(xiàn) 胰島素的發(fā)展史 人胰島素的局限性 不能模擬生理性胰島素分泌模式 即進(jìn)餐后快速分泌 餐后快速起效10 60min 達(dá)峰2 4小時(shí) 需餐前30分鐘注射 患者依從性差 低血糖風(fēng)險(xiǎn)高 胰島素類似物的出現(xiàn) 需要更好的模擬胰島素生理性分泌曲線的胰島素制劑 在嚴(yán)格控制血糖的同時(shí)降低低血糖的風(fēng)險(xiǎn)類似物免疫原性也較低 DCCT NEnglJMed1993 329 977 86UKPDS Lancet1998 352 837 53 適應(yīng)證 1型糖尿病 經(jīng)用口服降糖藥無效者 并發(fā)任一種急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒 高滲性昏迷及乳酸性酸中毒 合并各種感染 出現(xiàn)明顯的進(jìn)行性慢性并發(fā)癥入糖尿病腎病 視網(wǎng)膜病變 神經(jīng)病變和心血管病變 各種應(yīng)急如嚴(yán)重創(chuàng)傷 大手術(shù) 精神刺激等 妊娠及分娩 胰島素種類 速效人胰島素類似物 諾和銳 優(yōu)泌樂短效 常規(guī) RI 優(yōu)泌林R 諾和靈R中效 NPH 諾和靈N 優(yōu)泌林N預(yù)混胰島素 諾和靈30R 諾和靈50R 優(yōu)泌林70 30諾和銳30 優(yōu)泌樂25長(zhǎng)效人胰島素類似物 地特 甘精胰島素 使用原則 1 在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上進(jìn)行2 胰島素用量 用法個(gè)體化3 從小劑量開始4 穩(wěn)步調(diào)整劑量5 可與口服降糖藥合用 應(yīng)用方案 替代治療補(bǔ)充治療 4 00 25 50 75 16 00 20 00 24 00 4 00 早餐 午餐 晚餐 胰島素水平 U ml 8 00 12 00 8 00 Time 生理性胰島素分泌模式 基礎(chǔ)胰島素1U 小時(shí) 餐時(shí)胰島素6 8U 餐 每日總量40 50U 治療方案 替代 補(bǔ)充 短效胰島素 類似物持續(xù)皮下輸注 胰島素泵 睡前長(zhǎng)效類似物 三餐前短效 類似物 每日四次 三短一長(zhǎng) 睡前長(zhǎng)效類似物 口服藥早晚餐前預(yù)混型胰島素 每日兩次 必要時(shí) 口服藥早中晚餐前預(yù)混型胰島素 每日三次 傳統(tǒng)注射器 筆形注射器 高科技電子給藥器 胰島素注射系統(tǒng)的發(fā)展 1922年 1985年 1999年 胰島素泵 胰島素治療方案 1 胰島素泵 胰島素替代治療 適用于 1型糖尿病2型糖尿病 保護(hù)B細(xì)胞功能 危重 胰島素治療方案 1 諾和靈R或諾和銳 諾和靈N或長(zhǎng)效胰島素 諾和靈R20 45 早餐前30分鐘諾和靈R20 30 早餐前30分鐘諾和靈R20 30 早餐前30分鐘諾和靈N20 30 睡前注射 每天總劑量減去諾和靈N量作為100 來分配早餐前 午餐前和晚餐前胰島素用量的百分?jǐn)?shù) 基礎(chǔ) 餐前加強(qiáng)療法 每日注射4次 胰島素治療方案 2 CSII 早餐 午餐 晚餐 16 00 20 00 24 00 4 00 8 00 12 00 8 00 Time 持續(xù)的程序控制的基礎(chǔ)胰島素輸注 血漿胰島素水平 生理性胰島素分泌 CSII Weisberg Benchelletal DiabetesCare2003 26 1079 87 餐時(shí)胰島素 胰島素治療方案 2 預(yù)混型胰島素 30或50每日注射兩次 諾和靈30R或50R 瓶裝或筆芯 諾和靈30R或50R 2 3日劑量早餐前30分諾和靈30R或50R 1 3日劑量晚餐前30分 注意 采用強(qiáng)化胰島素治療方案后 有時(shí)早晨空腹血糖仍較高 其可能的原因 1 夜間胰島素作用不夠2 黎明現(xiàn)象 夜間血糖控制良好 也無低血糖發(fā)生 僅于黎明一段短時(shí)間出現(xiàn)高血糖 其機(jī)制可能為皮質(zhì)醇 生長(zhǎng)激素等對(duì)抗激素分泌增多所致 3 Somogyi現(xiàn)象 即在夜間曾有低血糖 因在睡眠中未被察覺 繼而發(fā)生低血糖后的清晨反應(yīng)性高血糖 不良反應(yīng)1 低血糖 用量大 未進(jìn)食 運(yùn)動(dòng) 表現(xiàn)為 心悸 多汗 手抖 饑餓感 昏迷2 注射部位皮下脂肪萎縮3 過敏反應(yīng) 極少 皮膚瘙癢 蕁麻疹 過敏性休克4 胃腸道反應(yīng) 六 其他 控制其它心血管危險(xiǎn)因素 高血壓 血脂異常 吸煙 抗血小板聚集 減肥 糖尿病急性并發(fā)癥 酮癥酸中毒高滲綜合征 糖尿病酮癥酸中毒 diabeticketoacidosis DKA 定義 為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況 是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高 引起糖 脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂 以至水 電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 以高血糖 高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 誘因 急性感染胃腸疾病 嘔吐 腹瀉等 創(chuàng)傷 手術(shù)胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療CSII使用不當(dāng)或發(fā)生故障有時(shí)可無明顯誘因 糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理 升糖激素增加 胰高糖素 腎上腺素 皮質(zhì)醇等 胰島素不足 血糖升高 FFA增加 細(xì)胞外液高滲 細(xì)胞內(nèi)脫水電解質(zhì)紊亂 大量酮體產(chǎn)生 代謝性酸中毒 臨床癥狀 v煩渴 多尿 夜尿增多v體重下降v疲乏無力v視力模糊v酸中毒呼吸 Kussmaul呼吸 v腹痛 特別是兒童 v惡心嘔吐v腿痙攣v精神混亂以及嗜睡v昏迷 發(fā)生率為10 實(shí)驗(yàn)室檢查 血糖明顯升高 多在16 7mmol L以上 HCO3 下降 在失代償期可降至15 10mmol L以下 血PH下降尿糖強(qiáng)陽性尿酮體陽性 當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí) 腎閾升高 可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降 血酮體 有條件 定性強(qiáng)陽性 定量 5mmol L電解質(zhì)紊亂 糖尿病酮癥酸中毒治療原則 大量補(bǔ)液小劑量胰島素抑制酮體謹(jǐn)慎糾正酸中毒積極補(bǔ)鉀尋找病因并給予針對(duì)性治療 如抗感染 液體量 1升 2升 2小時(shí) 此后根據(jù)需要調(diào)整 通常治療的第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)液體總量為4 6升液體種類 通常使用等滲鹽水 當(dāng)血糖降至13 9mmol L后 用5 的葡萄糖 注意個(gè)體化原則 1 補(bǔ)液 2 胰島素應(yīng)用 持續(xù)靜脈輸注 初始劑量為0 1單位 公斤 小時(shí) 平均1 12單位 小時(shí) 直到血糖降至 14mmol L 隨后調(diào)整輸注5 葡萄糖時(shí)的胰島素輸注速度 通常為1 4單位 小時(shí) 以使患者血糖維持在10mmol L左右 直到患者能進(jìn)食為止 3 補(bǔ)鉀 只要患者尿量 30ml h 血鉀 5 5mmol L 補(bǔ)胰島素的同時(shí)即可開始補(bǔ)鉀 若以后仍 5 5mmol L 每增加1000ml液體加1 1 5克鉀 監(jiān)測(cè)血鉀 通過心電圖 血鉀測(cè)定 必要時(shí)考慮胃腸道補(bǔ)鉀 高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征 特點(diǎn) 老年及外科手術(shù)后多見嚴(yán)重脫水 出現(xiàn)眼球凹陷等體征嚴(yán)重高血糖 通常 33 3mmol L 600mg dl 高血漿滲透壓 350mmol L血清鈉 155mmol L無明顯酮癥伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙 1 誘發(fā)原因 感染 藥物如利尿劑 受體阻滯劑 糖皮質(zhì)激素 環(huán)胞霉素 大侖丁 西咪替丁 噻嗪衍生物 飲用過多的含葡萄糖飲料 醫(yī)源性等 2 發(fā)病率及死亡率 在美國(guó) 糖尿病非酮體高滲性綜合征占由高血糖引起的糖尿病急性并發(fā)癥的30 糖尿病非酮癥高滲性綜合征的死亡率為31 3 臨床癥狀 典型的臨床癥狀 多尿 煩渴 躁動(dòng)以及漸進(jìn)性意識(shí)障礙等神經(jīng)精神癥狀 其癥狀的出現(xiàn)有