第二章,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人護(hù)理

第二章水 電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)患者的護(hù)理 第一節(jié)水 電解質(zhì)與酸堿平衡及調(diào)節(jié) 體液組成及分布水 電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)酸堿平衡及調(diào)節(jié) 細(xì)胞內(nèi)液 第三間隙 體內(nèi)各腔隙中的細(xì)胞外液 細(xì)胞外液 第一間隙 細(xì)胞內(nèi)液 體液總量 占體重的50 60 嬰幼兒可達(dá)70 80 組成 第二間隙 組織間液和血漿 水 體液組成及分布 電解質(zhì) 細(xì)胞外液 Na Cl HCO3 蛋白質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)液 K Mg2 HPO42 蛋白質(zhì) 主要成分 注 1 以上細(xì)胞內(nèi) 外液的數(shù)值均為占體重的百分比2 細(xì)胞外液稱為機(jī)體的內(nèi)環(huán)境 體液平衡的調(diào)節(jié) 水平衡的調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)滲透壓的調(diào)節(jié)血液容量的調(diào)節(jié) 水平衡的調(diào)節(jié) 水的來源 飲水 食物水 代謝水 水的排出途徑 消化道 皮膚 呼吸道和腎 正常人體水分?jǐn)z入量和排出量的平衡 電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 鈉平衡的調(diào)節(jié) 體內(nèi)鈉過剩時(shí) 尿排鈉增加 體內(nèi)鈉不足時(shí) 尿排鈉減少 鉀平衡的調(diào)節(jié) 體內(nèi)鉀過剩時(shí) 尿排鉀增加 體內(nèi)鉀不足時(shí) 尿排鉀不減少 體液滲透壓的調(diào)節(jié) 細(xì)胞外液滲透壓 下丘腦 ADH分泌 滲透壓感受器 口渴中樞 腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收 飲水 尿量減少 細(xì)胞外液容量 滲透壓 動脈壓 抑制 血液容量的調(diào)節(jié) 循環(huán)血量 腎素分泌 血管緊張素 生成 腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮 腎遠(yuǎn)曲小管對鈉 水的重吸收 循環(huán)血量 抑制 體液酸堿平衡的調(diào)節(jié) 血液PH正常值是7 35 7 45 體液的緩沖系統(tǒng)肺臟的調(diào)節(jié)腎臟的調(diào)節(jié) 血漿內(nèi)的緩沖系統(tǒng) H2CO3 HCO3 H 肺臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié) 主要通過PaCO2的變化對呼吸中樞的刺激來改變二氧化碳的排出量 腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié) Na H 交換HCO3 重吸收分泌NH4 排泌有機(jī)酸 水 電解質(zhì)平衡失調(diào) 水和鈉的代謝紊亂鉀代謝紊亂 第二節(jié) 水和鈉的代謝紊亂 等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒 高滲性缺水 病因 攝入水分不足 水分喪失過多 特點(diǎn) 水鈉同時(shí)喪失 失水多于失鈉 細(xì)胞外液高滲狀態(tài) 病理生理變化 細(xì)胞內(nèi)液外移 刺激口渴中樞 ADH分泌增多 排尿減少 細(xì)胞外液進(jìn)一步減少 血容量減少 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)興奮 ADH分泌增加 水 鈉重吸收增加 少尿 臨床表現(xiàn) 輕度 缺水量占體重的2 4 主要癥狀口渴 中度 缺水量占體重的4 6 極度口渴 乏力 尿量減少 尿比重增高 重度 缺水量大于體重的6 意識改變 躁狂 幻覺 譫妄 甚至昏迷等 治療原則 盡早去除病因 鼓勵病人飲水及靜脈補(bǔ)充非電解質(zhì)溶液 注意血清鈉的變化 需補(bǔ)水量 mmol 正常血鈉值 mmol L 測得血鈉值 mmol L 體重 kg 4 2000ml生理需要量 低滲性缺水 病因 消化液持續(xù)性喪失 大面積創(chuàng)面的慢性滲液 排鈉過多 鈉補(bǔ)充不足 特點(diǎn) 水鈉同時(shí)喪失 失鈉多于失水 細(xì)胞外液低滲狀態(tài) 病理生理變化 細(xì)胞外液低滲 ADH分泌減少 排尿增加 細(xì)胞外液進(jìn)一步減少 血容量減少 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)興奮 ADH分泌增加 水 鈉重吸收增加 少尿 嚴(yán)重時(shí)發(fā)生休克 臨床表現(xiàn) 輕度 血清鈉130mmol L左右 疲乏 頭暈 軟弱無力 口渴不明顯 尿鈉減少 中度 血清鈉120mmol L左右 伴惡心 嘔吐 視物不清 血壓不穩(wěn)或下降 脈壓變小 尿量減少 尿中幾乎不含鈉 氯 重度 血清鈉低于110mmol L 意識改變 肌痙攣 出現(xiàn)病理體征 常伴休克 治療原則 積極治療原發(fā)病 靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液 需補(bǔ)鈉量 mmol 正常血鈉值 mmol L 測得血鈉值 mmol L 體重 kg 0 6 女性0 5 等滲性缺水 病因 消化液急性喪失 體液喪失于第三腔隙或大量體液喪失于體外 特點(diǎn) 水與鈉等比例喪失 血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓正常 病理生理變化 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)興奮 促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對水 鈉重吸收 使細(xì)胞外液恢復(fù) 臨床表現(xiàn) 口唇干燥 眼窩凹陷 皮膚彈性降低 少尿 但不口渴 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克 治療原則 減少水和鈉的繼續(xù)喪失 積極補(bǔ)液 水中毒 病因 腎衰時(shí)不能有效排出多余水分 因休克 心功能不全等使ADH分泌過多 大量攝入不含電解質(zhì)的液體或靜脈補(bǔ)充水分過多 特點(diǎn) 水潴留 血漿滲透壓下降 循環(huán)血量增多 病理生理變化 細(xì)胞外液增多 血清鈉降低 細(xì)胞外液滲透壓降低而向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 細(xì)胞外液增多抑制醛固酮分泌 尿排鈉增加 臨床表現(xiàn) 急性水中毒 因腦細(xì)胞腫脹和腦組織水腫致顱內(nèi)壓增高 嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腦疝 慢性水中毒 體重增加 軟弱無力 嘔吐 嗜睡 淚液和唾液增多等 治療原則 限制水分?jǐn)z入 嚴(yán)重時(shí)靜脈輸注高滲鹽水 可酌情使用滲透性利尿劑 鉀代謝紊亂 低鉀血癥高鉀血癥 低鉀血癥 病因 鉀攝入不足 鉀喪失增加 K 向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 特點(diǎn) 血清鉀低于3 5mmol L 臨床表現(xiàn) 肌無力 消化功能障礙 心功能異常 心電圖可出現(xiàn)T波降低 增寬 雙相或倒置 ST段降低 QT間期延長和U波 代謝性堿中毒 治療原則 去除病因 有計(jì)劃地補(bǔ)鉀 低鉀血癥時(shí)的補(bǔ)鉀原則 口服補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀 稀釋后靜脈滴注 禁止靜脈推注 見尿補(bǔ)鉀原則補(bǔ)鉀量依血清鉀水平補(bǔ)鉀時(shí)鉀濃度不宜超過40mmol L 補(bǔ)液速度不宜超過20 40mmol h 高鉀血癥 病因 腎功能減退和應(yīng)用抑制排鉀的利尿劑 分解代謝增強(qiáng) 細(xì)胞內(nèi)鉀離子外移 靜脈補(bǔ)鉀過量 過速 特點(diǎn) 血鉀大于5 5mmol L 臨床表現(xiàn) 神志淡漠 感覺異常 乏力 四肢軟癱 腹脹 腹瀉 嚴(yán)重時(shí)可有循環(huán)障礙的表現(xiàn) 心電圖可表現(xiàn)為 早期T波高尖 QT間期延長 繼而QRS波增寬 PR間期延長 治療 治療原發(fā)病 改善腎功能 停止含鉀藥物 限制含鉀食物 抗心律失常 降低血鉀濃度 鈣代謝紊亂 低鈣血癥高鈣血癥 低鈣血癥 病因 急性重癥胰腺炎 壞死性筋膜炎 胰腺及小腸瘺 甲狀旁腺受損 降鈣素分泌亢進(jìn) 維生素D缺乏 高磷酸血癥等 特點(diǎn) 血清鈣低于2 25mmol L 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉細(xì)胞興奮性增高 易激動 口周和指尖麻木或針刺感 手足抽搐 肌肉疼痛 腱反射亢進(jìn) 治療原則 治療原發(fā)病 補(bǔ)鈣 按10 15mg kg補(bǔ)充 高鈣血癥 病因 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 骨轉(zhuǎn)移性癌 服用過量維生素D 腎功能不全等 特點(diǎn) 血清鈣大于2 75mmol L 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為便秘和多尿 治療原則 治療原發(fā)病 促進(jìn)鈣排泄 降低血清鈣濃度 鎂代謝紊亂 低鎂血癥高鎂血癥 低鎂血癥 血清鎂低于0 75mmol L 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能亢進(jìn) 心電圖示 QT間期延長 治療 輕者口服鎂劑 重者肌注或靜脈滴注硫酸鎂 高鎂血癥 血清鎂高于1 25mmol L 臨床表現(xiàn) 中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙 肌肉軟弱無力 腱反射減弱 嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹和心跳驟停 治療 停用鎂劑 給予鈣劑拮抗 磷代謝紊亂 低磷血癥高磷血癥 低磷血癥 血清無機(jī)磷濃度小于0 96mmol L 臨床表現(xiàn) 常表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉癥狀 如頭昏 厭食 肌無力等 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐 精神錯(cuò)亂 昏迷甚至呼吸肌收縮無力而死亡 治療 治療原發(fā)病 靜脈補(bǔ)充磷 高磷血癥 血清無機(jī)磷濃度高于1 62mmol L 臨床表現(xiàn) 常常表現(xiàn)為繼發(fā)的低鈣血癥的表現(xiàn) 治療 針對原發(fā)病 糾正低鈣血癥 酸堿平衡失調(diào) 代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒 第三節(jié) 代謝性酸中毒 病因 酸性物質(zhì)攝入過多 代謝產(chǎn)酸過多 氫離子排出減少 堿性物質(zhì)丟失過多 特點(diǎn) 血液PH值 HCO3 明顯降低 臨床表現(xiàn) 典型癥狀為呼吸深而快 呼出氣體可有酮味 治療原則 治療原發(fā)病 糾正酸中毒 HCO3 所需量 mmol 正常血漿HCO3 值 mmol L HCO3 測得值 mmol L 體重 kg 0 4 代謝性堿中毒 病因 堿性物質(zhì)攝入過多 氫離子丟失過多 缺鉀 利尿劑導(dǎo)致的低氯性堿中毒 特點(diǎn) 血液PH值 HCO3 明顯增高 臨床表現(xiàn) 輕者無明顯表現(xiàn) 有時(shí)可表現(xiàn)為呼吸淺而慢 或有精神癥狀 治療原則 治療原發(fā)病 處理伴發(fā)癥 如低鉀血癥 嚴(yán)重者可在血?dú)夥治龊脱娊赓|(zhì)監(jiān)測下使用稀釋的鹽酸溶液或鹽酸精氨酸溶液 呼吸性酸中毒 病因 通氣不足 特點(diǎn) 血液PH值降低 PaCO2增高 臨床表現(xiàn) 呼吸困難 紫紺 頭痛 嚴(yán)重者可有血壓下降 心律失常及意識狀態(tài)改變 治療原則 治療原發(fā)病 改善通氣 呼吸性堿中毒 病因 過度通氣 特點(diǎn) 血液PH值增高 PaCO2和 HCO3 降低 臨床表現(xiàn) 可表現(xiàn)為眩暈 手足和口周麻木及針刺感 肌肉震顫 抽搐 治療原則 治療原發(fā)病和對癥治療 第四節(jié)水 電解質(zhì) 酸堿失衡病人的護(hù)理 護(hù)理程序 評估評診斷價(jià)計(jì)劃實(shí)施 常見的護(hù)理診斷 體液不足低效性呼吸型態(tài)活動無耐力有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 護(hù)理措施1 體液不足的護(hù)理 定量生理需要量 與體重 年齡等因素相關(guān) 已喪失量 按脫水程度補(bǔ)充 繼續(xù)喪失量 根據(jù)病人的具體情況而定 定性 取決于水 電解質(zhì)及酸堿失衡的類型 定時(shí) 取決于體液丟失的量 速度及主要臟器的功能狀態(tài) 2 增強(qiáng)肺部氣體交換功能 持續(xù)監(jiān)測患者的呼吸頻率 深度 呼吸肌運(yùn)動情況及評估呼吸困難的程度 以便及時(shí)處理 協(xié)助患者采取適當(dāng)?shù)捏w位 如半坐臥位 以增加橫膈活動幅度 利于呼吸 訓(xùn)練患者深呼吸及有效咳嗽的方法及技巧 氣道分泌物多者 給予霧化吸入 以濕化和松動痰液利其排出 必要時(shí)提供呼吸機(jī)輔助呼吸 3 增強(qiáng)患者活動耐力 減少受傷的危險(xiǎn) 定時(shí)監(jiān)測血壓 建立適當(dāng)且安全的活動模式 移去環(huán)境中的危險(xiǎn)物品 建立