護(hù)理管理資料標(biāo)準(zhǔn)化.doc

三甲科室護(hù)理資料準(zhǔn)備目錄：一、護(hù)理人力資源管理1、科室護(hù)理人員檔案表2、護(hù)理人員資料復(fù)印件（身份證、資格證、執(zhí)業(yè)證、畢業(yè)證）3、護(hù)理人員崗位管理及分級4、科室歷年床護(hù)比檔案（科室床位及護(hù)理人力資源配置情況）5、科室護(hù)理人員緊急調(diào)配制度6、護(hù)士補(bǔ)充及人才引進(jìn)計(jì)劃等人力管理相關(guān)材料二、護(hù)士交班報(bào)告、醫(yī)囑查對登記、物品交班登記、搶救藥品交接登記三、護(hù)士排班資料:1、護(hù)理人員彈性排班制度；2、排班表（近3個(gè)月）；3、護(hù)士包干病人記錄四、患者評估記錄：1、一般評估記錄單2、自理能力評估記錄單3、住院患者護(hù)理計(jì)劃單五、患者健康教育1、患者健康教育記錄單2、各?？萍膊〗】到逃齼?nèi)容及流程3、住院須知4、出院指導(dǎo)5、出院回訪六、護(hù)理安全管理（患者安全）1、防墜床、防跌倒制度2、墜床、跌倒登記3、風(fēng)險(xiǎn)評估單5、患者轉(zhuǎn)科交接登記6、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)7、省衛(wèi)生廳11個(gè)?？谱o(hù)理安全質(zhì)量目標(biāo)8、患者安全事件報(bào)告表及分析9、壓瘡報(bào)告表10、應(yīng)用前瞻性質(zhì)量管理方法如失效模式效應(yīng)分析等相關(guān)資料七、應(yīng)急預(yù)案流程1、包括不良事件2、公共事件3、重點(diǎn)環(huán)節(jié)4、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案流程八、護(hù)理不良事件1、護(hù)理不良事件制度2、護(hù)理不良事件上報(bào)表3、護(hù)理不良事件討論登記本九、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1、評分表2、質(zhì)控手冊3、護(hù)理部督查護(hù)理質(zhì)量反饋4、夜查房反饋表5、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理通訊手冊6、科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組名單7、分工及職責(zé)8、質(zhì)量控制方案9、質(zhì)量控制記錄10、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄11、單病種流程12、臨床護(hù)理路徑質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果 護(hù)理質(zhì)量總結(jié)分析報(bào)告 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 病人表揚(yáng)與投訴處理 護(hù)理查房 護(hù)理疑難病例討論記錄 新版入院告知書 首次護(hù)理記錄 ?？谱o(hù)理記錄等護(hù)理質(zhì)量相關(guān)資料十、護(hù)理相關(guān)文件通知1、衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳、醫(yī)院下發(fā)護(hù)理相關(guān)文件2、其他相關(guān)文件：院護(hù)函通知十一、護(hù)理規(guī)章制度1、 護(hù)理工作制度2、 護(hù)理核心制度3、 護(hù)理管理制度4、 崗位說明書5、 崗位職責(zé)6、 APN排班崗位職責(zé)及標(biāo)準(zhǔn)7、 醫(yī)院、科室管理制度十二、護(hù)理教育培訓(xùn)1、 ?？婆嘤?xùn)資料2、 法律法規(guī)培訓(xùn)資料3、 院感培訓(xùn)資料4、 護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)制度、計(jì)劃、考核、進(jìn)修計(jì)劃、進(jìn)修匯報(bào)等5、 護(hù)理人員崗前培訓(xùn)/在職培訓(xùn)/核心能力培訓(xùn)等培訓(xùn)計(jì)劃、目標(biāo)及實(shí)施效果6、 培訓(xùn)名單、培訓(xùn)考勤登記表7、 培訓(xùn)考核記錄單8、 外出進(jìn)修或參加學(xué)術(shù)活動(dòng)登記表9、 專科護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃及課件等培訓(xùn)相關(guān)資料十三、護(hù)理教學(xué)管理1、 護(hù)理教學(xué)管理相關(guān)制度及教學(xué)文件2、 護(hù)理教學(xué)資料3、 護(hù)生教學(xué)手冊4、 護(hù)生學(xué)習(xí)反饋、思想?yún)R報(bào)、護(hù)生座談會(huì)記錄 5、 教學(xué)組長基本情況 6、 帶教老師基本情況 7、 科室臨床帶教計(jì)劃 8、 臨床護(hù)理教學(xué)記錄 9、 操作考核情況 10、 教學(xué)成績分析總結(jié) 11、 臨床護(hù)理教學(xué)中期總結(jié)十四、疾病護(hù)理常規(guī)1、2010年至今護(hù)理部下發(fā)的一般疾病護(hù)理常規(guī)2、專科疾病護(hù)理常規(guī)3、危重疾病護(hù)理常規(guī)4、新技術(shù)/新業(yè)務(wù)護(hù)理常規(guī)十五、護(hù)理工作手冊1、 護(hù)理部年計(jì)劃2、 科室年度護(hù)理工作計(jì)劃3、 科室年度總結(jié) 4、 月工作計(jì)劃,月工作重點(diǎn),月小結(jié) 5、 出勤登記6、 缺陷、好人好事登記 7、 科內(nèi)大事登記 8、 投訴及處理登記十六、儀器使用管理1、 常用儀器使用制度、?？苾x器使用制度與流程2、 儀器使用維修登記本3、 儀器臺賬十七、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)1、 衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳、醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相關(guān)文件2、 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)手冊3、 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)度表4、 科室開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的相關(guān)資料十八、護(hù)士績效管理1、 獎(jiǎng)金分配的方案2、 分配細(xì)則3、 護(hù)理人員考核細(xì)則4、 護(hù)理人員獎(jiǎng)懲記錄5、 院發(fā)文件關(guān)于護(hù)理人員聘用制度體現(xiàn)同工同酬的文件6、 護(hù)士對績效分配的討論記錄或問卷十九、護(hù)理操作流程1、 基礎(chǔ)護(hù)理操作流程2、 ?？谱o(hù)理操作流程3、 護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范4、 臨床護(hù)理實(shí)踐指南5、 護(hù)理并發(fā)癥及處理二十、專科護(hù)理：1、醫(yī)院及科室?？谱o(hù)理指引2、科室護(hù)士參加醫(yī)院?？谱o(hù)理小組名單及開展工作情況3專科護(hù)理個(gè)案等相關(guān)資料4 ?？谱o(hù)理小組組長備存：專科護(hù)理小組會(huì)議記錄活動(dòng)資料二十一、醫(yī)院感染管理1、 物品、紫外線消毒登記本2、 空氣培養(yǎng)3、 醫(yī)療廢物處理登記及處理流程4、 院感相關(guān)文件二十二、職業(yè)防護(hù)資料1、 職業(yè)防護(hù)制度2、 針刺傷登記及上報(bào)3、 預(yù)防職業(yè)防護(hù)措施：護(hù)理人員配制化療藥物、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療、腰肌勞損、下肢靜脈曲張防護(hù)等。二十三、滿意度持續(xù)改進(jìn)1、 護(hù)理部調(diào)查滿意度調(diào)查反饋2、 科室調(diào)查滿意度調(diào)查及改進(jìn)3、 工休座談?dòng)涗浂?、查房?huì)診病歷討論1、 護(hù)理查房2、 護(hù)理會(huì)診3、 病歷討論二十五、護(hù)理文化建設(shè)1、 科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)簡介2、 科室護(hù)理文化活動(dòng)資料二十六、院、科護(hù)理會(huì)議傳達(dá)記錄本 護(hù)理人員花名冊姓名性別出生年月籍貫學(xué)歷職稱畢業(yè)院校專業(yè)來院時(shí)間執(zhí)業(yè)證號碼身份證號碼離院時(shí)間序號姓名11-211-311-411-511-611-711-8工時(shí)統(tǒng)計(jì)崗位周工作重點(diǎn)星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日1護(hù)士長醫(yī)護(hù)值班397000 行政值班3970072護(hù)理 組長3456責(zé)任護(hù)士7891012護(hù)士 助理常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律 護(hù)理文件資料整理指引 文件通知（紅色） 人力資源（綠色） 護(hù)士培訓(xùn)（綠色） 護(hù)理管理（藍(lán)色） 護(hù)理質(zhì)量（藍(lán)色） 患者安全（黃色） ?？谱o(hù)理（灰色）查房對象：1、新收危重患者 2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭書面通知病重病危的患者 3、高危壓瘡患者院外帶入期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者 4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者 5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者 6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?7、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者 8、特殊患者頻次：1、分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班2、護(hù)理組長/高級責(zé)任護(hù)士:2次/周3、護(hù)士長:至少1次/周地點(diǎn)：1、一般選擇在患者床旁進(jìn)行2、涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問題時(shí)不在患者床邊討論，可以選在示教室進(jìn)行討論。查房前準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備： 病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準(zhǔn)備： 參照“查房對象”護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備 查房程序時(shí)間為約5min聽：初級責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長、高級責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決的護(hù)理問題查：*高級責(zé)任護(hù)士對初級責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對患者進(jìn)行?？谱o(hù)理查體*詢問、核實(shí)初級責(zé)任護(hù)士的護(hù)理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況*點(diǎn)評護(hù)理病歷書寫質(zhì)量講：*高級責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問題向初級責(zé)任護(hù)士提問*對護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、有效性進(jìn)行評價(jià)*對病情觀察、護(hù)理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見總結(jié)：*護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評價(jià)初級責(zé)任護(hù)士高級責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路 *糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施 *結(jié)合病例講解國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議記錄