第五章 腎結(jié)核.doc

大綱要求（1）病理（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷（4）治療一、病理1.病理過程（1）病理型腎結(jié)核（在腎皮質(zhì)內(nèi)）：結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散進入雙腎皮質(zhì)層腎小球血管叢中，形成多發(fā)性微小結(jié)核病灶。如患者免疫狀況良好，病灶可全部自行愈合，臨床上常無癥狀，但尿中可查到結(jié)核桿菌。（2）腎髓質(zhì)結(jié)核（進入腎髓質(zhì)）： 結(jié)核桿菌經(jīng)腎小球濾過到腎小管，在腎髓質(zhì)腎小管袢處停留。（3）臨床型腎結(jié)核（進入腎盂，出現(xiàn)癥狀） 經(jīng)腎小管 、淋巴管或直接蔓延至腎乳頭，穿破腎乳頭到腎盞、腎盂，形成結(jié)核性腎盂炎。還可繼續(xù)向下發(fā)展到輸尿管、膀胱及尿道而出現(xiàn)臨床癥狀，稱為臨床型腎結(jié)核。 絕大多數(shù)：單側(cè)病變。2.病理變化（1）早期：腎皮質(zhì)內(nèi)多發(fā)性結(jié)核結(jié)節(jié)淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞和上皮樣細胞形成結(jié)核性肉芽組織，中央為干酪樣壞死組織，邊緣為纖維組織增生。（2）病灶逐漸浸潤擴大，相互融合，中心壞死，形成干酪樣膿腫或空洞。（3）鈣化：常見， 腎內(nèi)充滿干酪樣、鈣化物質(zhì)，甚至形成腎積膿，全腎破壞。3.結(jié)局（1）腎自截：輸尿管結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍及纖維化，管腔狹窄或閉塞，含結(jié)核菌的尿液不能進入膀胱，膀胱內(nèi)結(jié)核病變好轉(zhuǎn)或愈合，臨床癥狀消失，尿液檢查趨于正常，但患腎功能喪失，甚至全腎鈣化，稱為“腎自截”。注意：患腎病灶內(nèi)仍存有結(jié)核桿菌。（2）膀胱攣縮：膀胱結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍深達肌層，病變愈合使膀胱壁廣泛纖維化和瘢痕收縮，膀胱失去伸張能力，膀胱容量顯著縮?。ú蛔?0m1），稱為膀胱攣縮。（3）腎積水：膀胱結(jié)核病變或攣縮膀胱使對側(cè)輸尿管口狹窄或關(guān)閉不全，膀胱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腎盂尿液梗阻或膀胱內(nèi)尿液反流，引起對側(cè)腎積水。二、臨床表現(xiàn)多見于2040歲青壯年人，男多于女。90%為單側(cè)。1.慢性膀胱刺激癥狀尿頻、尿急、尿痛。 尿頻出現(xiàn)最早。 最初是由于含有結(jié)核桿菌的膿尿刺激膀胱黏膜所致； 以后：病變侵入膀胱壁，尿頻加重，并伴有尿急、尿痛； 晚期：膀胱攣縮，容量顯著縮小，尿頻更加嚴(yán)重，每日可達數(shù)十次，甚至呈淋漓狀尿失禁。2.血尿多為終末血尿重要癥狀。機制：由于結(jié)核性膀胱炎及潰瘍，在排尿終末膀胱壁收縮時出現(xiàn)血尿。常在膀胱刺激癥狀發(fā)生以后出現(xiàn)。3.膿尿常見癥狀。嚴(yán)重者尿液如洗米水樣，內(nèi)含有碎屑或絮狀物，也可見膿血尿。4.腰痛和腫塊 一般無明顯腰痛； 只有當(dāng)結(jié)核影響到腎包膜或繼發(fā)腎周感染，或輸尿管被血塊、干酪樣物質(zhì)堵塞時，方可引起腰部鈍痛或絞痛。 較大腎積膿或?qū)?cè)巨大腎積水時，腰部可觸及腫塊。5.全身癥狀 可無； 晚期或合并身體其他部位活動性結(jié)核時，可出現(xiàn)消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。 雙側(cè)腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核合并對側(cè)重度腎積水時，可出現(xiàn)慢性腎功能不全癥狀。6.合并男性生殖系統(tǒng)結(jié)核（約50%70%）。 從前列腺、精囊開始，表現(xiàn)最明顯的是附睪結(jié)核。附睪可觸及不規(guī)則硬塊。 輸精管結(jié)核病變時，則變得粗硬并呈串珠樣改變。三、診斷具備以下幾點，應(yīng)考慮腎結(jié)核可能：1.無明顯原因的慢性膀胱炎，癥狀持續(xù)存在并逐漸加重，伴有終末血尿；2.尿細菌培養(yǎng)（-），抗菌藥物治療無明顯療效；3.附睪有硬結(jié)或伴陰囊慢性竇道。 下列檢查有助于診斷：1.尿液檢查 尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)時間較長（48周）但可靠，陽性率可達90%，對診斷有決定性意義。 尿沉淀涂片抗酸染色可找到抗酸桿菌，但不能作為診斷腎結(jié)核的唯一依據(jù)（不一定是結(jié)核桿菌，因包皮垢桿菌也是抗酸桿菌）。2.影像學(xué)診斷（1）B超：簡單易行。（2）X線檢查：1）泌尿系統(tǒng)平片（KUB）鈣化。2）靜脈尿路造影（IVU）了解患側(cè)腎功能、病變程度與范圍。3） 逆行尿路造影可顯示病腎空洞性破壞，輸尿管僵硬，管腔節(jié)段性狹窄且邊緣不整。（3）CT和MRI CT對中晚期腎結(jié)核，能清楚地顯示擴大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶。 MRI水成像對診斷腎結(jié)核對側(cè)腎積水有獨到之處。 在雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水，靜脈尿路造影顯影不良時CT、MRI。3.膀胱鏡檢查 膀胱粘膜充血、水腫、淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕； 膀胱三角區(qū)和患側(cè)輸尿管口周圍較為明顯。 患側(cè)輸尿管口：“洞穴”狀，可見混濁尿液噴出。 注意： 膀胱攣縮容量50ml，或有急性膀胱炎時，不宜作膀胱鏡檢查。四、治療1.藥物抗結(jié)核藥物。 早期：多能治愈。 嚴(yán)重腎結(jié)核需手術(shù)者，術(shù)前及術(shù)后：抗結(jié)核藥物治療。 異煙肼、利福平及吡嗪酰胺三聯(lián)，2個月后改為異煙肼及利福平持續(xù)412個月。 2.手術(shù) 凡藥物治療69個月無效，腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者，應(yīng)在藥物治療的配合下行手術(shù)治療。 術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周。（1）手術(shù)治療原則：無泌尿、男生殖系統(tǒng)以外的活動性結(jié)核病灶；術(shù)前已使用足夠劑量和時間的抗結(jié)核藥物；術(shù)中盡量保留正常腎組織。 （2）手術(shù)方法及適應(yīng)證1）腎切除術(shù)重要而簡單！ 腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，而對側(cè)腎正常切除患腎。 雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞呈“無功能”狀態(tài)，另一側(cè)病變較輕擇期切除嚴(yán)重側(cè)。 腎結(jié)核對側(cè)腎積水，如果積水腎功能代償不良先引流腎積水，保護腎功能，再切除無功能的患腎。2）保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù)病灶局限于腎的一極腎部分切除術(shù)。局限于腎實質(zhì)表面閉合性的結(jié)核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通結(jié)核病灶清除術(shù)。3）解除輸尿管狹窄的手術(shù) 狹窄位于中上段者切除狹窄段，輸尿管對端吻合術(shù)； 狹窄靠近膀胱者切除狹窄段，輸尿管膀胱吻合術(shù)，放置雙J形輸尿管支架引流管，術(shù)后12個月拔除。雙J形輸尿管支架引流管4）攣縮膀胱的手術(shù)治療在患腎切除及抗結(jié)核治療36個月，待膀胱結(jié)核完全愈合后，對側(cè)腎正常、無結(jié)核性尿道狹窄的病人，可行腸膀胱擴大術(shù)。注意：男性病人有前列腺、精囊結(jié)核，引起后尿道狹窄者不宜行腸膀胱擴大術(shù)，尤其并發(fā)對側(cè)輸尿管擴張腎積水明顯者，為改善和保護積水腎僅有的功能，應(yīng)施行輸尿管皮膚造口、回腸膀胱或腎造口等尿流改道術(shù)?！緦崙?zhàn)演習(xí)】腎結(jié)核最具特征性的臨床表現(xiàn)為（）A.腰痛B.消瘦C.肉眼血尿D.慢性膀胱刺激癥狀E.發(fā)熱伴盜汗答疑編號700414050101：針對該題提問【參考答案】D（12題共用題干）女性，34歲，進行性膀胱刺激癥狀。經(jīng)抗生素治療不見好轉(zhuǎn)，且伴有右側(cè)腰部脹痛及午后潮熱。1.下列哪種尿液檢查對診斷有決定性意義（）A.血尿B.膿尿C.尿細胞學(xué)檢查D.尿沉渣找抗酸桿菌E.尿普通細菌培養(yǎng)答疑編號700414050102：針對該題提問【參考答案】D2.為了解患者腎功能及形態(tài)的病理改變，最有價值的輔助檢查是（）A.逆行腎盂造影B.靜脈尿路造影C.B超D.CTE.MRI答疑編號700414050103：針對該題提問【參考答案】B（12題共用備選答案）A. 腎部分切除術(shù)B.病灶清除術(shù)C.抗結(jié)核治療 D.腎切除術(shù)E.腎造瘺1.一側(cè)腎結(jié)核無功能，對側(cè)腎正常，應(yīng)采取的治療措施是（）答疑編號700414050104：針對該題提問【參考答案】D2.一側(cè)腎結(jié)核無功能，對側(cè)腎重度積水并尿毒癥，應(yīng)采取的治療措施是（）答疑編號700414050105：針對該題提問【參考答案】