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建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”竣工驗收申報表項 目 名 稱： 建 設(shè) 單 位： 建 設(shè) 地 點： 項目負責 人： 聯(lián) 系 電 話： 申 請 日 期： 南通市崇川區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制 建設(shè)項目名稱主管部門行業(yè)類別建設(shè)項目性質(zhì)（新建、改擴建、技改、遷建、創(chuàng)新研制）安全預評價報告書、安全專篇審查部門及編號可行性研究報告、初步設(shè)計審批機關(guān)及批準文號、時間投資總概算萬元其中安全設(shè)施萬元實際總投資萬元其中安全設(shè)施萬元安全預評價報告書編制單位建設(shè)項目投入試運行日期安全設(shè)施（設(shè)備）試運行情況：主管部門意見： 年 月 日 （ 蓋 章 ）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門驗收意見： 年 月 日 （ 蓋 章 ）

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