入院護理評估表

入院護理評估表姓名 科別 病室 床號 住院號 一、一般資料：姓名 性別 年齡 職業(yè) 婚姻 民族 籍貫 文化程度 宗教信仰 入院診斷 聯(lián)系地址 聯(lián)系人 電話 主管醫(yī)生 護士 收集資料時間 入院時間 年 月 日 時 分 入院方式：步行、扶行、輪椅、平車入院原因(主訴和簡要病史) 既往史：過敏史：無 有(藥物 食物 其他 )家庭史：高血壓病、冠心病、遺傳病、糖尿病、腫瘤 癲癇、精神病、傳染病 其他 二、生活狀況及自理程度1、飲食：基本膳食：普食、軟食、半流質、流質、禁食食欲：正常 增加 亢進 d/周/月 下降/厭食 d/周/月近期體重變化：無 增加/下降 kg/ 月(原因 )其他 2、睡眠/休息：睡眠：正常 入睡困難 易醒 早醒 多夢 惡夢 失眠 需用藥入睡休息后體力是否容易恢復：是 否(原因 )3、活動自理：全部 障礙(進食 沐浴/衛(wèi)生 穿著/修飾 如廁)活動能力：正常 他人幫助 輪椅活動 臥床（自行翻身：是 否）步態(tài)：穩(wěn) 不穩(wěn)（原因 ）醫(yī)療/疾病限制：醫(yī)囑臥床 靜脈輸液 石膏 牽引 癱瘓4、排泄：排便：習慣 次/d 性狀：正常/便秘/腹瀉/失禁/造瘺排尿：正常/失禁/潴留/尿管 顏色 性狀 量 ml/24h5、嗜好：煙 酒 濃茶 咖啡吸煙：無 偶爾吸煙 經常吸煙 年 支/天 已戒 年飲酒/酗酒：無 偶爾飲酒 經常飲酒 年 ml/d 已戒 年6、其他 三、體格檢查T P 次/min R 次/min Bp kPa(mmHg)身高 cm 體重 kg1、神經系統(tǒng)：意識狀態(tài)：清醒 意識模糊 嗜睡 譫妄 昏迷語言表達：清楚 含糊 語言障礙 失語 聾定向能力：準確 障礙（自我 時間 地點 人物）2、皮膚粘膜：皮膚顏色：正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染皮膚溫度：溫 涼 熱皮膚濕度：正常 干燥 潮濕 多汗完整性：完整 皮疹 出血點 其他 褥瘡：部位 面積 分度：度、度、度、度口腔粘膜：正常 充血 出血點 糜爛潰瘍、瘡疹、白斑其他 3、呼吸系統(tǒng)呼吸方式：自主呼吸 機械呼吸節(jié)律：規(guī)則 異常 頻率 次min 深淺度：正常 深 淺呼吸困難：無 輕度 中度 重度咳嗽：無 有咳痰：無 容易咳出 不易咳出 痰（色 量 粘稠度 ）其他 4、循環(huán)系統(tǒng)：心律：規(guī)則 心律不齊 心率： 次/min水腫：無 有（部位/程度 ）其他 5、消化系統(tǒng)胃腸道癥狀：惡心 嘔吐(顏色 性質 次數(shù) 總量 )噯氣 反酸 燒灼感 腹脹 腹痛（部位/性質 ）腹部：軟 肌緊張 壓痛/反跳痛 可觸及包塊(部位/性質 )腹水（腹圍 cm）其他 6、生殖系統(tǒng)：月經：正常 紊亂 痛經 月經量過多 絕經其他: 7、認知/感受：疼痛：無 有 部位/性質 視力：正常 遠/近視 失明（左/右/雙側）聽力：正常 耳鳴 重聽 耳聾（左/右/雙側）觸覺：正常 障礙（部位 ）嗅覺：正常 減弱 缺失思維過程：正常 注意力分散 遠/近期記憶力下降 思維混亂其他 四、心理社會狀況：1、情緒狀態(tài)：鎮(zhèn)靜 易激動 焦慮 恐懼 悲哀 無反應2、就業(yè)狀態(tài)：固定職業(yè) 喪失勞動力 失業(yè) 待業(yè)3、溝通：希望與更多的人交往 語言交流障礙 不愿與人交往4、醫(yī)療費用來源：自費 公費 醫(yī)療保險 其他5、與親友的關系：和睦 冷淡 緊張6、遇到困難最愿向誰傾訴：父母 子女 其他7、入院介紹負責醫(yī)生、護士姓名、病室環(huán)境、病室制度（查房、用膳、探視、作息時間|及糞、