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文檔簡介
入院護理評估表姓名 科別 病室 床號 住院號 一、一般資料:姓名 性別 年齡 職業(yè) 婚姻 民族 籍貫 文化程度 宗教信仰 入院診斷 聯(lián)系地址 聯(lián)系人 電話 主管醫(yī)生 護士 收集資料時間 入院時間 年 月 日 時 分 入院方式:步行、扶行、輪椅、平車入院原因(主訴和簡要病史) 既往史:過敏史:無 有(藥物 食物 其他 )家庭史:高血壓病、冠心病、遺傳病、糖尿病、腫瘤 癲癇、精神病、傳染病 其他 二、生活狀況及自理程度1、飲食:基本膳食:普食、軟食、半流質、流質、禁食食欲:正常 增加 亢進 d/周/月 下降/厭食 d/周/月近期體重變化:無 增加/下降 kg/ 月(原因 )其他 2、睡眠/休息:睡眠:正常 入睡困難 易醒 早醒 多夢 惡夢 失眠 需用藥入睡休息后體力是否容易恢復:是 否(原因 )3、活動自理:全部 障礙(進食 沐浴/衛(wèi)生 穿著/修飾 如廁)活動能力:正常 他人幫助 輪椅活動 臥床(自行翻身:是 否)步態(tài):穩(wěn) 不穩(wěn)(原因 )醫(yī)療/疾病限制:醫(yī)囑臥床 靜脈輸液 石膏 牽引 癱瘓4、排泄:排便:習慣 次/d 性狀:正常/便秘/腹瀉/失禁/造瘺排尿:正常/失禁/潴留/尿管 顏色 性狀 量 ml/24h5、嗜好:煙 酒 濃茶 咖啡吸煙:無 偶爾吸煙 經常吸煙 年 支/天 已戒 年飲酒/酗酒:無 偶爾飲酒 經常飲酒 年 ml/d 已戒 年6、其他 三、體格檢查T P 次/min R 次/min Bp kPa(mmHg)身高 cm 體重 kg1、神經系統(tǒng):意識狀態(tài):清醒 意識模糊 嗜睡 譫妄 昏迷語言表達:清楚 含糊 語言障礙 失語 聾定向能力:準確 障礙(自我 時間 地點 人物)2、皮膚粘膜:皮膚顏色:正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染皮膚溫度:溫 涼 熱皮膚濕度:正常 干燥 潮濕 多汗完整性:完整 皮疹 出血點 其他 褥瘡:部位 面積 分度:度、度、度、度口腔粘膜:正常 充血 出血點 糜爛潰瘍、瘡疹、白斑其他 3、呼吸系統(tǒng)呼吸方式:自主呼吸 機械呼吸節(jié)律:規(guī)則 異常 頻率 次min 深淺度:正常 深 淺呼吸困難:無 輕度 中度 重度咳嗽:無 有咳痰:無 容易咳出 不易咳出 痰(色 量 粘稠度 )其他 4、循環(huán)系統(tǒng):心律:規(guī)則 心律不齊 心率: 次/min水腫:無 有(部位/程度 )其他 5、消化系統(tǒng)胃腸道癥狀:惡心 嘔吐(顏色 性質 次數(shù) 總量 )噯氣 反酸 燒灼感 腹脹 腹痛(部位/性質 )腹部:軟 肌緊張 壓痛/反跳痛 可觸及包塊(部位/性質 )腹水(腹圍 cm)其他 6、生殖系統(tǒng):月經:正常 紊亂 痛經 月經量過多 絕經其他: 7、認知/感受:疼痛:無 有 部位/性質 視力:正常 遠/近視 失明(左/右/雙側)聽力:正常 耳鳴 重聽 耳聾(左/右/雙側)觸覺:正常 障礙(部位 )嗅覺:正常 減弱 缺失思維過程:正常 注意力分散 遠/近期記憶力下降 思維混亂其他 四、心理社會狀況:1、情緒狀態(tài):鎮(zhèn)靜 易激動 焦慮 恐懼 悲哀 無反應2、就業(yè)狀態(tài):固定職業(yè) 喪失勞動力 失業(yè) 待業(yè)3、溝通:希望與更多的人交往 語言交流障礙 不愿與人交往4、醫(yī)療費用來源:自費 公費 醫(yī)療保險 其他5、與親友的關系:和睦 冷淡 緊張6、遇到困難最愿向誰傾訴:父母 子女 其他7、入院介紹負責醫(yī)生、護士姓名、病室環(huán)境、病室制度(查房、用膳、探視、作息時間|及糞、
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