子癇識別及搶救PPT課件

1 子癇識別及搶救 2 子癇識別及搶救 妊娠期高血壓疾病 發(fā)生率5 12 是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一妊娠與高血壓并存的一組疾病多因素疾病 有母體的基礎(chǔ)病理 也有環(huán)境因素病理生理變化 全身小血管痙攣 內(nèi)皮損傷及局部缺血主要臨床表現(xiàn) 高血壓 蛋白尿等 嚴重時發(fā)生抽搐 3 子癇識別及搶救 分類 妊娠期高血壓 子癇前期 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 妊娠合并慢性高血壓 子癇 4 子癇識別及搶救 妊娠期高血壓 妊娠期出現(xiàn)高血壓收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常尿蛋白 產(chǎn)后方可確診少數(shù)患者伴有上腹部不適或血小板減少 5 子癇識別及搶救 子癇前期 輕度 妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg伴蛋白尿 0 3g 24h 6 子癇識別及搶救 子癇前期 重度 血壓和尿蛋白持續(xù)升高 發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期 血壓持續(xù)升高 收縮壓 160mmHg和 或 舒張壓 110mmHg 蛋白尿 2 0g 24h或隨機蛋白尿 持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀 持續(xù)性上腹部疼痛 肝包膜下血腫或肝破裂癥狀 7 子癇識別及搶救 子癇前期 重度 肝臟功能異常 肝酶ALT或AST水平升高 腎臟功能異常 少尿 24h尿量106 mol L 低蛋白血癥伴胸水或腹水 血液系統(tǒng)異常 血小板呈持續(xù)性下降并低于100 109 L 血管內(nèi)溶血 貧血 黃疸或血LDH升高 心力衰竭 肺水腫 胎兒生長受限或羊水過少 胎死宮內(nèi)及胎盤早剝 8 子癇識別及搶救 其他類型 子癇 子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐妊娠合并慢性高血壓 妊娠20周前收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg 妊娠期無明顯加重 或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后慢性高血壓并發(fā)子癇前期 慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿 妊娠后出現(xiàn)蛋白尿 0 3g 24h 或妊娠前有蛋白尿 妊娠后尿蛋白明顯增加或出現(xiàn)血壓進一步升高等上述重度子癇前期的任何一項表現(xiàn) 9 子癇識別及搶救 診斷 病史采集 病史注意詢問妊娠前有無高血壓 腎病 糖尿病 抗磷脂綜合征等病史了解前次妊娠是否發(fā)生妊娠期高血壓疾病了解此次妊娠后高血壓 蛋白尿等征象出現(xiàn)的時間和嚴重程度 有無妊娠期高血壓疾病家族史 10 子癇識別及搶救 診斷 高血壓的診斷 高血壓的診斷血壓的測量 至少安靜休息5分鐘 取坐位或臥位 注意肢體放松 袖帶大小合適妊娠期高血壓定義 同一手臂至少2次測量的收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg血壓較基礎(chǔ)血壓升高30 15mmHg 但低于140 90mmHg時 不作為診斷依據(jù) 但須嚴密觀察 11 子癇識別及搶救 診斷 高血壓的診斷 高血壓的診斷首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者 間隔4小時或以上復(fù)測 2次測量收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg 診斷高血壓 對于收縮壓 160mmHg和 或 舒張壓 110mmHg時 間隔數(shù)分鐘重復(fù)測定后即可診斷 12 子癇識別及搶救 診斷 蛋白尿 尿蛋白檢測和蛋白尿的診斷尿蛋白檢查應(yīng)選用中段尿 對可疑子癇前期孕婦應(yīng)進行24h尿蛋白定量檢查尿蛋白 0 3g 24h或隨機尿蛋白 30mg dL或尿蛋白定性 定義為蛋白尿 13 子癇識別及搶救 診斷 輔助檢查 輔助檢查 妊娠期高血壓應(yīng)定期進行以下常規(guī)檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 肝功能 血脂 腎功能 心電圖 B超 14 子癇識別及搶救 診斷 輔助檢查 輔助檢查 子癇前期 子癇需要應(yīng)酌情增加 眼底檢查 凝血功能 血電解質(zhì) 超聲等影像學(xué)檢查 包括肝 膽 胰 脾 腎等臟器 動脈血氣分析 心臟彩超及心功能測定 超聲檢查胎兒發(fā)育 臍動脈 子宮動脈等血流指數(shù) 必要時頭顱CT或MRI檢查 15 子癇識別及搶救 妊娠期高血壓疾病的處理 治療目的 預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生 降低母胎圍產(chǎn)期病率和死亡率 改善母嬰預(yù)后基本原則 休息 鎮(zhèn)靜 解痙 有指征的降壓 補充膠體 利尿 密切監(jiān)測母胎情況 適時終止妊娠 16 子癇識別及搶救 妊娠期高血壓疾病的個體化處理 妊娠期高血壓 休息 鎮(zhèn)靜 監(jiān)測母胎情況 酌情降壓治療子癇前期 鎮(zhèn)靜 解痙 有指征的降壓 補充膠體 利尿 密切監(jiān)測母胎情況 適時終止妊娠子癇 控制抽搐 病情穩(wěn)定后終止妊娠 17 子癇識別及搶救 評估和監(jiān)測 目的在于了解病情輕重和進展情況 及時合理干預(yù) 早防早治 避免不良臨床結(jié)局發(fā)生基本檢查 了解頭痛 胸悶 眼花 上腹部疼痛等自覺癥狀 檢查血壓 血尿常規(guī) 體重 尿量 胎心 胎動 胎心監(jiān)護 18 子癇識別及搶救 評估和監(jiān)測 孕婦特殊檢查 包括眼底檢查 凝血指標 心肝腎功能 血脂 血尿酸及電解質(zhì)等檢查胎兒的特殊檢查 包括胎兒發(fā)育情況 B超和胎心監(jiān)護監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況和臍動脈血流等 19 子癇識別及搶救 評估和監(jiān)測 孕婦特殊檢查 包括眼底檢查 凝血指標 心肝腎功能 血脂 血尿酸及電解質(zhì)等檢查胎兒的特殊檢查 包括胎兒發(fā)育情況 B超和胎心監(jiān)護監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況和臍動脈血流等 20 子癇識別及搶救 一般治療 地點 妊娠期高血壓患者可在家或住院治療 輕度子癇前期應(yīng)住院評估決定是否院內(nèi)治療 重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療休息和飲食 應(yīng)注意休息 并取側(cè)臥位 但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息 保證充足的蛋白質(zhì)和熱量 但不建議限制食鹽攝入鎮(zhèn)靜 為保證充足睡眠 必要時可睡前口服地西泮2 5 5mg 21 子癇識別及搶救 降壓治療 降壓治療的目的 預(yù)防子癇 心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥收縮壓 160mmHg和 或 舒張壓 110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)降壓治療 收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療 22 子癇識別及搶救 降壓治療 目標血壓 孕婦無并發(fā)臟器功能損傷 收縮壓應(yīng)控制在130 155mmHg 舒張壓應(yīng)控制在80 105mmHg 孕婦并發(fā)臟器功能損傷 則收縮壓應(yīng)控制在130 139mmHg 舒張壓應(yīng)控制在80 89mmHg 降壓過程力求下降平穩(wěn) 不可波動過大 且血壓不可低于130 80mmHg 以保證子宮胎盤血流灌注 23 子癇識別及搶救 降壓治療 常用的口服降壓藥物常用有 拉貝洛爾 A 硝苯地平短效 A 或緩釋片 B 如口服藥物血壓控制不理想 可使用靜脈用藥 常用有 拉貝洛爾 A 尼卡地平 酚妥拉明 3B 孕期一般不使用利尿劑降壓 以防血液濃縮 有效循環(huán)血量減少和高凝傾向 B 不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪 D 硫酸鎂不可作為降壓藥使用 2D 禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 和血管緊張素 受體拮抗劑 ARB 2E 24 子癇識別及搶救 解痙 硫酸鎂防治子癇 是子癇治療的一線藥物 I A 也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥 I A 控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮 苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物 I A 除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳 否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類 如地西泮 用于子癇的預(yù)防或治療對于輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂 I C 25 子癇識別及搶救 硫酸鎂用法 控制子癇 靜脈用藥 負荷劑量硫酸鎂2 5 5g 溶于10 GS20ml靜推 15 20分鐘 或者5 GS100ml快速靜滴 繼而1 2g 小時靜滴維持 或者夜間睡眠前停用靜脈給藥 改為肌肉注射 用法 25 硫酸鎂20ml 2 利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射 24小時硫酸鎂總量25 30g I A 預(yù)防子癇發(fā)作 適用于子癇前期和子癇發(fā)作后 負荷和維持劑量同控制子癇處理 用藥時間長短根據(jù)病情需要掌握 一般每天靜滴6 12小時 24小時總量不超過25g 用藥期間每日評估病情變化 決定是否繼續(xù)用藥 26 子癇識別及搶救 應(yīng)用硫酸鎂注意事項 血清鎂離子有效治療濃度為1 8 3 0mmol L 超過3 5mmol L即可出現(xiàn)中毒癥狀使用硫酸鎂必備條件 膝腱反射存在 呼吸 16次 分鐘 尿量 17ml 小時或 400ml 天 備有10 葡萄糖酸鈣鎂離子中毒時停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注 5 10分鐘 10 葡萄糖酸鈣10ml如患者同時合并腎功能不全 心肌病 重癥肌無力等 則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用 條件許可 用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度 27 子癇識別及搶救 鎮(zhèn)靜 目的是緩解孕產(chǎn)婦精神緊張 焦慮癥狀 改善睡眠 預(yù)防并控制子癇 B 地西泮 安定 口服2 5 5 0mg 2 3次 天 或者睡前服用 可緩解患者的精神緊張 失眠等癥狀 保證患者獲得足夠的休息 地西泮10mg肌注或者靜脈注射 2分鐘 可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐苯巴比妥 鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg 次 3次 天 控制子癇時肌肉注射0 1g 28 子癇識別及搶救 鎮(zhèn)靜 冬眠合劑 冬眠合劑由氯丙嗪 50mg 哌替啶 杜冷丁 100mg 和異丙嗪 50mg 三種藥物組成 可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng) 有助于解痙 降壓 控制子癇抽搐通常以1 3 1 2量肌注 或以半量加入5 葡萄糖溶液250ml 靜脈滴注由于氯丙嗪可使血壓急劇下降 導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低 而且對母胎肝臟有一定損害 故僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者 29 子癇識別及搶救 利尿 不主張常規(guī)利尿 僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫 肺水腫 腦水腫 腎功能不全 急性心力衰竭時 可酌情使用呋塞米等快速利尿劑甘露醇主要用于腦水腫甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者嚴重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好 30 子癇識別及搶救 終止妊娠 子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進展的情況下 終止妊娠是唯一有效的治療措施終止妊娠的方式 妊娠期高血壓疾病患者 如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征 原則上考慮陰道試產(chǎn) 2B 但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩 病情有可能加重 可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征 31 子癇識別及搶救 終止妊娠的時機 妊娠期高血壓 輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后重度子癇前期患者 小于孕26周的經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠 孕26 28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療 32 子癇識別及搶救 終止妊娠的時機 孕28 34周 如病情不穩(wěn)定 經(jīng)積極治療24 48小時病情仍加重 應(yīng)終止妊娠 如病情穩(wěn)定 可以考慮期待治療 并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu) I C 孕34周患者 胎兒成熟后可考慮終止妊娠孕37周后的重度子癇前期可考慮終止妊娠 B 子癇 控制2小時后可考慮終止妊娠 33 子癇識別及搶救 分娩時注意事項 注意觀察自覺癥狀變化 檢測血壓并繼續(xù)降壓治療 應(yīng)將血壓控制在 160 110mmHg 2B 檢測胎心變化 積極預(yù)防產(chǎn)后出血 A 產(chǎn)時不可使用任何麥角新堿類藥物 3D 34 子癇識別及搶救 產(chǎn)后處理 重度子癇前期患者產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂24 48小時預(yù)防產(chǎn)后子癇子癇前期患者產(chǎn)后3 6天是產(chǎn)褥期血壓高峰期 高血壓 蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加劇 因此這期間仍應(yīng)每天監(jiān)測血壓及尿蛋白 B 如血壓 160 110mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療 2B 哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物 禁用ACEI和ARB類 卡托普利 依那普利除外 B 注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量 患者在重要器官功能恢復(fù)正常后方可出院 I 35 子癇識別及搶救 產(chǎn)后處理 產(chǎn)后6周血壓仍未恢復(fù)正常應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓排除慢性高血壓 建議內(nèi)科會診妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期患者 遠期患高血壓 2B 腎病 2B 血栓形成 2C 的風(fēng)險增大 計劃再生育者 如距本次妊娠間隔時間小于2年或大于10年 子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險增大 2D 36 子癇識別及搶救 產(chǎn)后處理 應(yīng)充分告知患者上述風(fēng)險 加強篩查與自我健康管理鼓勵健康的飲食和生活習(xí)慣 I B 如規(guī)律體育鍛煉 控制酒精和食鹽攝入 6g 天 戒煙等鼓勵超重患者控制體重 BMI 18 5 25kg m2 腹圍 80cm 以減少再次妊娠時發(fā)病風(fēng)險 2A 并利于長期健康 I A 37 子癇識別及搶救 子癇 子癇 子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐發(fā)病特點 社會經(jīng)濟條件差 年輕初產(chǎn)婦病因 腦血管缺血痙攣高血壓腦病引起的血管過度充盈血管性水腫血管內(nèi)皮損害 38 子癇識別及搶救 子癇的臨床癥狀及診斷 除外神經(jīng)系統(tǒng)疾病 在先兆子癇的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一次或多次全身抽搐和昏迷抽搐是自限性的 每次持續(xù)時間通常不超過3 4分鐘 腦電圖沒有特異性75 發(fā)生在足月 產(chǎn)時及產(chǎn)后48小時內(nèi) 子癇抽搐在產(chǎn)后數(shù)小時到數(shù)天可自然緩解 39 子癇識別及搶救 前驅(qū)期 強直性痙攣期 陣發(fā)性痙攣期 恢復(fù)期 前額脹痛頭痛藥無效惡心嘔吐胸悶 眼部癥狀 眼頭牙口面全身 瞳孔散大呼吸暫停 子癇的臨床表現(xiàn) 40 子癇識別及搶救 對孕產(chǎn)婦的影響 胎盤早剝腦溢血急性腎功能衰竭心衰肺水腫凝血功能障礙HELLP綜合征產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭 41 子癇識別及搶救 對胎兒的影響 子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足 胎盤功能減退致胎兒窘迫 胎兒發(fā)育遲緩 死胎 死產(chǎn)或新生兒死亡 42 子癇識別及搶救 子癇處理 處理 一般急診處理 控制抽搐 控制血壓 適時終止妊娠 其它治療利尿 抗凝 器官功能支持等 43 子癇識別及搶救 一般急診處理 緊急呼救做好分工建立良好液體通路做好記錄和監(jiān)測急 做到忙而不亂做好溝通和告知做好查對 44 子癇識別及搶救 一般急診處理 保持氣道通暢建立氣道 保證充分的氧供 對于肺換氣不足的患者 使用面罩或氣管插管給氧維持呼吸 循環(huán)功能穩(wěn)定密切觀察生命體征 尿量避免聲 光等刺激預(yù)防墜地外傷 唇舌咬傷 45 子癇識別及搶救 嚴密監(jiān)護 密切注意血壓 脈搏 呼吸 體溫及尿量 留置尿管 記出入量及時進行必要的血 尿化驗和特殊檢查 及早發(fā)現(xiàn)腦出血 肺水腫 急性腎衰竭等并發(fā)癥加強胎心監(jiān)護 注意觀察有無陰道出血及宮底上升 腹痛等 46 子癇識別及搶救 控制抽搐 控制抽搐 Textinhere 地西泮苯妥英鈉冬眠合劑 呼吸機 47 子癇識別及搶救 硫酸鎂 作用機制 選擇性的擴張腦血管保護內(nèi)皮細胞免受自由基的損害阻止鈣進入缺血細胞競爭性抑制谷氨酸N 甲基 D 天冬氨酸受體 具有引起抽搐的作用 48 子癇識別及搶救 應(yīng)用硫酸鎂注意事項 血清鎂離子有效治療濃度為1 8 3 0mmol L 超過3 5mmol L即可出現(xiàn)中毒癥狀使用硫酸鎂必備條件 膝腱反射存在 呼吸 16次 分鐘 尿量 17ml 小時或 400ml 天 備有10 葡萄糖酸鈣鎂離子中毒時停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注 5 10分鐘 10 葡萄糖酸鈣10ml如患者同時合并腎功能不全 心肌病 重癥肌無力等 則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用 條件許可 用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度 49 子癇識別及搶救 降壓治療 降壓治療的目的 預(yù)防子癇 心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥收縮壓 160mmHg和 或 舒張壓 110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)降壓治療 收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療 50 子癇識別及搶救 降壓治療 目標血壓 孕婦無并發(fā)臟器功能損傷 收縮壓應(yīng)控制在130 155mmHg 舒張壓應(yīng)控制在80 105mmHg 孕婦并發(fā)臟器功能損傷 則收縮壓應(yīng)控制在130 139mmHg 舒張壓應(yīng)控制在80 89mmHg 降壓過程力求下降平穩(wěn) 不可波動過大 且血壓不可低于130 80mmHg 以保證子宮胎盤血流灌注 51 子癇識別及搶救 降壓治療 常用的口服降壓藥物常用有 拉貝洛爾 A 硝苯地平短效 A 或緩釋片 B 如口服藥物血壓控制不理想 可使用靜脈用藥 常用有 拉貝洛爾 A 尼卡地平 酚妥拉明 3B 孕期一般不使用利尿劑降壓 以防血液濃縮 有效循環(huán)血量減少和高凝傾向 B