顱骨缺損臨床路徑.doc

顱骨缺損臨床路徑一、顱骨缺損臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為顱骨缺損（ICD-10：I62.006）行顱骨成形術(shù) (ICD-9-CM-3:01.3101)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床表現(xiàn)：（1）明確顱腦手術(shù)后局部顱骨缺損病史；（2）頭痛、頭暈，癲癇，嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)等；（3）局部顱骨缺損導(dǎo)致腦組織凹陷或者突出正常表面。2. 輔助檢查：（1）頭顱CT 掃描：局部顱骨缺損，腦組織塌陷或者突出腦表面，有局部腦組織萎縮或者腦室擴(kuò)張等。（2）頭顱MRI 掃描：可觀察腦組織情況，有無壞死、液化，或者腦室擴(kuò)張是否有間質(zhì)水腫等腦積水情況。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1. 顱骨缺損診斷明確，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重的自覺癥狀如：頭痛、頭暈，頭位改變時(shí)癥狀加劇。有嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)，怕聲響，怕震動(dòng)，怕外傷等。大型顱骨缺損有損外觀者，缺損區(qū)存在癲癇灶者，骨缺損直徑在3CM 以上，使腦的組織保護(hù)受到影響者。需手術(shù)治療，需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2. 對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。柘蚧颊呋蚣覍俳淮∏?；如果不同意手術(shù)，應(yīng)履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。3. 對(duì)于創(chuàng)傷處有感染，或者感染雖已愈合但不足1年者，仍有顱高壓存在，清創(chuàng)不徹底，有碎骨片存留，有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙或精神失常者。不建議手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合ICD-10：I62.006顱骨缺損疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（2）凝血功能及血小板檢查；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）心電圖、胸部X 光片；（6）頭顱CT 掃描以及CT 顱骨三維重建。2. 其他根據(jù)病情需要而定（如頭顱MRI 等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥。2. 預(yù)防感染用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘。3. 手術(shù)后可預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物3-5天。（八）手術(shù)日為入院第2天。1. 麻醉方式：全麻。2. 手術(shù)方式：顱骨成形術(shù)。3. 術(shù)后保持硬腦膜外持續(xù)引流24小時(shí)，觀察性狀及記量。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9天。1. 術(shù)后回監(jiān)護(hù)室，仰臥位，上半身略高，觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔。2. 術(shù)后1天復(fù)查頭顱CT 。3. 每2-3天切口換藥一次。4. 通常在術(shù)后24小時(shí)拔除引流管；或根據(jù)引流量和頭顱CT 復(fù)查情況酌情延長(zhǎng)引流時(shí)間。5. 術(shù)后患者一般情況良好，體溫正常，化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常后停用抗菌藥物。6. 術(shù)后7天頭部切口拆線或酌情門診拆線。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，生命體征穩(wěn)定，各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常，體溫正常。2. 復(fù)查頭顱CT 顯示顱內(nèi)無出血，切口愈合良好后，予出院。（十一）變異及原因分析。1. 對(duì)于不適合手術(shù)的患者，可對(duì)癥治療。2. 術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)。3. 住院后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、顱骨缺損臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷顱骨缺損（ICD-10：I62.006）行顱骨成形術(shù)（ICD-9-CM-3:01.3101）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-16天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（術(shù)前1天）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成病歷書寫 開具各項(xiàng)化驗(yàn)檢查申請(qǐng)單 匯總輔助檢查結(jié)果 上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)患者病情及術(shù)前檢查準(zhǔn)備情況進(jìn)行評(píng)估 完善術(shù)前準(zhǔn)備 上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)者查房 根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果，完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、家屬授權(quán)委托書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉知情同意書等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食（以上必選）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝腎功能、基本生化、血凝四項(xiàng)、感染性疾病篩查（輸血系列）（必選） 心電圖、胸部X線平片、肝膽胰脾彩超（必選） 頭顱CT（顱骨缺損區(qū)域重建塑形）（可選）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食（以上必選）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食（以上必選）臨時(shí)醫(yī)囑： 擬明日全麻下行顱骨修補(bǔ)術(shù) 術(shù)前禁食水8小時(shí) 頭部備皮 頭孢菌素皮試（）（可選） 術(shù)前導(dǎo)尿（可選） 地西泮針10mg術(shù)前晚肌注（可選） 阿托品0.5mg術(shù)前半小時(shí)肌注（可選） NS 100ml+頭孢曲松2.0-4.0 靜滴（麻醉開始時(shí)）（可選）主要護(hù)理工作 入院宣教 觀察患者一般狀況 觀察血壓、體溫 觀察患者一般狀況 觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征 術(shù)前宣教及心理護(hù)理 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 完成術(shù)前準(zhǔn)備病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（手術(shù)日）住院第5日（術(shù)后第1天）住院第6日（術(shù)后第2天）主要診療工作 術(shù)前再確認(rèn)患者姓名、性別、年齡和手術(shù)部位手術(shù) 完成術(shù)后病程記錄和手術(shù)記錄 向患者及其家屬交待手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者查房 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 完成病程記錄 觀察切口敷料情況 觀察引流液性狀及引流量 復(fù)查頭顱CT 觀察病情變化 完成病程記錄 觀察手術(shù)切口及引流情況，根據(jù)情況更換負(fù)壓引流器。重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 吸氧 禁食水 保留尿管（可選） 心電、血氧、血壓監(jiān)護(hù) NS 100ml+頭孢曲松（羅氏芬）2.0-4.0靜滴（可選） GS 500ml+ Vit C 3.0 + ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI 6u靜滴（可選，RI為糖尿病時(shí)添加） GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0靜滴（可選） 18AA-II 250ml+ KCL 0.5靜滴（可選） GS 250ml+腦蛋白60mg靜滴 NS 500ml+喜炎平150mg靜滴臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 禁食 保留尿管（可選） 吸氧（可選） 心電、血氧、血氧監(jiān)護(hù)（可選） NS 100ml+頭孢曲松（羅氏芬）2.0-4.0靜滴（可選） GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI 6u靜滴（可選，RI為糖尿病時(shí)添加） GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0靜滴（可選）18AA-II 250ml+ KCL 0.5 靜滴（可選） GS 250ml+腦蛋白60mg靜滴 NS 500ml +喜炎平150mg靜滴臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血生化（可選） 頭顱CT（可選）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 流食/半流食 NS 100ml+頭孢曲松（羅氏芬）2.0-4.0靜滴（可選） GS 500ml+ Vit C3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI 6u靜滴（可選，RI為糖尿病時(shí)添加） GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0靜滴（可選） 18AA-II 250ml+KCL 0.5靜滴（可選） GS 250ml+腦蛋白60mg靜滴 NS 500ml +喜炎平150mg靜滴臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血生化（可選） 頭顱CT（可選）主要護(hù)理工作 密切觀察患者生命體征及病情變化 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理 觀察記錄患者神志瞳孔、生命體征變化 觀察引流液性狀及記量 觀察切口情況及引流情況 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理 觀察患者一般狀況及切口情況 觀察切口及引流情況 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7日（術(shù)后第3天）住院第8日（術(shù)后第4天）住院第9天（術(shù)后第5天）住院第10天（術(shù)后第6天）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 傷口換藥 觀察切口情況及引流情況，拔除引流管 完成病程記錄 觀察病情變化 完成病程記錄 根據(jù)情況囑患者下床活動(dòng)鍛煉 手術(shù)切口換藥 觀察切口情況 神經(jīng)系統(tǒng)查體 記錄術(shù)后癥狀和體征變化重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一/二級(jí)護(hù)理 半流食/普通飲食 GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI 6u靜滴（可選，RI為糖尿病時(shí)添加） GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0靜滴（可選） 18AA-II 250ml+ KCL 0.5靜滴（可選） GS 250ml+腦蛋白60mg靜滴臨時(shí)醫(yī)囑： 拔除引流管 特大換藥 復(fù)查血常規(guī)、肝腎、凝血功能長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一/二級(jí)護(hù)理 普通飲食 GS 500ml+ Vit C3.0+ ATP 40mg+ COA 100U+ KCL 1.0+ RI 6u靜滴（可選，RI為糖尿病時(shí)添加） GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0靜滴（可選） 18AA-II 250ml+ KCL 0.5靜滴（可選） GS 250ml+腦蛋白60mg靜滴臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一/二級(jí)護(hù)理 普食 GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI 6u靜滴（可選，RI為糖尿病時(shí)添加） GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0靜滴（可選） 18AA-II 250ml+ KCL 0.5靜滴（可選） GS 250ml+腦蛋白60mg靜滴臨時(shí)醫(yī)囑： 特大換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一/二級(jí)護(hù)理 普食 GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI 6u靜滴（可選，RI為糖尿病時(shí)添加） GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0靜滴（可選） 18AA-II 250ml+ KCL 0.5靜滴（可選） GS 250ml+腦蛋白60mg靜滴主要護(hù)理工作 觀察患者一般狀況及切口情況 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理 指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動(dòng) 觀察患者一般狀況及切口情況 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理 指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動(dòng) 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第11天（術(shù)后第7天）住院第12天（術(shù)后第8天）住院第13天（術(shù)后第9天）住院第14-16日（術(shù)后第10-12天）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 傷口換藥 觀察切口情況及引流情況，拔除引流管 完成病程記錄 觀察病情變化 完成病程記錄 根據(jù)情況囑患者下床活動(dòng)鍛煉 手術(shù)切口換藥 觀察切口情況 神經(jīng)系統(tǒng)查體 記錄術(shù)后癥狀和體征變化重點(diǎn)醫(yī)囑 切口換藥、拆線 根據(jù)切口愈合情況酌情延長(zhǎng)拆線時(shí)間 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì) 觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征變化 神經(jīng)系統(tǒng)查體，對(duì)比手術(shù)前后癥狀、體征變化 匯總術(shù)后輔助檢查結(jié)果 評(píng)估手術(shù)效果，延遲拆線者，手術(shù)切口拆線 確定患者可以出院，通知患者及其家屬出院 向患者或家屬交代出院后注意事項(xiàng)及復(fù)查日期 完成出院記錄 開具出院診斷書主要護(hù)理工作長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普食 GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI 6U靜滴（可選，RI為糖尿病時(shí)添加） 18AA-II 250ml+ KCL 0.5靜滴（可選） GS 250ml+腦蛋白60mg靜滴臨時(shí)醫(yī)囑： 拆線 血常規(guī) 肝腎功能及血電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普食 GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1