缺血性腦部治療.doc

頸動(dòng)脈和卒中有什么關(guān)系據(jù)資料報(bào)告約有7080的缺血性腦血管病并非是顱內(nèi)血管本身的問題，而是腦血管以外的栓子脫落進(jìn)入顱內(nèi)血管引起栓塞所致，其中頸動(dòng)脈狹窄和粥樣硬化斑塊脫落栓塞顱內(nèi)血管約占60。北美每年缺血性卒中人群發(fā)病率約為0.3，每年約有60萬人發(fā)病，其中40導(dǎo)致致命性殘廢或死亡。為治療和預(yù)防缺血性腦卒中發(fā)生，每年約有13萬人選擇頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。而在我國，預(yù)防缺血性腦卒中的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)尚有待開展。臨床上把頸動(dòng)脈狹窄分為有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄和無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。前者可有頭暈和視網(wǎng)膜中心動(dòng)脈供血不足引起的病灶側(cè)視力障礙，常見的一過性黑蒙，一側(cè)大腦中動(dòng)脈供血不足，則引起對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)和感覺缺失，優(yōu)勢(shì)半球缺血發(fā)生語言障礙。后者在臨床上無癥狀，但經(jīng)儀器檢查可見頸動(dòng)脈狹窄。頸動(dòng)脈狹窄的診斷方法除臨床癥狀外，數(shù)字減影血管造影（DSA）被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也是判斷狹窄程度的有效方法，為臨床治療提供可靠依據(jù)。頸動(dòng)脈狹窄程度（）1狹窄動(dòng)脈內(nèi)徑/正常頸動(dòng)脈管徑100。無創(chuàng)性B超對(duì)篩選頸動(dòng)脈狹窄和粥樣硬化斑塊也是簡單、經(jīng)濟(jì)、有效的方法，診斷可靠性達(dá)97。此外還有核磁共振血管造影也是一種行之有效的診斷方法。眼球氣體體積掃描法（OPG）是一種間接檢查眼動(dòng)脈收縮壓，并通過進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比推測頸動(dòng)脈血流不對(duì)稱的方法。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是缺血性卒中的另一因素，根據(jù)斑塊大小可分為三型：I型為平滑狀的小斑塊或管腔內(nèi)扁平狀斑塊，每年卒中發(fā)病率為0.5；型為大而深或鑲嵌血管內(nèi)膜的斑塊，每年卒中發(fā)病率為0.24.5；型為大的凹凸不平復(fù)雜性斑塊，每年卒中發(fā)病率為57。為什么選擇手術(shù)頸動(dòng)脈狹窄和斑塊形成的治療有內(nèi)科治療、血管內(nèi)介入治療和頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。阿司匹林是目前最常用的藥物，抗凝治療雖然能降低TIA后的缺血性卒中發(fā)病率，但有明顯增加腦出血危險(xiǎn)性的傾向。血管內(nèi)治療有球囊血管內(nèi)擴(kuò)張，糾正狹窄管腔和血管內(nèi)支架治療狹窄，目前臨床應(yīng)用較多，但血管內(nèi)治療有引起斑塊脫落的危險(xiǎn)。有關(guān)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)目前尚無確定的手術(shù)指征，對(duì)有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，北美和歐洲建議：癥狀性頸動(dòng)脈狹窄7099，應(yīng)做頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，對(duì)血管狹窄3069者尚需內(nèi)、外科治療的進(jìn)一步觀察，而狹窄小于30者則應(yīng)藥物治療。對(duì)于無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，建議：頸動(dòng)脈狹窄60應(yīng)手術(shù)治療，也有建議狹窄50就手術(shù)治療。有關(guān)頸動(dòng)脈狹窄和粥樣硬化的治療，北美頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)治療與藥物治療協(xié)作研究組研究認(rèn)為，內(nèi)科治療TIA發(fā)生缺血性卒中的危險(xiǎn)性為每年3.5，缺血性卒中和死亡的全部危險(xiǎn)性為7.1。血管內(nèi)膜切除術(shù)組的缺血性卒中發(fā)病率為1.1，1年死亡和缺血性卒中全部發(fā)病率為5.4，手術(shù)后5年腦卒中危險(xiǎn)性減少男性為66，女性為17。表明在某些情況下，手術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄優(yōu)于藥物治療。手術(shù)怎么做手術(shù)方法是病人全麻，仰臥位，頭轉(zhuǎn)向手術(shù)對(duì)側(cè)，從頸總動(dòng)脈開始分離找到頸總動(dòng)脈分叉。暫時(shí)阻斷血流，一般順序?yàn)轭i外、頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈。手術(shù)可分為單純頸動(dòng)脈切開，內(nèi)膜和斑塊切除；對(duì)頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重，斑塊較大，術(shù)后可能有頸動(dòng)脈狹窄者，應(yīng)取靜脈片修補(bǔ)，以防頸動(dòng)脈狹窄。但有報(bào)告用靜脈片修補(bǔ)法修補(bǔ)頸動(dòng)脈狹窄后，由于長期的血流沖擊，會(huì)產(chǎn)生靜脈血管內(nèi)膜纖維化和壞死，最終靜脈補(bǔ)片破裂發(fā)生再出血。對(duì)于雙側(cè)頸動(dòng)脈均有狹窄患者，阻斷血流后會(huì)引起腦缺血者，應(yīng)先做頸動(dòng)脈手術(shù)部分遠(yuǎn)近端分流，保持腦供血，再做頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除。手術(shù)先做狹窄較嚴(yán)重側(cè)，待34周后再做另一側(cè)。另外，術(shù)前35天應(yīng)口服阿司匹林以減少心肌梗死和TIA的危險(xiǎn)。手術(shù)一般需要2個(gè)小時(shí)左右，費(fèi)用大約1.52萬元。對(duì)于急性頸動(dòng)脈閉塞患者是否可做急癥手術(shù)治療，目前說法不一。支持者認(rèn)為，動(dòng)物試驗(yàn)表明腦血流減少幾個(gè)小時(shí)后可沒有永久性腦梗塞，仍可耐受。如等待46周患者病情穩(wěn)定后再行外科治療，在此期間有21患者病情會(huì)復(fù)發(fā)或加重。反對(duì)者認(rèn)為，有報(bào)告在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)急診頸動(dòng)脈內(nèi)膜手術(shù)患者中，有50以上的患者可出現(xiàn)顱內(nèi)致命性出血。手術(shù)的難點(diǎn)由于多數(shù)患者伴有全身性動(dòng)脈硬化，年齡較大，并有多系統(tǒng)病變，因此病人術(shù)后應(yīng)在ICU進(jìn)行全身監(jiān)護(hù)，保持?jǐn)U容狀態(tài)，多數(shù)成人需要維持一定的輸液，理想的收縮壓在110150毫米汞柱左右，術(shù)后2448小時(shí)停用阿司匹林。術(shù)后并發(fā)癥：全部死亡率為2.3，如縫合的頸動(dòng)脈破裂出血，為致命性危險(xiǎn)需急診手術(shù)。由于頸動(dòng)脈閉塞，術(shù)后的TIA發(fā)作有些是微小栓子所致。有0.41的患者有術(shù)后癲癇，這與術(shù)后腦血液灌流、腦梗塞和腦出血有關(guān)。術(shù)后一年內(nèi)再次發(fā)生頸動(dòng)脈狹窄多為縫合管腔變小所致，中期為瘢痕過度增生，晚期為動(dòng)脈硬化引起。此外尚有頸部水腫引起吞咽困難、頭痛和術(shù)后高血壓等。根據(jù)國外資料和我們進(jìn)行的臨床實(shí)踐總結(jié)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)中，一定要注意各動(dòng)脈阻斷順序與血管吻合后的開放順序、防止栓子脫落并需要較好的血管吻合技術(shù)。美國紐約