轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)院病情病歷資料交接制度43868VIP

成都市東區(qū)醫(yī)院急診搶救患者入院、轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)院病情資料交接制度為了做好急診搶救患者的入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病情資料交接，確?；颊咴诮唤雍蠼邮芊结t(yī)護(hù)人員能盡快掌握并熟悉患者的診療情況和目前病情，迅速開展后續(xù)診療，保證患者得到連貫性診療，制定此制度。一、入院病情資料交接患者在急診科通過處置、生命指針趨于穩(wěn)定，但仍需住院觀察治療，或經(jīng)過48 小時留觀治療，仍需繼續(xù)住院后續(xù)治療的，應(yīng)轉(zhuǎn)入相應(yīng)專業(yè)住院治療。1.1. 急診醫(yī)師應(yīng)將患者的急診病歷書寫完善，然后復(fù)制一份，連同入院證一起交護(hù)士或患者家屬，辦理入院手續(xù)后轉(zhuǎn)入住院治療。1.2. 患者或家屬拒絕住院治療的，應(yīng)履行告知同意簽字手續(xù)。1.3. 急診科醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，或患者及家屬不愿進(jìn)入本院住院治療，要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院住院治療，按轉(zhuǎn)院流程交接和辦理。二、轉(zhuǎn)科病情資料交接2.1 當(dāng)主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人患有其他專業(yè)的疾病并需?？浦委煏r，經(jīng)科主任同意邀請相關(guān)專業(yè)的專家會診，雙方共同評估病情，確需轉(zhuǎn)科治療，才可以轉(zhuǎn)科。在會診或轉(zhuǎn)診前， 要進(jìn)行必要的診斷性檢驗檢查。對需轉(zhuǎn)科治療的病員，應(yīng)告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由，履行知情同意手續(xù)，做好相應(yīng)準(zhǔn)備，選擇適宜時機。對不適宜轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科的病員，應(yīng)告知轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科利弊，可能導(dǎo)致的后果，同樣履行知情同意手續(xù)。2.2. 轉(zhuǎn)科前，由主管醫(yī)生開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑， 完成本科所有處置記錄， 并書寫轉(zhuǎn)科記錄， 按照預(yù)定時間轉(zhuǎn)科。普通病人由責(zé)任護(hù)士值班護(hù)士陪送到轉(zhuǎn)入科室，危重病人按危重病人轉(zhuǎn)運流程處理。2.3. 轉(zhuǎn)科后，雙方科室醫(yī)護(hù)人員要對病人的病情進(jìn)行交接，具體操作按照病人轉(zhuǎn)運流程和危重病人轉(zhuǎn)運流程執(zhí)行。接診后醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)立即察看病人，評估病情，修訂醫(yī)療護(hù)理計劃。接診醫(yī)生在病人轉(zhuǎn)入后半小時內(nèi)，根據(jù)醫(yī)囑制度開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。并按照病歷書寫基本規(guī)范要求寫好轉(zhuǎn)入記錄。2.4. 轉(zhuǎn)科時藥物處理病人轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室及轉(zhuǎn)入科室負(fù)責(zé)病人交接的護(hù)士，應(yīng)將病人在轉(zhuǎn)出科室當(dāng)日尚未使用完的所有醫(yī)囑藥品的名稱及數(shù)量在患者轉(zhuǎn)科交接記錄單“交接患者所帶物品欄” 中詳細(xì)記錄并做好藥品交接。病人轉(zhuǎn)入后，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解病人在轉(zhuǎn)出科室的用藥情況及轉(zhuǎn)入時所帶人的藥品情況，根據(jù)病情下達(dá)轉(zhuǎn)入醫(yī)囑時，臨時醫(yī)囑注意使用病人轉(zhuǎn)科時所帶人的藥品，對于不可繼續(xù)使用的藥品，由轉(zhuǎn)入科室護(hù)土負(fù)責(zé)在當(dāng)日交予藥劑科統(tǒng)一處理。對存在質(zhì)量隱患不可作退費處理的藥品，由藥劑科回收統(tǒng)一銷毀并做好記精品資料錄。2.5 .病歷要求2.5.1. 病人入院 2 小時以內(nèi)轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科可在急診轉(zhuǎn)入記錄上作記錄，不必寫入院記錄，轉(zhuǎn)科后由轉(zhuǎn)入科寫住院病歷。如果病情危重，應(yīng)在本科按疾病診療規(guī)范及時搶救治療，不要轉(zhuǎn)診，并請有關(guān)科室會診，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)診。同時在急診病歷上詳細(xì)記錄搶救治療情況。2.5.2. 病人入院后超過2 小時轉(zhuǎn)科者，均由轉(zhuǎn)出科醫(yī)生書寫“入院記錄”、“首次病程記錄、”相應(yīng)的“病程記錄”及“轉(zhuǎn)科記。錄除”特別緊急情況外， 轉(zhuǎn)科前必須完成“轉(zhuǎn)科記錄”，“轉(zhuǎn)入記錄”應(yīng)在病人轉(zhuǎn)入科室后8 小時內(nèi)完成。2.5.3. 住院 2 天(含 2 天)以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄。2.5.4. 住院 3 天(含 3 天)以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫副主任醫(yī)師查房記錄。2.5.5. 轉(zhuǎn)科途中的任何病情變化及與轉(zhuǎn)科過程有關(guān)的任何特別情況，應(yīng)記錄在患者轉(zhuǎn)科交接記錄單中，轉(zhuǎn)科病歷記錄應(yīng)隨病人同時移交。三、轉(zhuǎn)院病情資料交接3.1. 醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，無法滿足病人的醫(yī)療需求者，或病人已完成主要治療須轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就近進(jìn)行康復(fù)治療者；病人因為交通、醫(yī)療保險支付或其他原因要求轉(zhuǎn)院治療者的，需要轉(zhuǎn)專科醫(yī)院治療的如傳染性疾病、精神性疾病或其他疾病。對不能診治的病人，如需轉(zhuǎn)往外院診治， 由科內(nèi)討論或由科主任提出，報請醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)科 (或總值班)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系， 確認(rèn)接收醫(yī)院有滿足病人進(jìn)一步醫(yī)療服務(wù)需求的條件， 征得同意后，主管醫(yī)生書寫好轉(zhuǎn)院記錄并打印，一式二份，其中一份隨同患者轉(zhuǎn)院。3.2.病人情況不允許轉(zhuǎn)院時的處理：病人轉(zhuǎn)院應(yīng)符合指征，病人生命指針未穩(wěn)定或 病人在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)病情加重甚至有導(dǎo)致生命危險時，不宜轉(zhuǎn)院，待病情穩(wěn)定后，再 行轉(zhuǎn)院，但應(yīng)向患者家屬告知清楚并取得同意。轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。若病情不宜轉(zhuǎn) 院，而病人或家屬堅決要求轉(zhuǎn)院，按照“患者知情同意”的要求，在危重患者轉(zhuǎn)運知情同意書上簽字。3.3. 轉(zhuǎn)院應(yīng)征求病人及家屬意見，向其交待注意事項、安排好護(hù)送醫(yī)護(hù)人員和病人交通。轉(zhuǎn)院時由科室聯(lián)系總值班或院綜合辦派出救護(hù)車運送病人。3.4. 根據(jù)病人情況安排具有相應(yīng)資歷的醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運。經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)寫好詳細(xì)病歷摘要，辦好有關(guān)手續(xù)，轉(zhuǎn)診病歷內(nèi)容包括：病人轉(zhuǎn)院時的病情、治療經(jīng)過、有關(guān)診斷性檢查的情況、診斷、轉(zhuǎn)院理由、接診醫(yī)療機構(gòu)的名稱、轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療需求，轉(zhuǎn)診途中的病情變化及救治等，與轉(zhuǎn)診有關(guān)的任何特別情況應(yīng)記錄在轉(zhuǎn)診記錄單中，一式兩份， 一份隨病人同時移交，另一份歸檔到住院病歷。到達(dá)接收醫(yī)院后，雙方醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行