感染性疾病實驗診斷

感染性疾病實驗診斷 珠江醫(yī)院微生物室 主要學(xué)習(xí)內(nèi)容及要求 掌握 感染性疾病的常用實驗檢測項目及其臨床意義和評價 各系統(tǒng)病原體檢查的處理步驟 熟悉 各系統(tǒng)感染的常見病原體 常見疾病及病原學(xué)檢測 了解 當(dāng)今感染病特點與感染類型 常見醫(yī)院感染病原體及特點 第一節(jié)概述 一 感染性疾病的定義 又稱感染病 是由微生物 細(xì)菌 病毒 真菌 和寄生蟲感染人體后機(jī)體組織細(xì)胞受到不同程度的損害并出現(xiàn)一系列的臨床癥狀和體征 其中 有傳染性的感染性疾病稱為傳染病 1 微生物變異所出現(xiàn)的新亞型 亞性 不典型株及耐藥株已成為當(dāng)今主要的病原體 2 感染患者多因免疫防御能力的下降感染 3 內(nèi)源性感染與條件致病菌的感染增加 其中腸道菌群和口咽部菌群是最重要的內(nèi)源性感染源 二 感染病特點 1 按病原體分類 可分為細(xì)菌 病毒和真菌 2 按病原體來源分類 可分為內(nèi)源性感染和外源性感染 3 按疾病特征分類 A 隱性感染 亞臨床感染 B 潛伏感染 C 顯性感染 包括急性感染 慢性感染 局部感染 全身感染 帶菌狀態(tài) 不感染 三 感染類型 醫(yī)院感染的定義 指來自醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染 包括在醫(yī)院獲得出院后才發(fā)生的感染 但不包括入院前已存在的感染 入院時已處于潛伏期的感染 入院48小時后發(fā)生的感染通常認(rèn)為是醫(yī)院感染 四 醫(yī)院感染 院感的特點 1 院感的感染鏈由感染源 傳播途徑和易感宿主構(gòu)成 細(xì)菌是主要病原體 且多為異位菌和耐藥菌 為此 采集時要防止人體定值菌及環(huán)境污染菌對標(biāo)本的污染 鑒定時要鑒定到種并提供藥物敏感性試驗結(jié)果 2 所有分離自無菌部位的菌株 重要的耐藥株和流行病學(xué)重要的菌株都要保存3 5年 四 醫(yī)院感染 四 醫(yī)院感染 院感的特點 3 當(dāng)院感發(fā)生率增加而超過該時期的預(yù)計值時就稱為爆發(fā) 爆發(fā)時應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測 五 一般實驗檢測 感染病的實驗診斷包括一般實驗室檢查和病原學(xué)實驗診斷 前者是感染病的首要檢測項目 具有初篩的作用 常見項目如下 1 C 反應(yīng)蛋白 鑒別診斷細(xì)菌或病毒感染的首選指標(biāo) 還可判斷抗生素療效和預(yù)后 2 前降鈣素原 PCT的升高程度與感染嚴(yán)重度及預(yù)后相關(guān) 在全身性細(xì)菌感染和膿血癥的診斷方面有很高的臨床價值 五 一般實驗檢測 3 白細(xì)胞常規(guī)檢查 A 白細(xì)胞上升 急性細(xì)菌感染 如G C 某些病毒感染 如傳單 B 白細(xì)胞下降 G b 如傷寒 副傷寒沙門菌 瘧疾 病毒感染 C 嗜酸性粒細(xì)胞 寄生蟲病 D 單核細(xì)胞增多 亞急性心內(nèi)膜炎 瘧疾 E 淋巴細(xì)胞增多 病毒感染 某些桿 如百日咳鮑特菌 結(jié)核桿菌 布氏桿菌 五 一般實驗檢測 4 器官功能改變的檢測 不同系統(tǒng)感染導(dǎo)致檢測其器官功能改變的項目不一 如診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的還需做腦脊液常規(guī)檢測 第二節(jié)感染性疾病的病原檢測 一 標(biāo)本采集和運輸 正確選擇 采集與運輸標(biāo)本是病原學(xué)實驗診斷的第一步 留取標(biāo)本的質(zhì)量關(guān)系到實驗診斷的結(jié)果正確與否 錯誤的檢驗結(jié)果主要是發(fā)生在檢驗前 所以對不合格的標(biāo)本要拒收并及時和臨床溝通 二 病原檢測的方法 根據(jù)對與病原體相關(guān)的不同成分的檢測 可以分為以下幾種檢測方法 直接顯微鏡檢測病原體分離培養(yǎng)和鑒定病原體抗原檢測病原體抗體檢測病原體核酸檢測細(xì)菌毒素的檢測 1 直接顯微鏡檢查 包括以下四種方式 2 病原體分離培養(yǎng)和鑒定 3 病原體抗原檢測 用已知抗體 借助金標(biāo)免疫 熒光免疫 酶免疫等技術(shù)檢測未知的病原體抗原 4 病原體抗體檢測 用已知抗原 借助ELISA 凝集試驗 膠體金標(biāo)記EIA等技術(shù)檢測病原體的抗體 5 病原體核酸檢測 病原體核酸檢測技術(shù)主要有PCR 實時熒光定量PCR和DNA探針雜交技術(shù) 評價 具有很高的敏感性 可用來判斷病毒的活動性感染 細(xì)菌的鑒定 耐藥基因檢測和細(xì)菌分子流行病學(xué)調(diào)查 但容易造成假陽性或假陰性 6 細(xì)菌毒素檢測 內(nèi)毒素檢測 鱟實驗是目前內(nèi)毒素檢測最敏感 最常用的方法 有助于判斷細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度 外毒素檢測 免疫法是檢測細(xì)菌外毒素最常用的方法 可用來檢測艱難梭菌毒素A或B 大腸埃希菌Vero細(xì)胞毒素 金葡的腸毒素 對抗生素相關(guān)性腸炎很有意義 第三節(jié)系統(tǒng)感染的實驗診斷 一 血流感染 血流感染的定義 病原生物通過各種途徑進(jìn)入血流 并通過血流造成全身播散 引起各種臨床癥狀 血流感染常見的病原菌包括 G C如葡萄球菌 鏈球菌和腸球菌屬 G b如腸桿菌科細(xì)菌 銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌 白念珠菌和脆弱桿菌也較常見 檢測項目的選擇 血常規(guī) CRP 血培養(yǎng)鑒定 血流感染的標(biāo)本采集和運送 血液標(biāo)本 盡量在抗菌藥物使用前采集 發(fā)熱寒戰(zhàn)者在寒戰(zhàn)或體溫高峰前0 5 1h采集 也可以在寒戰(zhàn)發(fā)熱1h后采集 一般24h內(nèi)周期性地收集2 3次血標(biāo)本培養(yǎng) 中心靜脈導(dǎo)管標(biāo)本 剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端 及時送到細(xì)菌室進(jìn)行半定量平板滾動培養(yǎng)或定量培養(yǎng) 血流感染的細(xì)菌檢驗程序 血流感染的真菌檢驗程序 血流感染的寄生蟲檢驗 采血制作血涂片 固定與姬氏或瑞氏染色可鏡檢找紅內(nèi)期階段的瘧原蟲 對絲蟲病 弓形蟲病和錐蟲病的診斷也有價值 血流感染檢查的臨床應(yīng)用 血培養(yǎng)陽性 可確診血流感染 要及時涂片 革蘭染色和鏡檢 報告到臨床并分離培養(yǎng)鑒定到種 血培養(yǎng)陰性 血培養(yǎng)5d后仍未報陽 可報告 培養(yǎng)5天 未見細(xì)菌生長 血培養(yǎng)應(yīng)注意假陽性和一過性菌血癥 對比前后分離的菌株有助于判別 另外 動態(tài)監(jiān)測BG的水平有助于判斷疾病的發(fā)展和預(yù)后 二 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的定義 指病原微生物侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì) 被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性 或非炎癥 疾病 如腦膜炎 病毒性腦炎和腦膿腫 中樞感染的常見病原體 腦膜炎奈瑟菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 新生隱球菌 乙型腦炎病毒 單詞皰疹病毒等 檢測項目選擇 血常規(guī) CRP 腦脊液生化項目 病原學(xué)檢測 涂片鏡檢 培養(yǎng)鑒定 PCR 血清學(xué)試驗等 中樞感染的細(xì)菌和真菌檢驗程序 中樞系統(tǒng)病毒和寄生蟲檢測程序 病毒檢測程序 以血清學(xué)試驗 核酸分子雜交及核酸擴(kuò)增技術(shù)為主 寄生蟲檢測程序 取腦脊液沉渣涂片鏡檢 對阿米巴滋養(yǎng)體 弓形蟲 瘧原蟲 廣州管圓線蟲幼蟲有診斷意義 中樞感染檢查臨床應(yīng)用 1 腦脊液分離培養(yǎng)陽性 可確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 抗酸染色查見抗酸桿菌 革蘭染色查見陰性雙球菌 墨汁染色查見透亮菌體和寬厚莢膜均可報告 2 血清學(xué)有助于診斷 但要區(qū)分假陽性和假陰性 3 PCR對腸道病毒引起的病毒性腦膜炎很有意義 4 病毒性腦炎確診有賴于腦活檢病理發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)包涵體 病毒核酸或腦脊液檢測病毒抗原或抗體 三 呼吸系統(tǒng)感染 呼吸系統(tǒng)感染 包括急性上呼吸道感染 急性氣管 支氣管炎 慢性支氣管炎和肺炎 常見病原體 急性上呼吸道感染90 由病毒引起 細(xì)菌則以溶血性鏈球菌多見 肺炎80 由細(xì)菌引起 以肺炎鏈球菌 金葡 肺炎克雷伯菌 流感嗜血桿菌 肺炎支原體和肺炎衣原體多見 檢測項目選擇 血常規(guī) CRP 痰培養(yǎng)鑒定 免疫學(xué)及核酸檢測 呼吸道標(biāo)本采集和運送 呼吸道的標(biāo)本包括鼻咽拭子 痰 通過氣管收集的標(biāo)本 氣管內(nèi)吸出物 氣管鏡采集法 后者是理想標(biāo)本 對于合格的痰標(biāo)本才接收 當(dāng)白細(xì)胞 25個 LP 鱗狀上皮細(xì)胞 10個 LP 應(yīng)當(dāng)拒收 下呼吸道標(biāo)本中一旦懷疑肺炎支原體 軍團(tuán)菌 雙相型真菌 結(jié)核分支桿菌等即可認(rèn)為是合格標(biāo)本而直接進(jìn)行病原鑒定 呼吸系統(tǒng)細(xì)菌 真菌檢驗程序 呼吸系統(tǒng)病毒和寄生蟲檢驗 病毒檢驗 主要采用病毒培養(yǎng) 免疫學(xué)和分子生物學(xué)檢測方法 在流感季節(jié) 應(yīng)對免疫力正常成人進(jìn)行流感病毒的檢測 免疫力有缺陷的成人 應(yīng)采用細(xì)胞培養(yǎng)和分子生物學(xué)方法檢測 小于2歲的嬰幼兒應(yīng)進(jìn)行呼吸道合胞病毒的檢測 小于10的兒童應(yīng)進(jìn)行流感病毒 副流感病毒 呼吸道合胞病毒和腺病毒的檢測 寄生蟲檢驗 痰液鏡檢對溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體 衛(wèi)氏并殖吸蟲 糞類圓線蟲幼蟲 蛔蚴 鉤蚴等檢出有一定的意義 呼吸系統(tǒng)感染檢查的臨床應(yīng)用 痰涂片抗酸染色 對結(jié)核分枝桿菌有診斷意義 痰中有顆粒狀 菌塊和干酪樣物質(zhì) 對放線菌病和曲霉菌有診斷意義 檢測出肺炎支原體 軍團(tuán)菌 雙相型真菌 結(jié)核分枝桿菌 可認(rèn)為是肺部感染的病原體 檢出與正常菌相同的菌 涂片有大量中性粒細(xì)胞 培養(yǎng)后涂片鏡檢也為優(yōu)勢菌則由診斷意義 有感染癥狀 膿臭痰但普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性 提示厭氧菌感染 四 胃腸系統(tǒng)感染 胃腸道感染 是以嘔吐 腹痛 腹瀉為臨床特征的常見感染病 有食物中毒 霍亂 傷寒 細(xì)菌性痢疾 結(jié)腸炎 胃炎與抗生素相關(guān)性腹瀉等 常見病原菌 A 侵襲性細(xì)菌 沙門菌 志賀菌 A群 空場彎曲菌 大腸埃希菌 EPEC EIEC 幽門螺桿菌等 B 細(xì)菌毒素性細(xì)菌 霍亂弧菌 志賀菌 B C D群 大腸埃希菌 ETEC EHEC EAggEC 等 C 病毒 輪狀病毒 杯狀病毒等 D 真菌 白念珠菌 曲霉等 檢測項目選擇 血常規(guī) 免疫學(xué) PCR RT PCR 病原體的分離培養(yǎng)鑒定 胃腸道標(biāo)本采集和運送 應(yīng)取膿血或粘液糞便置于清潔容器中盡快送檢 不能超過2h 然后接種于選擇培養(yǎng)基上 對于傳染性腹瀉患者需3次送檢糞便進(jìn)行培養(yǎng) 疑為寄生蟲感染者 要盡快運送水樣便以保持原蟲滋養(yǎng)體活力 若不能及時送檢 應(yīng)用含10 甲醛和聚乙烯醇的小螺口塑料容器保存 胃腸道細(xì)菌檢驗程序 胃腸道病毒和寄生蟲檢驗 病毒檢驗 主要采用ELISA或乳交凝集試驗檢測病毒抗原 用核酸雜交 PCR和RT PRC法檢測病毒核酸 血清學(xué)多用于流行病學(xué)調(diào)查 寄生蟲檢驗 通過檢測糞便中寄生蟲的蟲卵 幼蟲 滋養(yǎng)體等對寄生蟲感染進(jìn)行診斷 胃腸道感染檢查的臨床應(yīng)用 糞便的直接鏡檢意義不大 胃腸道感染的診斷有賴于細(xì)菌分離與培養(yǎng) 胃粘膜活檢標(biāo)本直接鏡檢對幽門螺桿菌較大的意義 鏡檢觀察各菌落的數(shù)量與球菌與桿菌的比例對診斷抗生素相關(guān)性腹瀉有診斷價值 細(xì)胞毒素試驗檢測艱難梭菌的毒素是診斷引起抗生素相關(guān)性腹瀉的金標(biāo)準(zhǔn) 五 肝臟感染 肝臟感染 是由病毒 細(xì)菌和其他病原體引起的肝臟炎性損傷 主要包括肝炎和肝膿腫 常見病原體 肝炎主要由病毒和毒素所致 包括HAV HBV HCB HDV HEV和CMV 肝膿腫以細(xì)菌性多見 主要是化膿性細(xì)菌 阿米巴肝膿腫也較為常見 檢測項目選擇 血 尿 便 常規(guī) 肝功能生化 PCR 病原體涂片分離培養(yǎng)鑒定 肝臟感染標(biāo)本采集和運送 肝炎病毒是肝臟感染的主要病原體 血清是檢測肝臟病毒的最常用標(biāo)本 細(xì)菌性肝膿腫多以兼性厭氧菌與厭氧菌混合感染為主 應(yīng)注意厭氧菌的標(biāo)本采集 運送和檢驗方法 肝臟感染的病毒檢驗程序 肝臟感染細(xì)菌和真菌檢驗 抽取肝膿腫的膿液 涂片 染色 顯微鏡檢查 再根據(jù)鏡檢結(jié)果對標(biāo)本中可能的細(xì)菌或真菌種類進(jìn)行初步估計 然后行病原體分離培養(yǎng) 根據(jù)菌落形態(tài) 涂片染色鏡檢和生化反應(yīng)進(jìn)行鑒定 阿米巴肝膿腫可在肝膿腫的膿液中查見阿米巴包囊和滋養(yǎng)體 肝臟感染檢查的臨床應(yīng)用 病毒性肝炎的診斷主要檢查病毒的抗原抗體 免疫學(xué)檢測主要有ELISA 免疫膠體金法 免疫熒光法等方法 HAV和HEV的診斷都主要依賴lgM HBV主要檢查 乙肝兩對半 HCV主要用ELISA初篩 用免疫印跡法確診 HDV多用ELISA法檢測 另外 PCR法也較常應(yīng)用 以熒光實時定量PCR應(yīng)用最為廣泛 六 泌尿系統(tǒng)感染 泌尿系統(tǒng)感染 是由于大量微生物在泌尿系統(tǒng)中生長繁殖而引起的泌尿系統(tǒng)炎癥 分為上尿路感染和下尿路感染 絕大多數(shù)是單一病原體感染 培養(yǎng) 3種細(xì)菌及念珠菌的多為污染所致 常見病原體 大腸埃希菌 腸球菌屬 奇異變形桿菌 銅綠假單胞菌和凝固酶陰性葡萄球菌 檢測項目選擇 尿常規(guī) 尿沉渣鏡檢 分離培養(yǎng)尿液標(biāo)本采集和運送 多以中段尿為主 對于厭氧菌可采用膀胱穿刺法收集 無菌厭氧小瓶運送 若是乳糜尿 需加等量乙醚震蕩再進(jìn)行寄生蟲檢查 泌尿系統(tǒng)細(xì)菌和真菌檢驗程序 泌尿系統(tǒng)感染檢查的臨床應(yīng)用 在臨床診斷的基礎(chǔ)上 符合以下4條中的1條即可診斷為泌尿系統(tǒng)感染 1 膀胱穿刺尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù) 103CFU ml 2 清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞号囵B(yǎng)G C菌數(shù) 104CFU ml G b菌數(shù) 105CFU ml 3 尿沉渣用相差顯微鏡檢查 x400 在30個視野中有過半都能見到細(xì)菌 4 無癥狀性菌尿癥患者在近期 1w 有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史的 尿液培養(yǎng)G C菌數(shù) 104CFU ml G b菌數(shù) 105CFU ml 七 皮膚及軟組織感染 當(dāng)皮膚屏障受損 外界環(huán)境中的微生物即可通過破損的皮膚侵入引起皮膚和軟組織感染 或發(fā)生全身感染時 某些微生物也可以經(jīng)血液擴(kuò)散至皮膚或皮下組織引起感染 常見病原體 包括金黃色葡萄球菌 化膿性鏈球菌 肺炎鏈球菌 大腸埃希菌 銅綠假單胞菌和皮膚念珠菌等 檢測項目選擇 細(xì)菌感染多采用膿性分泌物涂片染色和分離鑒定 病毒和寄生蟲則主要依賴臨床表現(xiàn) 皮膚及軟組織感染標(biāo)本采集和運送 1 采集時 首先要對皮膚表面進(jìn)行消毒 2 開放性膿腫要用無菌棉拭采取膿液及病灶深部分泌物 封閉性膿腫則以無菌干燥注射器穿刺抽取 3 懷疑是厭氧菌感染者 取膿液后要立即排凈注射器內(nèi)空氣 針頭插入無菌橡皮塞送檢 4 用于病毒檢測的組織標(biāo)本應(yīng)放在有滅菌鹽水紗布的培養(yǎng)皿內(nèi)或病毒運送培養(yǎng)基內(nèi)運送 勻漿 離心 過濾后做病毒分離鑒定 皮膚及軟組織細(xì)菌真菌檢驗程序 皮膚及軟組織細(xì)菌真菌檢驗程序 皮膚及軟組織感染檢驗臨床應(yīng)用 1 鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲與孢子即可診斷真菌感染 若沒找到而臨床又高度懷疑 則可培養(yǎng)以進(jìn)一步確認(rèn) 2 病毒性皮膚病主要依賴臨床表現(xiàn)診斷 3 感染標(biāo)本分離細(xì)菌提