急性闌尾炎完整病歷模板 男性.doc

入院記錄主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛三天?，F(xiàn)病史：三天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛不適，呈陣發(fā)性發(fā)作，約10小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹部，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇,無肩背及會(huì)陰放射痛,伴惡心、乏力、納差，無嘔吐、心悸、憋喘，無寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，無腹脹、腹瀉、膿血便及里急后重，無抽搐、昏迷。發(fā)病后即在村衛(wèi)生室治療(具體不詳），效不佳，今來我院就診。目前患者精神尚可，食欲欠佳，大小便正常。既往史：平素體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史。無藥物及食物過敏史。無外傷、手術(shù)及輸血史。個(gè)人史：出生于本地，無長(zhǎng)期外地居留史，無疫水疫區(qū)接觸史。，務(wù)農(nóng)，生活規(guī)律，不嗜煙酒。家庭史：否認(rèn)家族中有高血壓、糖尿病、高血脂癥史；否認(rèn)有其他遺傳性、傳染性疾病史。. 體 格 檢 查T 36.8 P 80次/分 R 18 次/分 BP 120/70 mmHg(kPa)發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清晰，強(qiáng)迫體位，痛苦貌 ，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無瘀點(diǎn)、瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無畸形，正常大小。雙眼瞼無水腫，眼結(jié)膜無充血，兩側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無溢膿，鼻無異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o紫紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，咽無充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，無強(qiáng)直，無頸靜脈怒張。氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未捫及腫大，頸部未及血管雜音。胸廓對(duì)稱無畸形，胸骨無壓痛。雙乳對(duì)稱，未及腫塊。肋間隙正常，雙肺呼吸活動(dòng)度對(duì)稱，觸覺語顫無差異，雙肺叩診音清，聽診兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大。心臟律齊，心率：80次/分,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部情況詳見?？魄闆r。肛門直腸、外生殖器未見異常。脊柱及四肢無畸形,活動(dòng)自如。生理反射存在，病理反射未引出。專 科 情 況腹部平坦,對(duì)稱，未見腸型及蠕動(dòng)波，未見腹部靜脈曲張。右下腹肌緊張，右下腹壓痛、反跳痛明顯，尤以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為著。未觸及腹部包塊。肝脾肋下未觸及,肝腎區(qū)無叩痛,無移動(dòng)性濁音,腸鳴音正常。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性。實(shí) 驗(yàn) 室 及 器 械 檢 查彩超：（2014-10-10本院）肝膽胰脾、雙腎膀胱未見異常。入院診斷：急性化膿性闌尾炎醫(yī)師簽名：*病程記錄患者系*人。因轉(zhuǎn)移性右下腹痛三天入院。入院診斷：急性闌尾炎。 一、本病例特點(diǎn)及診斷依據(jù)：1、 患者為 老中青 年男性，平素體健，既往無類似腹痛史。2、三天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛不適，呈陣發(fā)性發(fā)作，約10小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹部，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。無肩背及會(huì)陰放射痛，伴惡心、 乏力、納差，無嘔吐、心悸、憋喘，無寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，無腹脹、腹瀉、膿血便及里急后重，無抽搐、昏迷。發(fā)病后曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室給予抗炎等治療(具體不詳)，效果不佳。3、專科檢查：腹部平坦,對(duì)稱，未見腸型及蠕動(dòng)波，未見腹部靜脈曲張。右下腹緊張，右下腹壓痛及反跳痛明顯，尤以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為著。未觸及腹部包塊。肝脾肋下未觸及,肝腎區(qū)無叩痛,無移動(dòng)性濁音,腸鳴音正常。結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）陽(yáng)性。4、彩超：肝膽脾胰、雙腎未見異常。 2、 鑒別診斷 ：1、 上消化道穿孔：多有上消化道潰瘍病史，疼痛為突發(fā)性，刀割樣，由上腹迅速?gòu)浡梗馗共縓線檢查發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，則有助于診斷。2、 右側(cè)輸尿管結(jié)石：多呈突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會(huì)陰部、外生殖器放射。右下腹無明顯壓痛。尿中查到多量紅細(xì)胞。彩超或X線可發(fā)現(xiàn)結(jié)石陰影。3、 急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，往往先有上感史，腹部壓痛部位不固定且較廣，可隨體位變更。4、 膽道系統(tǒng)感染：易于高位闌尾炎混淆，但有明顯絞痛，高熱，甚至出現(xiàn)黃疸，常有反復(fù)右上腹痛史 。 三、治療計(jì)劃：積極術(shù)前準(zhǔn)備，完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，行闌尾切除術(shù)。手術(shù)記錄麻醉成功后，取平臥位，碘伏紗布?jí)K常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌手術(shù)單，于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處作一切口，長(zhǎng)約7cm，逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，止血護(hù)皮。打開腹膜進(jìn)入腹腔，術(shù)中見闌尾長(zhǎng)約7cm,直徑約0.8cm.，充血、腫脹、表面覆有膿苔，腔內(nèi)充滿膿液。術(shù)中診斷急性化膿性闌尾炎。4號(hào)絲線雙重結(jié)扎闌尾系膜，順行切除闌尾，殘端結(jié)扎，碘伏拭擦殘端并予以荷包縫合包埋。查無出血，清點(diǎn)器械輔料無誤，縫合腹膜，依次縫合切口各層。術(shù)順利，出血少，麻醉效果滿意，術(shù)后安返病房術(shù)后記錄今日10:30-11:00在腰椎麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)中診斷：急性化膿性闌尾炎。術(shù)中見闌尾長(zhǎng)7cm,直徑0.8cm,充血、腫脹、表面覆膿苔,腔內(nèi)充滿膿液。順行切除闌尾，系膜予雙重結(jié)扎，殘端予結(jié)扎后荷包縫合包埋。術(shù)中順利，出血少，麻醉滿意，術(shù)畢安返病房。予以抗感染、能量支持等治療，密切觀察患者生命體征，防止術(shù)后腹腔出血的發(fā)生。 *2014-06-28*副主任醫(yī)師查房 術(shù)后第一天，患者生命體征平穩(wěn)，精神可，睡眠可。無發(fā)熱、咳嗽，無惡心、嘔吐。.訴切口處疼痛，能耐受。查：切口處敷料包扎在位固定，無滲血滲液現(xiàn)象。*副主任醫(yī)師查房囑：鼓勵(lì)病人在床上做做床上運(yùn)動(dòng)，比如深呼吸、四肢的運(yùn)動(dòng)，爭(zhēng)取盡早能夠起床活動(dòng)，防止腸粘連的發(fā)生，同時(shí)可增進(jìn)血液循環(huán)，加速傷口愈合。當(dāng)排氣后可給予少量流質(zhì)，如米湯，再逐漸增加流質(zhì)的數(shù)量。慢慢地過渡到半流質(zhì)，如粥，大約5-7天的時(shí)候就可以給予一些軟爛易消化的米飯了。*/*2014-06-29*主治醫(yī)師查房 術(shù)后二天，患者一般情況好，無發(fā)熱、心悸、憋喘，切口疼痛減輕。今日換藥見切口無紅腫及滲血滲液。無縫線反應(yīng)及皮下積血積液。*主治醫(yī)師查房囑：病人在自覺要咳嗽時(shí)，最好能采取平臥位，同時(shí)雙手能將切口兩側(cè)向中間使力，形成一個(gè)空隙，以避免腹內(nèi)的壓力突然增大，傷口縫線崩裂。 * / *2014-06-30術(shù)后三天，患者精神好，食欲漸增，切口疼痛減輕，無發(fā)熱、心悸、憋喘，無腹脹、惡心、嘔吐。雙下肢無疼痛。查：切口輔料包扎在位，無滲血滲液現(xiàn)象。雙下肢無腫脹。鼓勵(lì)床邊活動(dòng)，防止術(shù)后腸粘連。手術(shù)后初期，因?yàn)椴豢赡苓M(jìn)行大量的運(yùn)動(dòng)，有可能會(huì)出現(xiàn)便秘的情況。因此可以多吃一些水果，保持大便通暢。 2014-07-03術(shù)后六天，患者一般情況好，無發(fā)熱、心悸、憋喘，切口疼痛減輕。今日換藥切口無紅腫及滲血滲液。無縫線反應(yīng)及皮下積血積液。雙下肢無腫脹。 今日要求出院，勸說無效，予出院。囑: 術(shù)后7天拆線。術(shù)后注意避免過度疲勞，保證充足睡眠、保持心情舒暢.術(shù)后如感刀口處疼痛、不適，隨時(shí)去醫(yī)院外科復(fù)診。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)、性生活、不要喝酒。因?yàn)榛謴?fù)到術(shù)前狀態(tài)通常要2-3個(gè)月。出院記錄患者為男性，平素體健，既往無類似腹痛史。三天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛不適，呈陣發(fā)性發(fā)作，約10小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹部，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。無肩背及會(huì)陰放射痛，伴惡心、 乏力、納差，無嘔吐、心悸、憋喘，無寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、腹脹、腹瀉，無膿血便，無里急后重。發(fā)病后即在村衛(wèi)生室治療（具體不詳），效不佳。專科檢查：腹部平坦,對(duì)稱，未見腸型及蠕動(dòng)波，未見腹部靜脈曲張。右下腹肌緊張，右下腹壓痛及反跳痛明顯，尤以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為著。未觸及腹部包塊。肝脾肋下未觸及,肝腎區(qū)無叩痛,無移動(dòng)性濁音,腸鳴音4次/分。結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）陽(yáng)性。彩超：肝膽脾胰、雙腎、膀胱未見異常。住院經(jīng)過：入院后，完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，于當(dāng)日在腰麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)中見闌尾長(zhǎng)7cm,直徑約0.8cm,充血、腫脹、表面覆膿苔。順行切除闌尾，系膜予雙重結(jié)扎，殘端予結(jié)扎后荷包縫合包埋。術(shù)中順利，出血少，麻醉滿意，術(shù)畢安返病房。予以抗炎、支持等治療，患者切口疼痛漸減輕，食欲漸增，病情恢復(fù)順利，今日要求出院，勸說無效，予以出院。 出院情況：治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、未治、轉(zhuǎn)院、自動(dòng)轉(zhuǎn)院傷口愈合：未拆線患者精神好、食欲佳、大小便正常，無發(fā)熱，切口無疼痛、紅腫，無皮下積血積液現(xiàn)象，縫線未拆，腹部無明顯壓痛，雙下肢無腫脹。出院醫(yī)囑：術(shù)后7天拆線。術(shù)后注意避免過度疲勞，保