羅庫溴銨致嚴重過敏休克一例.doc

譚萍 李巖 劉志漢 閆寧 賈國龍 王世太 嚴宛鴻 周驍甘肅省中醫(yī)院麻醉科 730050患者，男，60歲，體重80Kg，ASA級，診斷為腰椎管狹窄癥，擬在全麻下經(jīng)后路行切開復位、椎板減壓、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術?；颊呒韧w健，否認哮喘及食物藥物過敏史，查體及實驗檢查均無異常?；颊呷胧液箝_放右上肢靜脈，輸注復方氯化鈉溶液，因患者緊張及肢體疼痛，開放靜脈后即刻靜脈注射咪達唑侖2mg，芬太尼0.05mg，常規(guī)吸氧，連接心電監(jiān)護，BP 140/85mmHg，竇性心律，HR 92次/分，SpO299%，RR 21次/分。誘導前常規(guī)靜脈注射地塞米松10mg，行麻醉誘導，靜注咪達唑侖mg，羅庫溴銨45mg，芬太尼0.25mg，順利插入氣管導管，連接麻醉機行機械通氣，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，氣道壓為18cmH2O。翻轉患者體位為手術所需俯臥位，術者進行消毒準備?；颊咄蝗粴獾雷枇υ龃?35cmH2O)，檢查管路無折曲梗阻，吸痰處理后無改善，改手控呼吸，氣道阻力明顯，給氧困難，并漸進性加重。SpO2降至85%，BP 60/36mmHg，HR 49次/分，立即靜注阿托品0.5mg，麻黃堿30mg，地塞米松10mg，癥狀未改善，并有進一步惡化趨勢。停止術前消毒準備，迅速將患者體位復為仰臥位，見患者全身皮膚潮紅發(fā)硬，大片蕁麻疹，球結膜充血水腫，雙肺滿布喘鳴音，ECG：呈交界性心律，繼而室性早搏，二聯(lián)律，三聯(lián)律，BP 47/26mmHg, SpO261%，心率39次/分，此時診斷明確為過敏性休克，即刻靜注腎上腺素1mg,阿托品1mg，甲強龍40mg，2%利多卡因50mg，心臟按壓，右側頸內(nèi)靜脈穿刺置管。病情進一步惡化，ECG示:室顫，血壓測不到，立即給予腎上腺素3mg,阿托品1mg,苯海拉明20mg,氨茶堿250mg,持續(xù)胸外按壓，體外360J/次電除顫，一分鐘后BP59/34mmHg，靜注腎上腺素3mg共三次和快速補液使BP維持在70-90/28-40mmHg之間，隨之持續(xù)泵入腎上腺素15-20ug/min，多巴胺6-15ug/（kgmin）維持血壓，靜注胺碘酮150mg。心律轉復困難，呈頑固性室顫，其間體外360J/次除顫共四次，持續(xù)泵入胺碘酮450mg用以維持心率，期間交界性心律與室顫波交替出現(xiàn)，大約5分鐘后，血壓、心率逐漸趨于平穩(wěn)，SpO2升至93-97%，氣道壓逐漸下降但比術前高，靜注氨茶堿200mg，甲強龍500mg，皮膚顏色趨于正常，蕁麻疹大部分消退，雙肺聽診哮鳴音基本消失，繼續(xù)給與抗過敏，糾正酸中毒，低溫腦保護，保護腎功能等措施，半小時后自主呼吸恢復(呼吸頻率10次/分，潮氣量310ml/次)，1小時后病情基本穩(wěn)定。腎上腺素的量減至3-7ug/min,多巴胺減至3-5ug/kg/min，觀察一小時后，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，瞳孔等大，但光反射較遲鈍，送ICU，繼續(xù)維持心血管功能，進行腦保護，改善腎功能等治療措施。5小時后瞳孔縮小，光反射較敏感，對疼痛刺激反應強烈，病理反射未引出，送往ICU48小時后欲行氣管切開，家屬拒絕，5天后停用呼吸機，自主呼吸正常，生命體征平穩(wěn)，但呈植物狀態(tài)。生存157天后，因多臟器功能衰竭而死亡。討論 過敏反應通常發(fā)生于機體與特定抗原再次接觸、前炎癥介質(zhì)釋放時，或首次接觸某些抗原時，這是因為許多商業(yè)產(chǎn)品與藥物之間存在交叉反應。肌松劑是麻醉過程中引發(fā)過敏反應最常見的原因，肌松藥致過敏反應的順序為：琥珀酰膽堿，羅庫溴銨，維庫溴銨，潘庫溴銨，阿曲庫銨。在使用肌松劑的麻醉中過敏反應總發(fā)生率為1/6500，占圍手術期過敏反應發(fā)生率的69.2%，但其過敏反應在術中的皮膚征象一般不易發(fā)現(xiàn)，支氣管痙攣和循環(huán)衰竭常常是首先被發(fā)現(xiàn)的癥狀。臨床上也可出現(xiàn)與組織胺釋放有關的各項免疫調(diào)節(jié)和化學調(diào)節(jié)化應，引起的致命性過敏反應，包括低血壓、心動過速、支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫、肺水腫或心血管衰竭，并常發(fā)生在麻醉誘導期。羅庫溴銨過敏反應的診斷依賴于體征和體格檢查，麻醉狀態(tài)下體征可有皮膚、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎、血液系統(tǒng)等器官系統(tǒng)的改變，但以呼吸和心血管表現(xiàn)較多也較易為麻醉科醫(yī)生所發(fā)現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)有:吸氣峰壓上升，呼氣末二氧化碳增加，血氧飽和度降低，哮鳴音、支氣管痙攣。心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)有:心動過速、心動過緩，低血壓，心率失常，循環(huán)衰竭。臨床上在應用羅庫溴銨插管前后如出現(xiàn)上述體征，在排除病人的自身情況后應首先考慮肌松藥的過敏反應。回顧性診斷則依賴于血清學測試和皮試結果。臨床上肌松劑皮試陽性結果的預測價值不大。因其在從未適用過肌松藥的健康常人可產(chǎn)生大量的假陽性結果，因此不推薦作為術前常規(guī)檢驗，但對于有肌松劑過敏史的患者，用不稀釋的肌松劑作皮內(nèi)實驗和針刺試驗，則具有很高的預測價值。此外，研究發(fā)現(xiàn)，羅庫溴銨的過敏反應發(fā)生率的增加與其用量的大小有著必然的關系，即用量增加則過敏率增加。因此，臨床上應嚴格計算用量，不可為追求起效時間和作用時間而增加其劑量。羅庫溴銨作為一種新型非去極化甾體類中時效肌松藥，因其起效快，體內(nèi)無積蓄作用，臨床劑量的羅庫溴銨不引起組胺釋放而廣泛應用于臨床。羅庫溴銨導致過敏反應的具體機制尚不清楚，可能機體注入羅庫溴銨時，血液中其濃度一過性升高，IgE抗體活性增加，從而發(fā)生速發(fā)性過敏反應，導致機體產(chǎn)生嚴重的病理改變：如循環(huán)衰竭，支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫、肺水腫等，均可危及生命。全麻過程中無法觀察到患者過敏時的臨床癥狀，通過對循環(huán)，呼吸，皮膚黏膜的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)，準確判斷并積極有效地處理，才可能提高搶救成功率降低并發(fā)癥及死亡率。結合本例病人，追問病史，無手術麻醉史，無藥物過敏史及家族遺傳病史，在全麻誘導注入羅庫溴銨后約十分鐘，出現(xiàn)不明原因的低血壓、心率增快、氣道阻力增加等，復轉為平臥體位后，見患者全身皮膚潮紅發(fā)硬，大片蕁麻疹，球結膜充血水腫，聽診雙肺滿布喘鳴音，當即診斷為過敏性休克，并進行積極搶救，生存157天后，因多臟器功能衰竭而死亡。參考文獻：1 金倩;氯地酊聯(lián)合激光治療痤瘡158例療效觀察J;廣東醫(yī)學;1997年10期 2 董新亭,李衛(wèi)莉,張隨學;自擬粉刺消治療痤瘡126例J;中國中醫(yī)藥科技;1999年06期 3 查旭山,陳修飏;尋常痤瘡治療體會J;江西中醫(yī)藥;/xyfm/class/.2002年05期 4 張隨學 ,譚正輝 ,孫葉梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韓峰;3003例痤瘡患者特征分析與控制對策J;中華醫(yī)學美學美容雜志;/xyfm/class/.2002年06期 5 劉勇,王冬梅;痤瘡的藥物治療J;臨床醫(yī)藥實踐雜志;2003年09期 6 高宜云;痤瘡從肝論治J;中醫(yī)藥臨床雜志;2004年03期 7 歐其平,林維山;中西醫(yī)結合治療痤瘡J;中華皮膚科雜志;2004年09期 8 陳五一;痤瘡辨治體會J;世界中醫(yī)藥;/yisheng/main/index.php.2007年03期 9 雷放;中藥熱敷治療痤瘡有效J;新中醫(yī);/book/main/index.php.1992年09期 10 李東華;異維生素A酸治療痤瘡J;新醫(yī)學/;1993年10期 11 黃燦奇;針刺聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷治療青少年痤瘡臨床觀察D;南方醫(yī)科大學;2011年 12 陳志彬;中醫(yī)綜合療法對女性痤瘡患者皮膚生理指標影響研究D;廣州中醫(yī)藥大學;2011年 13 陳傳偉;針刺干預慢性疲勞綜合征的臨床及作用機理研究D;廣州中醫(yī)藥大學;2010年 14 Hamid Abdi;針刺對伊朗肥胖者的體重及抗熱休克蛋白27、60、65、70的影響D;北京中醫(yī)藥大學;/book/main/index.php.2010年 15 陳玉騏;背俞穴刺絡放血治療痤瘡的臨床研究D;廣州中醫(yī)藥大學;2009年 16 張隨學;電針鎮(zhèn)痛的腦功能磁共振初步研究D;復旦大學;2005年 17 龐瑩;痤瘡的流行病學及與雄激素受體基因多態(tài)性的相關研究D;中國醫(yī)科大學;2008年 18 申鵬飛;“醒腦開竅”針刺方法治療卒中后抑郁癥基礎與臨床療效及治療機制研究D;天津中醫(yī)學院;/qikan/class/?150.html.2004年