骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議介紹

骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議介紹 西安市紅十字會(huì)醫(yī)院姚建鋒 本建議制定背景 2002年8月7日衛(wèi)生部同意中華醫(yī)學(xué)會(huì)委托人民衛(wèi)生出版社出版 臨床診療指南 人民軍醫(yī)出版社出版 臨床技術(shù)操作規(guī)范 關(guān)于應(yīng)用 臨床技術(shù)操作規(guī)范 的通知 2004年1月16日 聯(lián)合下發(fā) 衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局解放軍總后勤部衛(wèi)生部 要求各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并在執(zhí)業(yè)過(guò)程中遵照?qǐng)?zhí)行 本建議制定背景 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀骨科醫(yī)師對(duì)疼痛控制重視度不夠缺乏疼痛處理意識(shí)國(guó)際疼痛處理發(fā)展鎮(zhèn)痛藥物認(rèn)識(shí)不斷深入疼痛處理理念持續(xù)發(fā)展 需要對(duì)中國(guó)骨科臨床疼痛處理進(jìn)行規(guī)范 本建議內(nèi)容 僅指非惡性腫瘤性的急性 慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術(shù)期疼痛的處理不涉及對(duì)其原發(fā)疾病的診斷和處理僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見(jiàn)實(shí)施時(shí)須根據(jù)患者及具體的醫(yī)療情況而定采取各種預(yù)防及治療前參閱相關(guān)產(chǎn)品說(shuō)明 疼痛定義 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)WHO1979年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì) IASP 1986年 第五大生命體征 1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席JamesCampell FoleyKM PosnerJB Painanditsmanagement In CecilTextbookofMedicine ed18 Saunders 1988 104 112 疼痛的分類 根據(jù)疼痛持續(xù)的時(shí)間和性質(zhì)急性疼痛3個(gè)月以內(nèi)慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上 BonicaJJ Themanagementofpainofcancer JMichStateMedSoc 1953 52 284 290MerskeyH WatsonGD Thelateralisationofpain Pain 1979 7 271 280MerskeyH Logic truthandlanguageinconceptsofpain QualLifeRes 1994 3Suppl1 S69 76 疼痛的分類 根據(jù)病理學(xué)機(jī)制傷害感受性疼痛指?jìng)Ω惺芷魇艿接泻Υ碳ひ鸬姆磻?yīng) 疼痛的感知與組織損傷有關(guān)神經(jīng)病理性疼痛由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征 疼痛的判定及評(píng)估 在疼痛診斷與評(píng)估過(guò)程中 應(yīng)通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn) 體格檢查及輔助檢查 確認(rèn)患者是否存在以下情況需要緊急評(píng)估處理的嚴(yán)重情況 例如腫瘤 感染 骨折及神經(jīng)損傷等影響康復(fù)的精神和職業(yè)因素 包括對(duì)于疼痛的態(tài)度 情感 職業(yè)特點(diǎn)等對(duì)于上述臨床 精神和職業(yè)因素需要同時(shí)進(jìn)行干預(yù)處理 疼痛評(píng)估方法 數(shù)字分級(jí)法 NRS 疼痛程度分級(jí)法 VRS 視覺(jué)模擬法 VAS 面部疼痛表情分級(jí) FPS McGill調(diào)查問(wèn)卷 數(shù)字評(píng)價(jià)量表 數(shù)字分級(jí)法用0 10代表不同程度的疼痛0無(wú)痛1 3輕度疼痛 疼痛尚不影響睡眠 4 6中度疼痛7 10重度疼痛 不能入睡或睡眠中痛醒 10劇痛 Numericalratingscale NRS 應(yīng)該詢問(wèn)患者疼痛的嚴(yán)重程度作出標(biāo)記或者讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字 0級(jí)無(wú)疼痛 級(jí) 輕度 疼痛可忍受 生活正常 睡眠無(wú)干擾 級(jí) 中度 疼痛明顯 不能忍受 要求服用鎮(zhèn)靜藥物 睡眠受干擾 級(jí) 重度 疼痛劇烈 不能忍受 需用鎮(zhèn)痛藥物 睡眠受嚴(yán)重干擾 可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位 語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表 Verbaldescriptionscales VDS 一條實(shí)際為100mm的直線0mm代表不痛 100mm代表痛讓病患在這條直線上垂直畫(huà)一短線 代表他疼痛的位置測(cè)量cm值 視覺(jué)模擬量表 Visualanaloguescale VAS 3 7yearsold 臉譜量表 Faceratingscale MPQ主要目的在于評(píng)價(jià)疼痛的性質(zhì) 它包括一個(gè)身體圖像指示疼痛的位置 有78個(gè)用來(lái)描述各種疼痛的形容詞匯感覺(jué)類 情感類 評(píng)價(jià)類 非特異性類一種多因素疼痛調(diào)查評(píng)分方法主要用于臨床研究 McGill調(diào)查問(wèn)卷 MPQ 摘自羅躍嘉 簡(jiǎn)化McGill疼痛評(píng)分表的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià) J 中國(guó)康復(fù) 1992 7 4 160 162 疼痛處理目的 解除或緩解疼痛改善功能減少藥物的副作用提高生活質(zhì)量改善身體狀態(tài) 精神狀態(tài) 疼痛處理原則 重視健康宣教選擇合理評(píng)估盡早治療疼痛疼痛一旦變成慢性 治療更困難術(shù)后疼痛提倡超前鎮(zhèn)痛 preemptiveanalgesia 提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛 將機(jī)制不同 作用不同的藥物組合發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和副作用提高對(duì)藥物的耐受性加快起效時(shí)間延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間 疼痛處理原則 多模式鎮(zhèn)痛 疼痛處理原則 個(gè)體化鎮(zhèn)痛 不同患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異 鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異 應(yīng)用最小劑量達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果 疼痛處理常用方法 非藥物治療藥物治療手術(shù)治療 疼痛的非藥物治療 病人教育物理治療心理治療 降低疼痛敏感性 減少出血 肌肉痙攣與其他治療同時(shí)使用 物理治療 一 冷敷 促進(jìn)炎癥的消退和局限溫?zé)崮苁辜∪?肌腱和韌帶等組織松弛 解除因肌肉痙攣 強(qiáng)直而引起的疼痛使局部血管擴(kuò)張 減輕深部組織充血 物理治療 二 熱敷 用于止痛頸肩痛腰痛肌筋膜炎骨關(guān)節(jié)炎網(wǎng)球肘 物理治療 三 針灸 按摩 又稱 西洋針灸 將電極片貼在皮膚靠近疼痛點(diǎn) 激發(fā)點(diǎn)或穴位上 在病患不產(chǎn)生疼痛下 持續(xù)電刺激10 30分鐘分低頻 高頻刺激兩種 物理治療 四 TENS TENS 經(jīng)皮電刺激療法 認(rèn)知行為治療減輕或消除造成與病人疼痛有關(guān)的不良行為傾向 不良想法和信念松弛治療對(duì)病人進(jìn)行松弛訓(xùn)練以減輕病人的焦慮抑郁操作行為治療根據(jù)條件反射原理 用獎(jiǎng)勵(lì) 強(qiáng)化和處罰 消除來(lái)治療疼痛 心理治療 一 認(rèn)知行為治療等 心理治療 二 生物反饋治療 以數(shù)字或圖象顯示 自我控制情緒促進(jìn)功能恢復(fù) 一系列情緒變化 心率心電脈搏血壓等改變 慢性疼痛患者 經(jīng)眼耳反饋 訓(xùn)練患者學(xué)會(huì)自我控制 藥物治療 局部外用藥物全身用藥對(duì)乙酰氨基酚非甾體抗炎藥 NSAIDs 阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)方鎮(zhèn)痛藥輔助藥物鎮(zhèn)靜藥 抗抑郁藥 抗焦慮藥 肌松藥等局部封閉療法 局部外用藥物治療可使用各種NSAIDs乳膠劑 膏劑 貼劑和非NSAIDs擦劑等 有效緩解肌筋膜炎 肌腱末端炎 腱鞘炎和表淺部位的骨關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病引起的疼痛 藥物治療 一 局部外用藥物 對(duì)乙酰氨基酚非甾體抗炎藥 NSAIDs 阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)方鎮(zhèn)痛藥 藥物治療 二 全身用藥 全身鎮(zhèn)痛藥物用藥原則 用藥前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn) 關(guān)注潛在內(nèi)科疾病根據(jù)患者個(gè)體情況 劑量個(gè)體化盡量使用最低有效劑量避免過(guò)量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用用藥3個(gè)月后 根據(jù)病情選擇檢查血 大便常規(guī) 大便潛血及肝腎功能 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用日劑量不超過(guò)4000mg時(shí) 副作用低過(guò)量可引起肝損害用于輕 中度疼痛 全身鎮(zhèn)痛藥物用藥 1 對(duì)乙酰氨基酚 傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs選擇性COX 2抑制劑 全身鎮(zhèn)痛藥物用藥 2 NSAIDs 用于輕 中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療 NSAIDs類藥物 非選擇性NSAIDs抑制COX 2發(fā)揮抗炎作用抑制COX 1引發(fā)藥物不良反應(yīng)增加胃腸道 心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)并引起血小板功能障礙 AdaptedfromNeedlemanP etal JRheumatol 1997 24 Suppl49 7 花生四烯酸 COX 1 基礎(chǔ)酶 COX 2 誘導(dǎo)酶 胃腸道腎臟血小板 炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞 非選擇NSAIDs抑制劑 選擇性COX 2抑制劑選擇性抑制COX 2發(fā)揮抗炎作用心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)減少GI不良反應(yīng) 常用NSAIDs類藥物 丙酸衍生物布洛芬芬必得洛索洛芬苯酰酸衍生物雙氯芬酸吲哚酰酸類舒林酸阿西美辛吡喃羧酸類依托度酸非酸性類萘丁美酮昔康類美洛昔康磺酰苯胺類尼美舒利昔布類塞來(lái)昔布 NSAIDs用藥注意事項(xiàng) 選用NSAIDs需參閱藥物說(shuō)明書(shū)評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素避免同時(shí)使用兩種或兩種以上NSAIDs老年人宜選用肝 腎 胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物 NSAIDs上消化道危險(xiǎn)因素 高齡 年齡 65歲 長(zhǎng)期應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素上消化道潰瘍 出血病史使用抗凝藥酗酒史 如危險(xiǎn)性較高使用非選擇性NSAIDs H2受體阻斷劑 質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑等或選擇性COX 2抑制劑 NSAIDs心 腦 腎危險(xiǎn)因素 高齡 年齡 65歲 腦血管病史 有中風(fēng)史或目前有一過(guò)性腦缺血發(fā)作 心血管病史腎臟病史同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑冠脈搭橋圍手術(shù)期 禁用NSAIDs 對(duì)于心血管疾病高危患者 應(yīng)權(quán)衡療效和安全性因素 NSAIDs無(wú)效或不耐受應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)患者疼痛程度 以調(diào)整阿片類藥物的劑量 避免藥物依賴最常見(jiàn)不良反應(yīng)包括惡心 嘔吐 便秘 嗜睡 過(guò)度鎮(zhèn)靜 呼吸抑制等 全身鎮(zhèn)痛藥物用藥 3 阿片類鎮(zhèn)痛劑 常用阿片類鎮(zhèn)痛劑 可待因曲馬多羥考酮嗎啡芬太尼 常用復(fù)方鎮(zhèn)痛藥 氨酚曲馬多氨酚可待因氨酚羥考酮 鎮(zhèn)靜藥抗抑郁藥抗焦慮藥肌松藥等 藥物治療 三 輔助藥物 將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域 如關(guān)節(jié) 筋膜等類固醇激素主要是利用其抗炎作用 改善毛細(xì)血管的通透性 抑制炎癥反應(yīng) 減輕致病因子對(duì)機(jī)體的損害常用皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍 地塞米松等應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的藥物 常用藥物為利多卡因 普魯卡因和羅哌卡因等 藥物治療 四 封閉療法 骨骼肌肉疼痛處理流程 評(píng)估 病史 體格檢查等制定疼痛處理方案回顧分析 再分析疼痛 鎮(zhèn)痛效果和藥物副作用必要時(shí)修改疼痛處理方案健康宣教及反復(fù)評(píng)估 骨骼肌肉疼痛處理流程 一 骨骼肌肉疼痛 惡性骨腫瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤骨折感染 非惡性腫瘤疼痛 鎮(zhèn)痛劑 急診處理 手術(shù) 放射治療 抗生素 疼痛評(píng)估 鎮(zhèn)痛階梯 骨骼肌肉疼痛處理流程 二 輕度疼痛 3分 中度疼痛4 6分 嚴(yán)重疼痛 7分 再次評(píng)估疼痛評(píng)估鎮(zhèn)痛效果及副作用 非藥物治療外用藥物對(duì)乙酰氨基酚 NSAIDs 非藥物治療外用藥物NSAIDs 阿片復(fù)方鎮(zhèn)痛藥 非藥物治療外用藥物復(fù)方鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)阿片 輔助藥物NSAIDs 鎮(zhèn)痛階梯 骨骼肌肉疼痛處理流程 三 再次評(píng)估疼痛評(píng)估鎮(zhèn)痛效果及副作用 無(wú)痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 反復(fù)評(píng)估 調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物考慮輔助治療 如 封閉治療 治療副作用 再確定診斷調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物考慮輔助治療 如 封閉治療 治療副作用 骨科圍手術(shù)期疼痛處理目的 減輕術(shù)后疼痛 提高患者