ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例課件

ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 2 祝某 男 46歲 以 間斷發(fā)熱8天 加重伴意識(shí)喪失1天 為主訴于2017 4 22由急診收入我科 8天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱 體溫波動(dòng)于38 39 伴頭痛 惡心 腹痛 食欲減退 至診所予以對(duì)癥治療 癥狀緩解 1天前突發(fā)意識(shí)喪失 至周口市中心醫(yī)院 后多次出現(xiàn)意識(shí)喪失 血壓測(cè)不出 雙眼上翻 四肢抽搐 每次持續(xù)約2分鐘 緊急予以心肺復(fù)蘇 查心肌標(biāo)志物顯著增高 急診來(lái)我院 既往體健 吸煙20余年 每天20支 間斷飲酒10余年 每次約200ml T36 4 P56次 分 R25次 分 Bp90 50mmHg 多巴胺應(yīng)用 神志清 雙下肺呼吸音弱 未聞及干濕性啰音 心率56次 分 律不齊 心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音 無(wú)心包摩擦音 足背動(dòng)脈搏動(dòng)可 CVP40cmH20 病例簡(jiǎn)介 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 3 入院當(dāng)天急查血結(jié)果 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 4 入院當(dāng)天急查血結(jié)果 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 5 入院當(dāng)天急查血結(jié)果 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 6 入院當(dāng)天急查血結(jié)果 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 7 入院當(dāng)天急查血結(jié)果 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 8 入院心電圖 入院心電圖 入院心電圖 入院心臟彩超 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 12 床旁胸片 病毒全套結(jié)果 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 14 問(wèn)題1 該患者診斷考慮以下哪些可能 急性心肌梗死病毒性心肌炎心肌病Tako Tsubo綜合征變異型心絞痛 初步診斷 冠心病急性心肌梗死 病毒性心肌炎 患者青壯年男性 發(fā)病前有受涼發(fā)熱病史無(wú)胸悶 胸痛的表現(xiàn) 心臟首發(fā)癥狀為暈厥既往無(wú)器質(zhì)性心臟病病史 有冠心病危險(xiǎn)因素 不良習(xí)慣 心電圖示三度房室傳導(dǎo)阻滯 心肌酶 心肌標(biāo)志物顯著升高 胸片示心臟增大 心超示射血分?jǐn)?shù)減低 室壁運(yùn)動(dòng)減弱 修正診斷 重癥暴發(fā)性心肌炎心源性休克 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 17 啟動(dòng)重癥病毒性心肌炎藥物治療 1 更昔洛韋2 美羅培南3 磷酸肌酸4 維生素C5 甲強(qiáng)龍80mg6 阿拓莫蘭7 多巴胺8 速尿9 異丙腎上腺素 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 18 問(wèn)題2 病毒性心肌炎的治療哪些是合理的 抗病毒治療營(yíng)養(yǎng)心肌大劑量VitC激素沖擊治療丙種球蛋白 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 19 入院后病情變化 次日查房 血壓90 60mmHg左右 多巴胺8 10 g kg min 在應(yīng)用的狀態(tài)下心率55 65次 分 異丙腎上腺素 III度房室傳導(dǎo)阻滯CVP26cmH20 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 20 臨時(shí)起搏器植入激素 丙種球蛋白沖擊加強(qiáng)糾正心力衰竭 治療方案調(diào)整 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 21 4月23日夜間 患者再次出現(xiàn)血壓下降 60 40mmHg 增加去甲腎上腺素的應(yīng)用 病情變化 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 22 問(wèn)題3 針對(duì)患者目前的心源性休克狀態(tài) 采取哪項(xiàng)治療措施更為合理 IABP支持ECMO支持IABP聯(lián)合ECMO支持左心室輔助裝置 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 23 4月24日科室討論后 急診冠脈造影 冠脈未見明顯狹窄ECMO植入 當(dāng)機(jī)立斷給予ECMO支持 一種持續(xù)體外生命支持療法 可部分或完全替代患者心肺功能 使心肺得以充分休息 從而為原發(fā)病的治療爭(zhēng)取時(shí)間 原理 一路管道將體內(nèi)血液引流至儲(chǔ)血罐 由機(jī)械泵將血泵入氧合器 經(jīng)膜肺將血液氧合 排除CO2并加溫后再經(jīng)過(guò)另一管路輸回體內(nèi) 主要有單純輔助肺功能的VV ECMO及同時(shí)輔助心肺的VA ECMO兩種模式 ECMO extracorporealmembraneoxygenation 體外膜肺氧合 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 25 1 挽救治療2 早期干預(yù)3 過(guò)渡治療 最常見于心肺移植患者 為等待供體而行ECMO ECMO的治療目標(biāo) ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 26 1 循環(huán)支持 急性心肌炎 急性心肌梗死導(dǎo)致的心源性休克和心臟術(shù)后的心源性休克 安裝心室輔助 人工心臟和心臟移植前的過(guò)渡2 呼吸支持 成人呼吸窘迫綜合征 新生兒肺疾病3 替代體外循環(huán) 肺移植 神經(jīng)外科 供體臟器支持 急性肺栓塞 ECMO的適應(yīng)證 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 27 1 疾病潛在可逆性2 原發(fā)疾病病情的嚴(yán)重程度及進(jìn)展情況3 合并癥及并發(fā)癥4 社會(huì) 經(jīng)濟(jì)因素5 禁忌癥6 管理經(jīng)驗(yàn)及團(tuán)隊(duì)建設(shè) ECMO患者的選擇 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 28 問(wèn)題4 ECMO應(yīng)用過(guò)程中需要警惕哪些并發(fā)癥的發(fā)生 栓塞出血感染溶血血小板減少 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 29 ECMO后 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 30 ECMO后 出血風(fēng)險(xiǎn)大 謹(jǐn)防DIC輸注新鮮冰凍血漿及冷沉淀 ECMO后 輸注紅細(xì)胞2u 為下機(jī)準(zhǔn)備 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 32 輸血后復(fù)查血凝 ECMO應(yīng)用4天后 4 28 撤除 ECMO撤除指征 1 ECMO灌注流量減少至機(jī)體正常血流量的10 25 血流動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定 2 血管活性藥物用量不大 且依賴性小 3 心電圖示無(wú)心律失常表現(xiàn) 4 心臟彩超示心臟射血分?jǐn)?shù)基本正?；蜉p度減低 5 膜肺氧合器的FiO2降至21 機(jī)械通氣FiO2小于50 PIP 30cmH2O PEEP 8cmH2O SaO2正常 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 34 ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 35 入院兩周患者心率為三度房室傳導(dǎo)阻滯建議植入永久起搏器 VA ECMO的適應(yīng)癥心源性休克心肌炎心肌梗死肺栓塞心肌病 為植入裝置或移植做準(zhǔn)備 心臟手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)心臟大血管創(chuàng)傷 經(jīng)驗(yàn)與體會(huì) ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例 37 小結(jié)暴發(fā)性心肌炎病程兇險(xiǎn) 迅速的明確診斷