ARDS診治進(jìn)展

熱烈歡迎 諸位同道參加本次研討會 復(fù)旦呼研所 國內(nèi)ARDS死亡率與國外比較 參加單位上海市第一醫(yī)院呼吸科 中山肺科和SICU 新華MICU 瑞金肺科 上海市第六醫(yī)院呼吸科 長征急救科 華山呼吸科和中心ICU 上海市肺科醫(yī)院呼吸科 華東RICU 仁濟(jì)SICU等收治病例和治療結(jié)果2001年3月1日 2002年2月28日共收治108例病例 占同期收治ICU人數(shù)2 男性65例 女性43例 PaO2 FiO2 112 40 3mmHg APACHEII18 6 8 6分住院死亡74例 死亡率68 5 90天后死亡率71 3 復(fù)旦呼研所 發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展肺泡上皮屏障在臨床急性肺損傷發(fā)生和消散的重要意義 肺水腫消散的主動(dòng)機(jī)制 復(fù)旦呼研所 EVLW SA Lp Pmv Ppmv mv pmv Flymph白春學(xué) 肺水腫形成和消散的新機(jī)制 中華內(nèi)科雜志2002 41 203 5 ChunxueBai etal JClinInvest1999 103 555 561 N 69 N 10 P 02 ALI ARDS肺泡液體清除功能好者死亡率低 刺激因素 肺泡液體清除減少 屏障破壞 炎癥 肺水腫 細(xì)胞死亡 necrosis apoptosis IL 1B 多器官功能衰竭 IL 6 MLCKSRC 肺泡液體吸收 上皮屏障重建將會有助于治療ARDS ARDS診斷 復(fù)旦呼研所 ALI和ARDS放射線特點(diǎn) Pneumonia SARS Trauma AcuteLungInjury 雙側(cè)肺浸潤 無左房高壓 PaO2 FiO2 300 ALI和ARDS定義 中華呼吸病分會診斷標(biāo)準(zhǔn) 草案 有發(fā)病的高危因素 急性起病 呼吸頻數(shù)和 或 呼吸窘迫 低氧血癥 ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓 PaO2 吸氧濃度 FiO2 300mmHg 1mmHg 0 133kPa ARDS時(shí)PaO2 FiO2 200mmHg 胸部X線檢查兩肺浸潤陰影 PCWP 18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫 存在問題 如果有呼吸系統(tǒng)疾病或ARDS的病因?yàn)橹卸拘苑窝?吸入毒性氣體或胃內(nèi)容物 可明顯竄改上述的影像學(xué)變化 如吸入胃內(nèi)容物后誘發(fā)的ARDS 可先發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容沉積部位的致密陰影 然后才表現(xiàn)出上述的影像學(xué)變化 白春學(xué) 急性呼吸窘迫綜合癥診斷中存在的問題和對策探討 中華結(jié)核和呼吸2001 24 621 2 ARDS可否合并心源性肺水腫 PCWP 18mmHg確實(shí)可排除心源性肺水腫但PCWP 18mmHg 卻不能只診斷為心源性肺水腫 而除外ARDS 因?yàn)閮烧咭部赏瑫r(shí)存在 如果只診斷為心源性肺水腫 勢必造成ARDS漏診 白春學(xué) 急性呼吸窘迫綜合癥診斷中存在的問題和對策探討 中華結(jié)核和呼吸2001 24 621 2 利尿劑治療前 利尿劑治療后24小時(shí) 鑒別方法1 利尿劑試驗(yàn) 鑒別方法2 液 血蛋白比值 有必要加上肺水腫液體中蛋白測定 或者它與血漿蛋白比值 高壓性肺水腫時(shí)水腫液中蛋白與血漿蛋白濃度比值通常 0 6 高通透性肺水腫時(shí)蛋白與血漿蛋白濃度比值通常 0 7 比值在0 6 0 7之間時(shí) 常提示高通透性與高壓性肺水腫并存 白春學(xué) 急性呼吸窘迫綜合癥診斷中存在的問題和對策探討 中華結(jié)核和呼吸2001 24 621 2 ARDS治療 復(fù)旦呼研所 抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙改善血流動(dòng)力學(xué)呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷 ARDS治療問題 白春學(xué)等 IntensiveCareMedicine 2004 30 133 140 A LPS誘發(fā)肺損傷的組織學(xué)變化 放大 100 scalebar50 m B 組織學(xué)評分在急性肺損傷2天后 水腫 粒細(xì)胞浸潤和出血 P 0 05LPS DexvsLPSgroup n 4ineachgroup Valuesarepresentedasmean SD 激素治療減少病理學(xué)改變 但是 臨床應(yīng)用還有待于設(shè)計(jì)合理的多中心驗(yàn)證結(jié)果 白春學(xué)等 IntensiveCareMedicine 2004 30 133 140 抗氧化治療減少炎癥因子和濕干重 白春學(xué)等 IntensiveCareMedicine 2004 30 133 140 抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙改善血流動(dòng)力學(xué)呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷 ARDS治療問題 2受體激動(dòng)劑對pH影響肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)作用 白春學(xué) 陳志偉 宋元林 等 肺泡液體主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)及肺水通道的實(shí)驗(yàn)研究 中華結(jié)核和呼吸2001 24 105 8 抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙改善血流動(dòng)力學(xué)呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷 ARDS治療問題 PEEP不能解決的問題 急性肺損傷在通氣前 結(jié)果 肺不張低氧血癥高碳酸血癥 結(jié)果 V Q失調(diào)肺泡 毛細(xì)血管損傷炎癥肺動(dòng)脈高壓 氣壓傷 大小潮氣量的結(jié)果 0 10 20 30 40 死亡率 Percent 6ml kg 12ml kg P 0 0054 仍然存在的問題 自主呼吸與機(jī)械通氣的時(shí)相 流量矛盾氣體分布不均難以糾正的低氧血癥可能是Plat 而不是Vt引起肺損傷 Amato上海March2 2002 復(fù)旦呼研所 解決問題的方法 更多自主呼吸 BIPAP的基礎(chǔ)研究 PaO2 mmHg 4 6 8 10 12 14 16 18 0cmH2O 5cmH2O 10cmH2O IPPV PGV APRV IRV 50 70 90 110 0cmH2O 5cmH2O 10cmH2O 1 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0cmH2O 5cmH2O 10cmH2O 30 40 50 0cmH2O 5cmH2O 10cmH2O mPaw PAP PvO2 洪群英 白春學(xué) 宋元林等 新型機(jī)械通氣對健康犬心肺功能的影響 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2002 1 4 221 224 吸純氧pH7 45 PaCO234 2mmHg PO255mmHg 吸氧60 pH7 40 PaCO232 1mmHg PO2122mmHg BIPAP治療ARDS病例 SIMV Ppeak 40 PEEP 10BIPAP Phigh 30 Plow 10 f 20 f 10 I E 1 1 抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙改善血流動(dòng)力學(xué)呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷 ARDS治療問題 血液凈化治療肺損傷 復(fù)旦呼研所 血液凈化治療肺損傷基礎(chǔ)研究 白春學(xué)等 IntensiveCareMed 2003 29 2034 2042 Effectonlungfluid histologyafter4hHFtreatment 白春學(xué)等 IntensiveCareMed 2003