（醫(yī)學課件）中國住院患者血糖管理PPT精選

中國住院患者血糖管理 主要內容 住院患者高血糖概述住院患者血糖的血糖控制目標住院患者的血糖管理住院患者血糖管理模式 住院高血糖的概述 AACE ADA ACP NHS 住院期間任意時點的血漿葡萄糖水平 7 8mmol L 對所有的高血糖患者在入院時均應檢測血糖 必要時檢測HbA1C水平以明確患者住院前是否已經(jīng)存在糖尿病新診斷的糖尿病患者HbA1C 6 5 而應激性高血糖患者的HbA1C水平一般不高 血糖的水平通常隨導致血糖升高的急危重癥的出現(xiàn)或緩解而升高或恢復正常 住院高血糖概述 住院患者血糖控制目標分層 寬松控制空腹或餐前血糖 7 8 10 0mmol L餐后2小時或隨機血糖 7 8 13 9mmol L一般控制空腹或餐前血糖 6 1 7 8mmol L餐后2小時或隨機血糖 7 8 10 0mmol L嚴格控制空腹或餐前血糖 4 4 6 1mmol L餐后2小時或隨機血糖 6 1 7 8mmol L 不同病情患者血糖控制目標的建議 內分泌科或其他內科住院患者圍手術期高血糖患者重癥監(jiān)護單元 ICU 患者妊娠期高血糖患者 內分泌科或其他內科住院患者血糖控制目標 外科手術及重癥監(jiān)護病房高血糖患者 妊娠期高血糖患者 糖尿病合并妊娠 妊娠前糖尿病 妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病或顯性糖尿病妊娠糖尿病 GDM 住院患者的血糖管理 內分泌科住院糖尿病患者的血糖管理非內分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理 內分泌科住院糖尿病患者的血糖管理 內分泌科糖尿病患者的住院標準內分泌科住院糖尿病患者的血糖管理 內分泌科糖尿病患者的住院標準 新診斷1型糖尿病新診斷2型糖尿病需進行慢性并發(fā)癥篩查或評估 或血糖較高需考慮胰島素強化治療新診斷的糖尿病患者 不能明確分型 需入院進一步明確分型糖尿病妊娠或妊娠糖尿病糖尿病合并急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥或糖尿病酮癥酸中毒 DKA 高血糖高滲狀態(tài)和乳酸酸中毒伴高血糖等糖尿病血糖控制差或不穩(wěn)定 經(jīng)門診調整治療不達標病程長的糖尿病需進行慢性并發(fā)癥篩查或評估 內分泌科糖尿病患者的住院標準 糖尿病合并各種應激狀態(tài)如心腦血管意外 創(chuàng)傷 感染和手術等 糖尿病患者圍手術期血糖不達標者糖尿病合并各種嚴重慢性并發(fā)癥如各種神經(jīng)病變 視網(wǎng)膜病變 腎病 糖尿病足潰瘍伴或不伴感染等糖尿病合并多臟器功能不全如肝腎心肺功能不全等特殊類型糖尿病糖尿病患者在門診治療過程中 出現(xiàn)嚴重低血糖或經(jīng)常出現(xiàn)低血糖癥狀者需要安裝胰島素泵治療的患者糖尿病患者需要接受胰島細胞移植或干細胞治療者 內分泌科住院糖尿病患者的血糖管理 管理對象入院時病情評估入院時病情分類血糖管理住院糖尿病患者控制目標住院期間檢查 治療出院前準備 管理對象 內分泌科住院的成人糖尿病患者 入院時病情評估 即刻血糖HbA1C必要時測血酮或尿酮 血氣 血鈉 血鉀 血乳酸 肝腎功能 血尿糞常規(guī)病史 病程 已診斷的并發(fā)癥和伴發(fā)疾病 目前降糖方案及治療依從性等 目前癥狀陽性體征重要的陰性體征 包括生命體征 意識狀態(tài) 有無脫水體征等 既往檢查的病歷資料 入院時病情分類 合并急危重癥者合并嚴重急性并發(fā)癥 DKA HHS 乳酸酸中毒伴高血糖非內分泌科的急危重癥患者低血糖昏迷合并感染血糖控制差且非急危重癥者 合并嚴重急性并發(fā)癥管理 胰島素降糖 靜脈輸注胰島素0 1U kg 1 h 1 血糖下降速度3 9 6 1mmol L h 1 血糖維持范圍8 0 13 9mmol L血糖監(jiān)測 q1h糾正水 電解質 酸堿紊亂治療伴發(fā)病或并發(fā)癥對癥 支持治療飲食方案 嚴重代謝紊亂糾正后恢復正常三餐靜脈輸注胰島素過渡到基礎 餐時胰島素皮下注射或胰島素泵 低血糖昏迷 靜脈推注50 葡萄糖60ml 繼而5 10 葡萄糖靜脈滴注停止降糖治療監(jiān)測血糖 意識恢復至少連續(xù)監(jiān)測血糖3天根據(jù)血糖水平?jīng)Q定是否給予降糖治療 合并感染 包括糖尿病足 胰島素降糖無嚴重糖代謝紊亂伴水 電解質 酸堿平衡紊亂 基礎 餐時胰島素或胰島素泵有嚴重糖代謝紊亂伴水 電解質 酸堿平衡紊亂 靜脈輸注胰島素 臨床癥狀緩解后過渡到皮下胰島素注射血糖監(jiān)測糾正水 電解質 酸堿紊亂治療伴發(fā)病或并發(fā)癥對癥 支持治療飲食方案 血糖控制差且非急危重癥者 間斷多次測定隨機血糖 16 7mmol L可有輕度脫水體征血pH正常 尿酮陰性或弱陽性 或血酮 1 0mmol L且 3 0mmol L有效血漿滲透壓 320mmol L 胰島素降糖 短時間靜脈輸注血糖穩(wěn)定在8 0 11 1mmol L后改基礎 餐時胰島素皮下注射 血糖監(jiān)測糾正脫水治療伴發(fā)病或并發(fā)癥對癥治療飲食方案 運動指導 尿酮陰性或血酮 1 0mmol L 無明顯脫水體征且血糖測定空腹血糖 11 1mmol L或隨機血糖 13 9mmol L或近期HbA1C 9 空腹血糖 11 1mmol L 或隨機血糖 13 9mmol L 或HbA1C 9 伴嚴重并發(fā)癥或伴發(fā)病 或低血糖風險 或長病程 或2種以上口服降糖藥或已使用胰島素 胰島素皮下注射 優(yōu)選基礎 餐時胰島素或胰島素泵 根據(jù)病情可選擇加用或不加用口服降糖藥血糖監(jiān)測治療伴發(fā)病或并發(fā)癥對癥治療飲食方案 運動指導 非內分泌科非急危重癥患者糖尿病計劃妊娠或已經(jīng)妊娠者妊娠糖尿病患者 胰島素皮下注射 優(yōu)選基礎 餐時胰島素 血糖監(jiān)測治療伴發(fā)病或并發(fā)癥對癥治療飲食方案 運動指導 空腹血糖 11 1mmol L 或隨機血糖 13 9mmol L 或HbA1C 9 無明顯并發(fā)癥或伴發(fā)病 或2種以內口服降糖藥 或未規(guī)律飲食 藥物治療 單獨使用口服降糖藥 或與胰島素聯(lián)用 胰島素皮下注射 血糖監(jiān)測飲食方案 運動指導加強治療方案的溝通 提高治療的依從性 過渡到院外方案 未明確診斷為糖尿病的患者需要在院外隨訪時明確是否患有糖尿病降糖及綜合治療血糖監(jiān)測頻率和控制目標體重管理與生活方式計劃隨訪時間和內容 住院期間 根據(jù)院內血糖監(jiān)測情況 年齡 及入院后完善的檢查 包括HbA1C 胰島功能及其相關抗體 肝腎功能 慢性并發(fā)癥情況 心血管系統(tǒng)及其相關代謝指標等健康狀態(tài)評估后確定院內血糖控制目標 根據(jù)上述情況及糖尿病分型完善降糖及綜合治療方案 制訂并實施飲食 運動治療方案 全程糖尿病健康指導 包括 飲食 運動 血糖監(jiān)測 胰島素注射技術 預防低血糖和糖尿病急性并發(fā)癥 足保護 體重管理等 出院前準備 制訂院外降糖及綜合治療方案 院外降糖方案在住院期間逐步形成 或胰島素強化治療轉為院外非胰島素強化治療方案時需要至少監(jiān)測1天的7次血糖 以評估治療方案的有效性和安全性 告知血糖監(jiān)測頻率和控制目標 制訂體重管理與生活方式計劃 榆告知隨訪時間和內容 非內分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理 管理對象入院時病情評估血糖管理目標血糖管理措施特殊情況的處理低血糖的治療和預防出院隨訪 管理對象 非內分泌科住院的成人糖尿病或高血糖患者 包括既往明確診斷的糖尿病患者和既往無糖尿病史 在住院期間出現(xiàn)高血糖的患者 入院時病情評估 既往無糖尿病史患者 入院后出現(xiàn)血糖水平持續(xù)并顯著高于7 8mmol L 則需重新評估 制訂診治方案 HbA1C 6 5 提示入院前已存在高糖狀態(tài)既往有糖尿病史患者 既往3個月內如未行HbA1C檢測 入院后則需進行HbA1C檢測糖尿病患者 詢問既往有無低血糖事件 評判發(fā)生低血糖的風險程度原發(fā)疾病的病情評估 年齡 預期壽命 是否存在器官功能不全 精神或智力障礙 心腦血管疾病既往史和 或 風險程度 是否需重癥監(jiān)護 是否需進行手術 手術的類型 急癥 擇期 整形等精細手術 或器官移植手術 患者的營養(yǎng)狀態(tài) 進食情況 禁食 正常攝食 或胃腸外營養(yǎng) 等 血糖管理目標 年輕的新診斷糖尿病患者和低血糖低危人群 在接受內科治療的同時需嚴格控制血糖其他內科疾病患者 若是高齡 或無法耐受低血糖 或存在器官功能不全 或預期壽命 5年 存在精神或智力障礙 本身是心腦血管疾病患者或心腦血管疾病高危人群 僅需寬松或一般控制血糖對于重癥監(jiān)護患者 或擬進行急癥和擇期大中小手術的患者 在術前 術中和術后建議寬松控制血糖 對于精細手術 如整形手術 血糖需嚴格控制 對于器官移植手術需一般控制血糖 血糖管理措施 對血糖控制未達標的非內分泌科住院高血糖患者 尤其在合并有糖尿病酮癥 DKA和糖尿病高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥的患者 建議邀請內分泌?？漆t(yī)生協(xié)同診治對于大多數(shù)的非內分泌科住院高血糖患者而言 胰島素是控制血糖的首選治療方法對于急危重癥患者 推薦采用持續(xù)靜脈胰島素輸注 根據(jù)血糖波動情況隨時調整胰島素劑量 在打算改用胰島素皮下注射時 需在停止胰島素靜脈輸注前1 2h接受皮下注射 同時 每日減少大約20 40 的胰島素總量 對于非急危重癥患者 可考慮皮下胰島素注射如未進食或有持續(xù)腸內或腸外營養(yǎng) 每4 6h皮下注射短效或速效胰島素 對于進食差 或無法正常進食的患者 可考慮以基礎胰島素為主 輔以臨時短效或速效胰島素注射營養(yǎng)攝入充足患者 則推薦基礎 餐時胰島素治療方案以及必要時臨時補充短效或速效胰島素 有條件的也可考慮胰島素泵治療推薦餐前進行床旁血糖監(jiān)測 特殊情況的處理 腸內或腸外營養(yǎng) 持續(xù)腸內營養(yǎng) 每日1次或2次基礎胰島素 同時 每4h給予短效或速效胰島素皮下注射 分次腸內營養(yǎng) 維持原基礎胰島素治療方案 如初始治療 給予10U基礎胰島素 同時 在每次進行腸內營養(yǎng)時 給予短效或速效胰島素皮下注射 腸外營養(yǎng) 全胃腸外靜脈營養(yǎng)液中添加短效或速效胰島素 同時 每4h給予短效或速效胰島素皮下注射 糖皮質激素的使用使用糖皮質激素時需考慮其在體內作用時間對高血糖的影響 可使用中效或長效胰島素控制血糖 床旁血糖監(jiān)測非常重要 根據(jù)血糖監(jiān)測結果調整胰島素的使用 圍手術期對于缺血性心臟病高風險患者 存在自主神經(jīng)病變或腎功能衰竭患者需慎重評估圍手術期低血糖風險根據(jù)患者的血糖情況 一般狀況及手術的類型決定是否需要停用之前的口服降糖藥物以及是否需要胰島素治療對于需要禁食的手術 在進行手術當日早上 停用口服降糖藥物 給予半劑量中性低精蛋白鋅胰島素 NPH 或全劑量長效胰島素類似物 或全劑量胰島素泵基礎量在禁食期間 每4 6h進行血糖檢測 超過血糖控制目標時給予短效或速效胰島素 DKA和糖尿病高滲狀態(tài)處理目標包括 糾正血容量 改善組織灌注 糾正高血糖 血電解質紊亂和酮癥等 尋找相關誘因非常重要 出院隨訪 完整的出院小結信息有助于患者在出院后方便安全地在門診隨訪或至當?shù)鼗蚧鶎俞t(yī)療機構就診 相關信息包括高血糖的病因信息 相關并發(fā)癥與合并癥 推薦的后繼治療方案等出院時向患者及家屬交代清楚治療方案 確保新處方的安全性 正確使用并處置胰島素皮下注射針頭和注射器 提供購買相關醫(yī)療設備或耗材的信息 如胰島素筆 便攜式血糖儀 對藥物的服用方法 藥品的管理 血糖監(jiān)測 高低血糖的識別 預防和應急處理進行宣傳教育建議所有糖尿病或高血糖患者在出院1個月后接受內分泌?？漆t(yī)生的評估 糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理 需要進行住院血糖管理的患者包括 糖尿病患者計劃妊娠或已妊娠時 或GDM患者 經(jīng)門診治療血糖不達標者合并嚴重急 慢性并發(fā)癥者妊娠期需啟動胰島素治療者另外 在產(chǎn)科住院的妊娠高血糖患者 依據(jù)血糖情況 必要時也應請內分泌科進行血糖管理 計劃妊娠的糖尿病患者住院血糖管理 糖尿病病情評估 系統(tǒng)評價血糖控制狀況 監(jiān)測全天血糖譜 三餐前后 睡前血糖 及HbA1C 必要時可進行動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng) CGMS 全面評估糖尿病慢性并發(fā)癥狀況如糖尿病視網(wǎng)膜病變 DR 糖尿病腎臟病變 DKD 及糖尿病周圍神經(jīng)病變等 評估可能加重或促使DR DKD進展的危險因素根據(jù)White分級評估糖尿病病情與妊娠風 White分級在F級以下的患者 妊娠后胎兒存活率不到5 因而應避免妊娠 血糖控制目標和治療方案計劃妊娠的糖尿病患者應嚴格控制血糖 餐前血糖控制在3 9 6 5mmol L 餐后血糖 8 5mmol L 在避免低血糖的情況下盡量控制HbA1C 6 5 用胰島素治療者控制HbA1C 7 0 目前我國口服降糖藥物均未納入妊娠期使用適應證 因此孕前正在使用口服降糖藥物的2型糖尿病患者應適時停用 并轉換為胰島素控制血糖 妊娠期間的住院血糖管理 病情監(jiān)測與控制目標血糖控制不良或不穩(wěn)定時 應每日監(jiān)測全天血糖譜 三餐前后 睡前血糖 必要時可進行CGMS 當孕婦出現(xiàn)不明原因惡心 嘔吐 乏力等不適或者血糖控制不理想時還應及時監(jiān)測尿酮體 必要時行血氣分析 妊娠期間血糖控制目標根據(jù)糖尿病類型不同有所不同 管理方案飲食與運動方案胰島素治療方案 糖尿病患者妊娠時 血糖水平波動較大 血糖較難控制 均需要使用胰島素控制血糖妊娠期常用的胰島素制劑類型包括短效人胰島素 中效人胰島素 另外 胰島素類似物如門冬胰島素 地特胰島素已獲國家食品藥品監(jiān)督管理總局 CFDA 批準可以在妊娠期間使用 臨床上最符合生理要求的胰島素治療方案為基礎 餐時胰島素治療和CSII 兩種方案均可根據(jù)血糖監(jiān)測情況進行靈活的個體化調整 需要注意的是 妊娠中 晚期對胰島素需要量有不同程度的增加 妊娠32 36周胰島素需要量達高峰 妊娠36周后稍下降 應根據(jù)個體血糖監(jiān)測結果 不斷調整胰島素用量 急 危重癥的處理妊娠期低血糖 常見誘因包括 早孕反應 如晨起惡心 引起的攝食異常 運動量過大 胰島素劑量過大 圍產(chǎn)期能量消耗過大 治療原則 迅速給予糖水或碳水化合物食物 重癥者需用50 葡萄糖靜脈注射 如需要 可為糖尿病孕婦提供胰升糖素 尋找誘因 及時調整藥物治療 妊娠期DKA 孕期血糖控制不良容易并發(fā)酮癥甚至DKA 常見誘因包括 妊娠期間漏診 未及時診斷或治療的糖尿病 胰島素治療不規(guī)范 飲食控制不合理 產(chǎn)程中和手術前后應激狀態(tài) 合并感染 使用糖皮質激素等 治療原則 給予胰島素降低血糖 糾正代謝和電解質紊亂 改善血液循環(huán) 去除誘因 住院患者血糖管理模式 住院血糖管理模式是在管理理念指導下建構起來 由管理方法 管理制度 管理工具 管理程序組成的住院血糖管理行為體系結構 住院血糖管理模式的分類 科室自我管理模式會診專業(yè)管理模式互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)管理模式 科室自我管理模式 科室自我管理模式定義 住院患者血糖由患者所住科室醫(yī)護人員 健康教育工作者 營養(yǎng)師 患者等共同參與的血糖管理模式 科室自我管理模式適用患者 集中收治在內分泌科的患者收治在非內分泌科病區(qū)患者 入院前血糖控制可 住院期間可繼續(xù)入院前控糖方案住院期間按照臨床指南給予基礎 餐時胰島素注射方案 血糖容易達標收治重癥病區(qū)患者 病區(qū)醫(yī)師能夠按照臨床指南規(guī)范使用并合理調整胰島素方案 科室自我管理模式的優(yōu)勢和不足 優(yōu)勢 患者能第一時間得到所住科室醫(yī)護人員 健康教育工作者 營養(yǎng)師的指導及治療 不足 由于非內分泌科醫(yī)護人員糖尿病知識的非專業(yè)性及患者健康教育不到位 非內分泌科住院患者血糖達標率低 會診專業(yè)管理模式 會診專業(yè)管理模式定義 非內分泌科住院患者血糖除由患者所住科室醫(yī)護人員 健康教育工作者 營養(yǎng)師 患者等參與血糖管理外 血糖控制不良 臨床狀態(tài)特殊 控糖方案制定困難時 內分泌科醫(yī)師通過會診方式參與的血糖管理模式在會診專業(yè)管理模式中 有一種由內分泌科醫(yī)生及糖尿病教育護士組成核心管理團隊 其他非內分泌科室的護士也參與其中共同管理住院患者血糖的會診模式 這一模式可以稱為糖尿病團隊管理模式 會診專業(yè)管理模式適用患者 1 住院期間按照臨床指南使用及調整胰島素治療方案 但血糖仍不能達標的患者 2 合并特殊情況的患者 進食不規(guī)律 需腸內營養(yǎng) 應激 伴有糖尿病急性并發(fā)癥 糖尿病妊娠 圍手術期 合并使用糖皮質激素 免疫抑制劑等 會診專業(yè)管理模式的優(yōu)勢和不足優(yōu)勢 內分泌科醫(yī)師通過院內會診參與非內分泌科住院患者的血糖管理可以提高患者血糖達標率 縮短平均住院日及改善患者臨床結局不足 醫(yī)療資源的短缺使內分泌科醫(yī)護人員不可能參與每個非內分泌科住院患者的血糖管理 更多的住院糖尿病患者血糖