急性心梗的心電圖診斷陷阱PPT課件.pptx

急性心梗的心電圖診斷陷阱 1 2 BRAUNWALDE 教授2011送給我們的禮物 ACS 2 要注意新出現(xiàn)經(jīng)典的CLBBB的圖形 慢性肺心病患者 出現(xiàn)低血壓狀態(tài) 應(yīng)該如何處理 3 立即進導(dǎo)管室 SAVETHEPATIENT 4 CLbbb 5 CLBBB伴ACS 6 要注意非常見部位的心梗圖形 75歲女性 胸痛2小時來診 cTnT 12導(dǎo)聯(lián)心電圖沒有ST斷抬高 能否排除STEMI 7 后壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn) 右胸導(dǎo)聯(lián)V1 V2R波伴右胸導(dǎo)聯(lián)V1 V3ST段壓低和T波倒置 8 要注意不典型的心梗圖形 9 要注意急性心梗的極早期表現(xiàn) 10 要注意假性異常Q波 11 急性胸痛 ST cTnT STEMI 三聯(lián)征的鑒別診斷 實例分析 12 病例1 57歲男性 既往體健 晨起步行時突發(fā)胸痛 位于胸中部呈鈍痛 伴氣短 乏力 患者無冠心病危險因素 急診檢查 血壓80 60mmHg 呼吸25次 分 神清 平臥位 面色蒼白 兩肺未聞及明顯濕羅音 心率100次 分 律齊 未及雜音 吸純氧后外周血氧飽和度95 cTnT 5 0ng mL 心電圖見下頁 13 發(fā)病2小時心電圖 14 初步診斷 STEMI病程經(jīng)過 患者被急送入導(dǎo)管室 擬行急診PCI治療 但CAG檢查發(fā)現(xiàn)左右冠狀動脈均無狹窄 補充體檢發(fā)現(xiàn)右下肢靜脈曲張 D 二聚體 1172ug L 入院診斷 肺栓塞 15 床邊鑒別要點 急性肺栓塞多有栓塞高危因素 胸痛多在咳嗽 深吸氣時加重 80 多伴有呼吸頻率加快和氣短 嚴重的低氧血癥 低血壓狀態(tài)等心電圖表現(xiàn)為右心負荷過重的表現(xiàn) 1 電軸右偏2 完全性或不完全性RBBB3 S Q T 4 下壁導(dǎo)聯(lián)及前間壁導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)倒置P波 5 可有 AVF導(dǎo)聯(lián)抬高 導(dǎo)聯(lián)同時抬高者較少 且一般不演變?yōu)楫惓波 少數(shù)在V1 V3出現(xiàn)ST段抬高 右室壓力負荷增加心肌缺血所致 16 一例呼吸困難伴胸痛2小時病人 心電圖示竇速 V1 V5與 AVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置 此外尚有S1Q3T3圖形 結(jié)合臨床 被確診為急性肺栓塞 17 35歲美籍華人 突發(fā)虛脫 后發(fā)現(xiàn)右下肢腫脹 血氧飽和度明顯下降 ECG提示V1 V4ST段抬高 結(jié)合臨床診斷為急性肺栓塞 18 病例2 50歲女性患者 有高血壓及糖尿病病史 近一周來因家庭糾紛而沉默寡言 早晨起來時因突發(fā)胸痛 氣短 頭痛2小時來急診 查體 BP 148 90mmHg 端坐位 呼吸20次 分 兩肺底少許濕羅音 心率110次 分 律齊 cTnT1 5ng ml 心電圖見下頁急診診斷 STEMI 建議急診PCI 但CAG 19 STEMI 20 應(yīng)激性心肌病 心尖部運動異常 心尖部水腫 心尖部血栓 21 Takotsubo綜合癥 又稱心尖部球囊綜合癥 應(yīng)激性心肌病 該綜合征因左心室造影影像 左室收縮末期底部圓隆 頸部狹小 頗似日本古代捕捉章魚的工具 故命名Tako tsubo心肌病 Tako Tsubocardiomyopathy 研究發(fā)現(xiàn) 情緒應(yīng)激事件或極度勞累是導(dǎo)致發(fā)病的主要誘因 由于交感神經(jīng)的過度激活在該病發(fā)病過程中起關(guān)鍵作用 其機制可能是兒茶酚胺對心肌細胞的直接損傷導(dǎo)致心肌頓抑 22 床邊鑒別要點 急性期 ST段抬高占81 6 改變主要在胸導(dǎo)聯(lián) 但缺少鏡像改變 但其特征是V1導(dǎo)聯(lián)ST段不顯抬高 此可用于和急性前間隔心梗鑒別 部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波 31 8 酷似急性心肌梗死改變 在亞急性期 異常Q波消失 肢體導(dǎo)聯(lián)及胸前導(dǎo)聯(lián)T波深倒置 64 3 QT間期延長 心肌生化標(biāo)記物輕度升高 cTnT升高者占86 2 心室造影顯示左室心尖呈球囊狀改變而左室基底部運動增強 超聲心動圖顯示心尖部和左室中部室壁運動消失或減弱 冠狀動脈造影顯示無閉塞及明顯狹窄 23 24 病例3 28歲肥胖男性 平素健康 吸煙15年 因突發(fā)劇烈前胸痛2小時伴呼吸困難就診 胸痛無放射 無游走 用鎮(zhèn)痛劑后胸痛有所緩解 查 BP180 90mmHg 兩肺呼吸音清 心率100次 分 律齊 余無特殊發(fā)現(xiàn) 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理后胸痛有所緩解 于發(fā)病后30小時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院擬行PCI治療 25 26 冠脈造影結(jié)果 27 28 床邊鑒別要點 主動脈夾層發(fā)病率日漸增多 臨床漏診和誤診不少 尤其是合并急性心梗圖形者 若誤診為急性心梗而給予抗栓或溶栓治療 可導(dǎo)致災(zāi)難性后果 為此 臨床醫(yī)生要熟悉本病的典型和不典型表現(xiàn) 對有上述三聯(lián)征的患者應(yīng)常規(guī)列入鑒別診斷范圍 以減少漏診 胸痛逐漸加重或呈間歇性發(fā)作者多見于急性心梗 主動脈夾層之胸痛常突然發(fā)病且一開始即達最大強度 并多伴嚴重高血壓及相關(guān)累及器官特征 最近Braunwald2012版教科書稱發(fā)病24小時內(nèi)測定D 二聚體 500ng mL對本病的陰性預(yù)測值為95 而發(fā)病6小時內(nèi) 1600ng mL其陽性可能性比值達12 8 故該項生物標(biāo)志物的測定有助于主動脈夾層的診斷 值得進一步研究 29 病例4 張某 57歲農(nóng)民 有高血壓病史 平素體健康 突發(fā)心窩部疼痛5小時就診 血壓120 90mmHg體溫 37 5 心率88次 分 無心衰表現(xiàn) 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按STEMI保守治療 4天后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院 cTnT15ng mL CAG 及MRI見后圖 診斷 急性心肌炎 30 發(fā)病2天后心電圖 31 冠脈造影結(jié)果 32 急性心肌炎的MRI顯像 A 心包積液B T2加權(quán)系列側(cè)壁高信號C 側(cè)壁心外膜下結(jié)節(jié)狀延遲增強 LGE D 廣泛性延遲增強 33 心梗MRI 心肌炎MRI 側(cè)壁透壁性心梗 充盈缺損 左室側(cè)壁水腫引起超強信號 反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像顯示外膜下心肌延遲增強 34 床邊鑒別要點 急性爆發(fā)性心肌炎的臨床表現(xiàn)可完全酷似急性透壁性心肌梗死 目前鑒別的主要手段是急診冠脈造影 如急診CAG不可行時 首選的無創(chuàng)檢查辦法為MRI MRI診斷急性心肌炎的特異性和敏感性均達90 左右 由于心肌炎病理多呈散在性且多侵犯側(cè)壁 故創(chuàng)傷性心內(nèi)膜活檢的應(yīng)用價值有限 35 STEMI與急性心肌炎的鑒別 STEMI急性心肌炎病前病毒感染史少見見于90 的患者年齡較大較年輕冠心病危險因素大多數(shù)較少ST段抬高導(dǎo)聯(lián)與單支冠脈供血不一致且可兼有心范圍一致包炎的心電圖特征異常Q波不可逆性可逆性MRI心內(nèi)膜下高信號心外膜下高信號 40 伴心包積液征 36 中年女性 胸悶伴氣短2天 下壁 前壁ST段抬高 還要什么異常嗎 37 除了相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 尚有下壁導(dǎo)聯(lián)PR段壓低 AVR導(dǎo)聯(lián)PR段抬高 38 結(jié)論 提出了胸痛 ST抬高 cTnT升高三聯(lián)征的臨床概念 目的是引起臨床醫(yī)生對上述