（醫(yī)學PPT課件）腎性水腫

腎性水腫 1 總論 一 水腫二 腎性水腫 2 水腫 水腫的概念發(fā)生機制水腫的特點病因和臨床表現伴隨癥狀 3 水腫的一般概念 定義 人體組織間隙有過多的液體積聚從而使組織腫脹 分類 全身性水腫 液體在組織間隙彌漫分布 如心源性水腫局部性水腫 液體積聚在局部組織間隙 如血栓性靜脈炎積液 液體積聚在體腔內 如胸腔積液 4 發(fā)生機制 血管內外液體交換平衡失調示意圖 5 發(fā)生機制 體內外液體交換平衡失調示意圖 球管平衡失調 6 發(fā)生機制 血管內外液體交換平衡該平衡取決于 有效流體靜壓 有效膠體滲透壓 淋巴回流體內外液體交換平衡失調 鈉 水潴留該平衡依賴于 排泄器官正常的結構和功能 體內的容量和滲透壓調節(jié) 7 水腫的特點 性狀 據液體中蛋白含量不同分為 漏出液 液體相對密度低于1 015 蛋白含量低于25g l 細胞數少于100 l 滲出液 液體相對密度高于1 018 蛋白含量高于30g l 細胞數大于500 l皮膚特點 隱性水腫 出現顯性水腫之前體內已有組織液增多 體重增加可達10 顯性水腫 皮膚腫脹 彈性差 皺紋變淺 用手指按壓有凹陷 8 水腫的特點 凹陷性水腫概念 體液滲聚在皮下組織間隙 指壓后組織下陷病因 心 肝 腎源性水腫 營養(yǎng)不良性水腫等非凹陷性水腫概念 體液滲聚在皮下組織間隙 指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕 病因 粘液性水腫 組織液蛋白含量較高 絲蟲病 慢性淋巴液回流障礙 9 病因和臨床表現 全身性水腫病因 心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營養(yǎng)不良性水腫其他原因所致 如粘液性水腫 藥物性水腫 經前期緊張綜合征 特發(fā)性水腫 其他等 10 病因和臨床表現 心源性水腫 主要是右心衰竭的表現 發(fā)生機制 右心衰竭 有效循環(huán)血量 腎血流量 醛固酮 水鈉潴留 決定水腫程度 靜脈淤血 毛細血管濾過壓 組織液 決定水腫部位 特點 首先出現于身體下垂部位 活動后明顯 休息后減輕或消失 上行性水腫 水腫為對稱性 凹陷性 通常伴頸靜脈怒張 肝大 靜脈壓升高 嚴重時可出現胸水 腹水等 11 病因和臨床表現 腎源性水腫 可見于各型腎炎和腎病 發(fā)生機制 腎小球超濾系數和濾過率 水鈉潴留腎小管回吸收鈉增加 球管失衡 蛋白尿 低蛋白血癥 血漿膠體滲透壓 水分外滲 腎實質缺血 醛固酮 水鈉潴留 腎內前列腺素產生 腎排鈉 特點 疾病早期晨起眼瞼與顏面水腫 以后發(fā)展為全身水腫 下行性水腫 常有尿常規(guī)改變 高血壓 腎功能損害的表現 12 心源性和腎源性水腫的鑒別診斷 13 病因和臨床表現 肝源性水腫 見于失代償期肝硬化發(fā)生機制 門脈高壓 低蛋白血癥 肝淋巴液回流受阻 繼發(fā)醛固酮 特點 主要表現為腹水 也可首先出現踝部水腫 漸向上發(fā)展 頭 面部及上肢常無水腫 14 病因和臨床表現 營養(yǎng)不良性水腫病因 慢性消耗性疾病 蛋白丟失性腸病 重度燒傷 維生素B1缺乏發(fā)生機制 低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低特點 常從足部開始逐漸蔓延全身 水腫發(fā)生前常有消瘦 體重減輕等表現 15 病因和臨床表現 特發(fā)性水腫 idiopathicedema 病因 原因不明 多發(fā)生于女性機制 與體內雌激素 孕激素水平變化和對直立體位反應異常有關特點 多發(fā)生于女性 單純性下肢 顏面水腫 活動后明顯 休息可消失 立臥位水實驗有助于診斷 16 病因和臨床表現 其他原因的全身性水腫粘液性水腫 系由于甲狀腺功能低下產生的非凹陷性水腫 顏面和下肢較明顯經前期緊張綜合征 特點為月經前7 14天出現的眼瞼 踝部及手部輕度水腫 月經后漸消退藥物性水腫 可見于糖皮質激素 性激素 甘草 胰島素 CCBS等治療中 與水鈉潴留有關 以雙下肢水腫多見 一般為輕度水腫 停藥可消失 其他 妊娠中毒癥 硬皮病 血清病 血管神經性水腫 老年性水腫等 17 臨床檢查分度輕度僅見于眼瞼 眶下 脛骨前 踝部皮下組織 指壓后組織輕度下陷 平復較快中度全身組織均見明顯水腫 指壓后凹陷明顯 平復緩慢重度全身組織嚴重水腫 皮膚緊張發(fā)亮 或有液體滲出 漿膜腔可見積液 18 病因和臨床表現 局部性水腫病因 毛細血管通透性增加 局部炎癥 過敏 靜脈阻塞 血栓性靜脈炎 上 下腔靜脈阻塞 淋巴回流受阻 絲蟲病 橡皮腿等 19 伴隨癥狀 1 肝大 心源性 肝源性 營養(yǎng)不良性2 重度蛋白尿 腎源性3 呼吸困難 發(fā)紺 心臟病 上腔靜脈阻塞4 與月經周期有關 經前期緊張綜合征5 消瘦 體重減輕 營養(yǎng)不良 20 腎源性水腫 概念發(fā)病機制病因與臨床表現注意事項護理措施 21 概念 因腎臟原發(fā)性疾病引起的全身性水腫 稱為腎性水腫 水腫是腎臟疾病最常見的癥狀 既是腎臟疾病的主要表現又是診斷腎炎的重要線索 按其發(fā)生機制可分為腎炎性水腫和腎病性水腫 22 腎炎性水腫 主要見于急性腎小球腎炎 發(fā)病機制 主要系腎小球濾過率下降的同時 腎小管的重吸收相對正常 因而發(fā)生嚴重的球 管失衡 腎小球濾過分數 腎小球濾過率 腎血漿流量 下降 導致鈉水潴留所致 同時毛細血管通透性增加可進一步使水腫加重 23 腎病性水腫 由于長期 大量蛋白尿造成低蛋白血癥所致的血漿膠體滲透壓下降 液體從血管內滲入組織間隙 產生水腫 繼發(fā)于有效循環(huán)血量減少的鈉水潴留在腎病性水腫發(fā)展中也將起重要作用 部分患者因有效血容量減少 刺激腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)活性增加和抗利尿激素分泌增加 可進一步加重水鈉潴留 加重水腫 24 腎病性水腫 25 水腫分度 輕度 水腫僅發(fā)生于眼瞼 眶下軟組織 脛骨前 踝部皮下組織 指壓后可出現組織輕度凹陷 平復較快 中度 全身疏松組織均有可見性水腫 指壓后可出現明顯的或較深的組織凹陷 平復緩慢 重度 全身組織嚴重水腫 身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮 甚至可有液體滲出 有時可伴有胸腔 腹腔 鞘膜腔積液 26 病因 腎小球濾過率降低 水鈉潴留 全身毛細血管通透性增加 使液體容易由血管內進入組織間隙 血漿蛋白水平降低 特別是白蛋白水平降低 引起血漿膠體滲透壓下降 水分容易移向組織間隙 有效血容量減少 導致繼發(fā)性醛固酮增多 加重了水鈉潴留 27 臨床表現 水腫首先發(fā)生在組織疏松的部位 如眼瞼或顏面部 足踝部 以晨起為明顯 嚴重時可以涉及到下肢及全身 可隨患者體位的變動而移動 平臥者常見于頭皮 半臥者常見于骶尾部 會陰 陰囊 甚至出現胸 腹腔積液 心包積液 縱隔積液 以致呼吸困難 腎性水腫的性質是軟而易移動 臨床上呈現凹陷性浮腫 即用手指按壓局部皮膚可出現凹陷 伴有尿改變 高血壓 腎功能損害癥狀特點 28 凹陷性水腫檢查 29 30 腎炎性與腎病性水腫區(qū)別 腎炎性水腫表現 腎炎性水腫多從顏面部開始 重者可波及全身 指壓凹陷不明顯 由于水鈉潴留 血容量擴張 血壓?？缮?腎病性水腫表現 一般較嚴重 多從下肢部位開始 常為全身性 體位性和凹陷性 可無高血壓及循環(huán)瘀血的表現 31 病因治療是根本 但起效緩慢 必須針對發(fā)病機制及時治療原則如下 限制鈉鹽攝入 但要適當 長期禁鈉可致低鈉血癥 利尿 必要時在限鈉同時加以利尿藥 可促進鈉水排出而緩解水腫 并可緩解高血壓和減輕心臟負荷 控制蛋白尿 對腎病性水腫必須控制蛋白尿 可用免疫抑制藥 地塞米松 甲潑尼龍等 以恢復腎小球的正常通透性 補充血漿蛋白 治療原則 32 平臥可增加腎血流量 提高腎小球濾過率 減少水鈉潴留 輕度水腫病人臥床休息與活動可交替進行 限制活動量 嚴禁劇烈活動 嚴重水腫者應以臥床休息為主 并應經常改變體位 有胸腹腔積液致呼吸困難者取半臥位 適當床上活動 防止肢體靜脈血栓形成 注意事項 休息與活動 33 急性腎炎和腎病綜合征患者應臥床至水腫消退 慢性腎炎可視水腫的輕重及血壓 尿常規(guī)的正常與否來決定患者的活動量 待病情緩解和恢復期 可室外活動 如散步 做廣播體操 打太極拳 以促進血脈流通 有利于早日康復 對眼瞼 面部水腫患者枕頭應稍高些 雙下肢水腫者 臥床休息時應抬高雙下肢30 45 利于血液循環(huán) 減輕浮腫 34 水鈉及蛋白質的合理攝入是腎性水腫患者飲食護理的重點 不合理的飲食勢必導致病情加重 因此應積極地進行飲食指導限制水 鈉和蛋白質攝入 水鈉攝入 輕度水腫尿量 1000ml d 不用過分限水 鈉鹽限制在3g d以內 包括含鈉食物及飲料 嚴重水腫伴少尿每日攝水量應限制在1OO0ml以內 給予無鹽飲食 每天主副食中含鈉量 700mg 注意事項 飲食 35 蛋白質攝入 應根據病情給予低鹽優(yōu)質蛋白飲食 乳 蛋 魚 瘦肉均可 嚴重水腫伴低蛋白血癥病人 可給予蛋白質1g kg d 其中60 以上為優(yōu)質蛋白 輕中度水腫0 5 0 6g kg d 蛋白質 給予蛋白質的同時必須要有充足熱量攝入 每日126 147kJ kg 30 35kcal kg 水腫明顯和高血壓患者應予無鹽飲食 并禁食含鹽食品 如醬豆腐 咸菜 咸蛋等 癥狀改善后給予低鹽飲食 2 3g d 36 嚴重水腫者應嚴格控制入水量 開始利尿后可不必限制水的攝入 以防止過度脫水引起虛脫 了解患者每日從飲食中攝入的水分量 鼓勵患者多吃富含纖維素 維生素 微量元素的食物 補充維生素D 多吃蔬菜水果等微量元素含量高的食品 給予低脂飲食 注意經常調整食物的色 香 味和種類 可適當添加糖 醋等調味品 37 注意事項 病情觀察 詢問病人有何不適 進食情況 觀察水腫部位及程度變化 有胸腔積液者注意呼吸頻率 體位要舒適 有腹水要測腹圍 準確記錄出入量 進行透析治療者記錄超濾液量 隔日測量體重 體重變化能有效反映水腫消長情況 38 注意事項 用藥 使用利尿劑后的注意事項 用大劑量利尿劑者 要注意利尿劑的治療反應 防止因迅速利尿產生脫水 低鈉 低鉀及酸堿平衡失調等情況 并注意觀察其副作用 要及早注意患者有無倦怠感 無力感 惡心嘔吐及心律失常 39 用藥期間準確記錄24h尿量 避免低血容量發(fā)生 使用利尿劑應盡量在日間執(zhí)行 以免影響患者休息 每周測體重1次 測體重時注意當時所穿衣物和飲食排泄情況 力求條件相似 有腹水者每周測量腹圍2次 40 護理措施 皮膚護理 向病人及家屬解釋保護水腫部位的皮膚重要性 防止皮膚破損 注意個人衛(wèi)生 保持皮膚清潔干燥 勤剪指甲 不要抓撓皮膚 每日用溫水擦浴 避免使用刺激性清潔用品 擦時注意不要用力 防止損傷皮膚 導致局部感染 勤更換浸濕的衣物及被褥 注意外陰部清潔衛(wèi)生 每次大小便后清洗外陰 防止繼發(fā)感染 41 病人應穿寬大柔軟棉織品衣褲 保持床鋪平整干燥 臥位或坐位病人要協助經常變換體位 避免骨隆起部位受壓 引起皮膚破損 患者水腫部位感覺遲鈍 對冷熱痛等刺激不敏感 使用熱水袋保溫 應注意不要燙傷 42 男性易并發(fā)陰囊水腫 應絕對臥床休息 用棉墊或棉質毛巾托起陰囊 折疊大小應以陰囊水腫大小為準 高度以患者舒適無下墜感為宜 用滑石粉或爽身粉輕涂陰囊及大腿近陰囊處 以免擦傷皮膚 并保持局部皮膚清潔干燥 43 護理措施 穿刺護理 患者做各種穿刺前皮膚要嚴格消毒 肌肉注射 靜脈注射前應將皮下水腫液推向一側再進針 穿刺后用無菌干棉球按壓至不滲液 對嚴重水腫者 靜脈輸液應控制滴速和總入液量 以防止心力衰竭 腦水腫的發(fā)生 44 護理措施 生活護理 保持房間內空氣流通 陽光充足 溫度適宜 注意保暖 防止感冒 減少探視