縱隔解剖ppt課件

縱隔結構及特點郭恒強 一 基本簡介 縱隔是左右縱膈胸膜及其間所夾的器官和組織的總稱 其間有心臟及出入心臟的大血管 食管 氣管 胸腺 神經及縱膈淋巴組織等 其前界為胸骨 后界為脊柱胸段 兩側是縱膈胸膜 向上達胸廓上口 向下抵橫膈 成人縱隔的位置略偏左側 下部較上部寬大 通常以胸骨角和第4胸椎下緣的假想平面 將縱膈分為上縱隔和下縱隔 下縱隔又以心包為界 分為前縱膈 中縱膈 后縱隔3部分 前縱隔為胸骨和心包之間的狹窄區(qū)域 后縱隔位于心包與脊柱之間 中縱隔即心包所在的位置 二 相關介紹 上縱隔內主要有胸腺 出入心的大血管 迷走神經 膈神經 氣管 食管 胸導管等 前縱隔僅含有少量結締組織和淋巴結 中縱膈主要含有心包 心及出入心的大血管根部 后縱隔內含有胸主動脈 奇靜脈及其屬支 主支氣管 食管 胸導管 迷走神經 交感神經和淋巴結等 三 分區(qū)1 二分法前縱隔后縱隔 上縱隔前縱隔2 三分法下縱隔后縱隔 上縱隔3 四分法前縱隔下縱隔中縱隔后縱隔 3 九分法用于臨床放射科側位胸片的定位診斷和描述 在側位X線片上 以心包和升主動脈陰影的前緣以及食管陰影的前緣分別作兩條縱線 將縱隔分為前 中 后三個縱區(qū) 再分別沿胸骨角和肺門下緣作兩條水平線 把縱隔分為上 中 下3個橫區(qū) 四 整體觀 一 縱隔器官位置關系的規(guī)律性縱隔諸器官中 血管干和神經干的位置重要 因為 行經縱隔的血管 神經多為主干部分 如誤傷后 影響廣泛 后果嚴重 縱隔的血管 神經干 與心 心包 氣管 肺根 食管等重要器官的位置排列比較恒定 上縱隔的主要結構 由前向后成層排列 見上縱隔部分 下縱隔主要結構的位置以肺根為中心描述 見縱隔側面觀 縱隔內有三條縱行的血管干 上腔靜脈 升主動脈和肺動脈干 二條橫行的血管干 左頭臂靜脈和右肺動脈 及三對縱行的神經干 左 右側膈神經 迷走神經和胸交感干 二 縱隔側面觀1 左側面觀 動脈側以肺根為中心前 左膈神經 心包膈血管后 左迷走神經 胸主動脈 交感干 內臟大神經上 主動脈弓及其分支下 心包隆凸 食管上三角 由左鎖骨下動脈 脊柱和主動脈弓圍成 內有胸導管和食管的上份 食管下三角 由心包 胸主動脈和膈圍成 內有食管下份 動脈導管三角 由左膈神經 左迷走神經和左肺動脈構成 內有動脈韌帶 左喉返神經 心淺叢 2 右側面觀 靜脈側以右肺根為中心前 膈神經 心包膈血管后 迷走神經 食管 奇靜脈 交感干 內臟大神經上 右頭臂靜脈 上腔靜脈 奇靜脈弓 氣管 食管下 心包隆凸 下腔靜脈 五 上縱隔由前到后分三層淺層 靜脈層 胸腺 頭臂靜脈 上腔靜脈中層 動脈層 主動脈弓及其分支 膈神經和迷走神經深層 管道層 氣管 食管 左喉返神經 胸導管等 由淺到深分5層第一層 胸腺層 有胸腺或胸腺剩件及脂肪 第二層 靜脈層 有左 右頭臂靜脈和上腔靜脈 第三層 動脈層 有主動脈弓及其三大分支 第四層 氣管層 有氣管及氣管旁淋巴結 第五層 食管層 有食管和胸導管 在1 2層之間有膈神經 2 3層之間有迷走神經 4 5層之間有左喉返神經 六 后縱隔內有氣管杈及左 右主支氣管 食管 迷走神經 胸主動脈 胸導管 奇靜脈 半奇靜脈 副半奇靜脈 交感干胸段和淋巴結等 食管胸部的解剖1 分部與狹窄1 按解剖部位頸 胸 腹三段2 按臨床定位上 中 下三段3 食管胸部分段上胸段兩分法以氣管杈為界下胸段 上段 頸靜脈切跡至主動脈弓上緣三分法中段 主動脈弓至肺下靜脈 左肺根下緣下段 肺下靜脈 左肺根下緣至膈狹窄食管全長有三個狹窄第一狹窄位于食管上口 即咽與食管移行處 距門齒15 17cm 平均管徑14mm 常阻礙內窺鏡的插入 安靜狀態(tài)下處于閉合狀態(tài) 阻止吸氣時空氣進入食管 第二狹窄位于氣管杈跨過處 相當于胸骨角平面 由于主動脈弓從其左側壁和左主支氣管從其前面跨過所致 又稱支氣管 主動脈狹窄 其管徑平均15 17mm 距門齒25 27 5cm 第三狹窄位于食管穿膈處 在賁門上方2 4cm 相當于第10胸椎平面 其管徑16 19mm 距門齒37 42cm 該狹窄可防止胃內容物返流至食管 第一 三狹窄為生理性狹窄 而第二狹窄為主動脈弓和左主氣管壓迫所致 無生理功能意義 在正常情況下 不影響食物通過 食管的狹窄部位 易致異物嵌頓 同時又是腫瘤的好發(fā)部位 2 位置與毗鄰位置 位于上縱隔和后縱隔內毗鄰 1 按解剖方位觀察前方有氣管 氣管杈 左主支氣管 左喉返神經 食管前叢 心包 膈腳等 后方有食管后叢 胸主動脈 胸導管下段 奇靜脈 半奇靜脈 副半奇靜脈右肋間后動脈 左側有左頸總動脈 左鎖骨下動脈 主動脈弓 胸主動脈 胸導管上份 右側有右縱隔胸膜 上份 奇靜脈弓和右縱隔胸膜下份 2 按部位觀察 上1 3段 氣管杈以上 前面及側面有氣管 左主支氣管 左頸總動脈 左鎖骨下動脈 左喉返神經 左迷走神經 胸導管及縱隔胸膜等結構緊密相貼 氣管與食管之間有大量的結締組織束相連 其間的蜂窩組織很少 故此段食管炎癥或腫瘤時 左喉返神經和胸導管的結構可與之粘連 給手術中尋找和分離這結構造成一定的困難 中1 3段毗鄰關系復雜 前方有主動脈弓 氣管杈 氣管杈淋巴結 后鄰胸導管 脊柱及其前方的蜂窩組織 左后方與奇靜脈相鄰 此段食管不與縱隔胸膜相接觸 食管四周的結締組織發(fā)達程度不一 并含有供應食管和其他縱隔結構的動 靜脈 手術中易發(fā)生大量的出血 由于此段與重要神經和大血管相鄰 手術分離困難 下1 3段前鄰心包 左心房及迷走神經形成的前下叢 手術中剝離此段食管易傷及心包 右側面有右迷走神經 稍后方有奇靜脈 右迷走神經向下轉至食管后方 移行為迷走神經后干 右縱隔胸膜覆蓋其全長 并延伸至其后方 左側面有左縱隔胸膜及左迷走神經相貼 左迷走神經下行轉至其前方 移行為迷走神經前干 3 食管與胸膜的關系左側在食管上 下三角處與胸膜相貼 右側除奇靜脈弓處外全部與縱隔胸膜相貼 右側縱隔胸膜常在肺根以下突入食管的后方 形成食管后隱窩 食管系膜 故經左側胸腔做食管下段手術可破入右側胸膜腔而導致氣胸 食管中 下段穿孔可引起右側胸膜腔積液或氣胸 4 食管與胸導管的關系胸導管經主動脈裂孔進入胸腔后縱隔內 在脊柱右前方 胸主動脈與奇靜脈之間 食管后方上行 并與右縱隔胸膜相貼 上行至第5胸椎平面時 橫跨脊柱前方 緊貼食管左側緣上行 進入食管上三角內 與左縱隔胸膜相貼 當食管上段損傷時 常發(fā)生左側乳糜胸 5 食管的血供1 動脈分段性 多支性 多來源 細小A 食管胸上段右側主要由來自第3肋間后動脈的右支氣管動脈的分支供應 左側主要有發(fā)自主動脈弓和胸主動脈的左支氣管動脈的分支供應 B 食管胸下段的動脈來源有三 100 接受來自胸主動脈的食管動脈 來自右肋間后動脈的食管支者占64 29 來自左肋間后動脈的食管支者占7 14 C 食管動脈的分布與吻 分布到食管各段的動脈 一般經過1 3級分支后 再分出升支和降支在食管表面互相連接形成動脈吻合 該吻合上接甲狀腺下動脈 下連上位肋間后動脈的食管支 由縱行吻合再發(fā)出分支 穿肌層形成肌間和粘膜下吻合網 該吻合網與食管表面的動脈有暢通的吻合 食管表面的動脈吻合網和粘膜下的動脈吻合網發(fā)育是否良好 對因食管剝離而阻斷部分血管后的側枝循環(huán)的建立影響很大 分布到食管各段的動脈之間吻合不恒定 支氣管動脈的分支與甲狀腺下動脈 鎖骨下動脈的分支有吻合者 右側占68 左側占22 支氣管動脈的分支與主動脈分支之間有吻合者 右側為34 左側為12 至食管下段的主動脈的兩條分支之間有吻合者占56 2 靜脈食管靜脈的特點 在粘膜下層形成粘膜下靜脈叢 在食管表面匯集成食管周圍靜脈叢 且叢與叢之間借大量穿支形成廣泛吻合 食管靜脈與食管動脈不完全伴行 食管上胸段靜脈注入奇靜脈 半奇靜脈 再匯入上腔靜脈 在下胸段匯集成兩條較明顯的靜脈干 分別伴行迷走神經前 后干 向下匯入胃左靜脈 6 食管的淋巴回流食管胸上段的淋巴管注入頸下深淋巴結 氣管支氣管淋巴結 椎前淋巴結 胸下段的淋巴管注入縱隔后淋巴結 胃左淋巴結 腹腔淋巴結 部分 20 淋巴管直接注入胸導管 腫瘤細胞發(fā)生遠距離轉移 這是食管癌轉移比較迅速的原因之一 7 食管的神經食管的橫紋肌由喉返神經支配 屬軀體神經 平滑肌接受迷走神經和交感神經雙重支配 屬內臟運動神經 8 食管周圍間隙1 在上縱隔內 食管與氣管之間的食管前蜂窩組織不甚發(fā)達 甚至缺如 這給上段食管手術時食管與氣管的分離帶來困難 在氣管杈下方 主支氣管與食管之間有較多的蜂窩組織和淋巴結 形成一間隙 并與食管前面和心包后面之間的蜂窩組織相延續(xù) 2 食管后蜂窩組織間隙在食管后面 胸膜與胸內筋膜之間 側面無明顯界限 此間隙向上與頸部的椎前筋膜間隙延續(xù) 并通過膈腳間隙與腹膜后間隙相通 該間隙蜂窩組織較豐富 有利于食管的吞咽運動 同時該間隙如發(fā)生感染 積液 可以廣泛蔓延 七 縱隔淋巴結分群 一 解剖學分群按所在位置分四群1 縱隔前淋巴結群位于縱隔前份 大血管周圍又可分左 右兩群 1 左群位于主動脈弓周圍 成為主動脈淋巴結 一般3 6個 可多至10個 多數位于主動脈弓及其大分支的前面 少數位于主動脈弓的前下壁 該群淋巴結收容左肺上葉 氣管 心包及左半心的淋巴管 匯入左支氣管縱隔干 左肺上葉腫瘤常轉移至主動脈淋巴結 根治手術時應將其清除 主動脈淋巴結靠近左迷走神經 左膈神經 和左喉返神經 淋巴結腫大時可壓迫這些神經 引起自主神經功能紊亂 膈肌活動異常和喉返神經麻痹等癥狀 2 右群位于上腔靜脈周圍 也稱靜脈前淋巴結有2 3個 多至10個 收納氣管 心包和右半心淋巴管 注入右支氣管淋巴干 2 氣管支氣管淋巴結根據部位分為5組1 肺淋巴結位于肺實質內 每側多達18 21個 收納肺組織的深淋巴管 注入肺門淋巴結 2 支氣管肺淋巴結位于肺門處 肺血管與支氣管之間 也稱肺門淋巴結 3 5個 收納肺的淺 深淋巴管 輸出淋巴管注入氣管支氣管上 下淋巴結 3 氣管支氣管上淋巴結位于氣管下段兩側與左 右主支氣管之間 每側各有3 6個 收納兩肺的淋巴 并接受左 右支氣管肺淋巴結和氣管支氣管下淋巴結的輸出管 注入氣管旁淋巴結 4 氣管支氣管下淋巴結位于氣管杈的下方 又稱氣管杈淋巴結 2 5個 可多達10個 常連結成塊 收納兩肺下葉 右肺中葉和兩肺上葉下部的部分淋巴管 其輸出 管注入氣管支氣管上淋巴結 該群淋巴結是左 右肺淋巴交通的橋梁 兩側肺癌均可侵犯該群淋巴結 5 氣管旁淋巴結沿氣管兩側排列 兩側各有3個 收納氣管支氣管上 下淋巴結的輸出管 還接受食管 氣管 咽 喉及甲狀腺的淋巴管 輸出管沿氣管兩旁上行 參與組成支氣管縱隔干 3 縱隔后淋巴結位于心包后方 食管兩側 有8 12個 主要收納食管 心包后面及膈后面的淋巴管 輸出管直接注入胸導管 4 心包前 外側和肺韌帶淋巴結心包前淋巴結位于心包前面 有1 4個 有時缺如 心包外側淋巴結位于心包與縱隔胸膜之間 沿心包膈血管排列 每側有2 3個 肺韌帶淋巴結位于肺韌帶的兩層胸膜之間 下肺靜脈的后方 每側有1 3個 收納肺下葉底部的淋巴管 輸出管注入氣管支氣管淋巴結 兩肺下葉的腫瘤常轉移至肺韌帶淋巴結 有時可經此結侵犯腹部 二 臨床分區(qū)縱隔淋巴結分區(qū)對于臨床腫瘤診斷 特別在放射診斷學上有重要意義 但目前尚無統(tǒng)一標準 1 美國胸科協(xié)會 ATS 分區(qū)法將縱隔淋巴結分為12區(qū) 右上氣管旁淋巴結 2R區(qū) 指位于氣管中線右側 主動脈弓上緣平面至肺尖平面之間的淋巴結 左上氣管旁淋巴結 2L區(qū) 指位于氣管中線左側 主動脈弓上緣平面至肺尖平面之間 的淋巴結 右下氣管旁淋巴結 4R區(qū) 位于氣管中線右側 上自主動脈弓平面 下到奇靜脈弓遠側 左下氣管旁淋巴結 4L區(qū) 位于氣管中線左側 上自主動脈弓平面 下到隆突平面 主動脈肺淋巴結 5區(qū) 包括主動脈弓下和主動脈弓旁兩組淋巴結 前縱隔淋巴結 6區(qū) 位于升主動脈和頭臂干前方的淋巴結 隆嵴下淋巴結 7區(qū) 位于氣管隆嵴下方 肺門前方的淋巴結 食管旁淋巴結 8區(qū) 在隆嵴下區(qū)平面以下 食管中線左側 8L區(qū) 和中線右側 8R區(qū) 左 右肺韌帶淋巴結 9區(qū) 位于肺韌帶內 右氣管支氣管淋巴結