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藥理學(xué)討論題 小組成員 薛佳童馬曉童續(xù)媛哲邱悅薛蘭楊眉 1998年12月 一位13歲男孩因左眼受傷 視物不清 來某醫(yī)院就診 經(jīng)檢查確診為眼內(nèi)壓增高 并收入院進(jìn)行治療 治療方案 限水?dāng)z入 甘露醇靜脈滴注 治療約15天 病人視物清楚 眼內(nèi)壓基本恢復(fù)正常 但病人自述腰部疼痛 基本無尿 經(jīng)B超檢查確診為急性腎功能衰竭 轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科搶救 經(jīng)連續(xù)10天血液透析 病人病情無明顯 最后死亡 治療方案是否可行 腎功能衰竭及搶救 教訓(xùn) 案例分析 眼內(nèi)壓 指眼球內(nèi)的眼內(nèi)液的壓力 由房水正常循環(huán)維持 房水由睫狀體上皮細(xì)胞分泌及血管滲出而產(chǎn)生 經(jīng)后房 瞳孔 前房角 排出進(jìn)入血液 這樣眼內(nèi)壓可得到調(diào)節(jié) 眼內(nèi)壓升高的原因 a房水生成增加b房水流通受阻 甘露醇 甘露醇是六碳多元醇 其分子量為182 17是尿素的三倍 PH值為5 7 等滲液為5 07 為高滲透壓性脫水劑 無毒性 作用穩(wěn)定 臨床用其20 高滲溶液 口服不吸收 靜脈給藥后 在體內(nèi)幾乎不被代謝而由尿排出 僅剩部分在肝臟內(nèi)變?yōu)樘窃?甘露醇藥理作用 1 脫水作用甘露醇靜脈注射后能升高血漿滲透壓 使細(xì)胞內(nèi)液及組織間液向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生脫水 可降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓 給藥30min起效 2 3h達(dá)高峰 可維持6h左右 2 利尿作用靜注甘露醇后 血漿滲透壓升高 血容量增加 血液黏滯度降低 通過稀釋血液而增加循環(huán)血容量及腎臟小球?yàn)V過率 加之腎臟小球?yàn)V過后不易被重吸收 使水在近曲小管和髓袢升支的重新收減少 促進(jìn)水的排出而利尿 另外 可間接抑制Na K 2Cl 同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) 抑制髓袢升支對(duì)Nacl的重新收 降低髓質(zhì)高滲區(qū)的滲透壓而利尿 當(dāng)尿液流經(jīng)集合管時(shí) 水的重新收明顯減少 使尿量明顯增多 一般在10 20min起效 2 3h達(dá)高峰 可維持6 8h 靜注甘露醇后 血漿滲透壓升高 血容量增加 血液黏滯度降低 通過稀釋血液而增加循環(huán)血容量及腎臟小球?yàn)V過率 加之腎臟小球?yàn)V過后不易被重吸收 使水在近曲小管和髓袢升支的重吸收減少 促進(jìn)水的排出而利尿 另外 可間接抑制Na K 2Cl 同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) 抑制髓袢升支對(duì)Nacl的重新收 降低髓質(zhì)高滲區(qū)的滲透壓而利尿 當(dāng)尿液流經(jīng)集合管時(shí) 水的重新收明顯減少 使尿量明顯增多 一般在10 20min起效 2 3h達(dá)高峰 可維持6 8h 3 增加腎臟血流量 甘露醇能擴(kuò)張腎臟血管 增加腎臟血流量 這也有利于降低髓質(zhì)高滲區(qū)的滲透壓而利尿 此作用可能與甘露醇促進(jìn)前列環(huán)素PGI2分泌和減少腎臟素分泌有關(guān) 甘露醇的臨床應(yīng)用 1 治療急性腎功能衰竭急性腎臟衰竭時(shí) 腎臟缺血缺氧 導(dǎo)致腎臟間質(zhì)水腫 早期出現(xiàn)少尿 使用甘露醇 1 尿量 稀釋腎小管中有害物質(zhì) 保護(hù)腎小管 2 改善腎血流動(dòng)力學(xué) 維持腎小球?yàn)V過率 2 腦水腫及青光眼 甘露醇不易透過腦組織和前房等有屏障的特殊組織 甘露醇是治療腦水腫 降低顱內(nèi)壓安全有效的首選藥 可用于青光眼急性發(fā)作和手術(shù)前降低眼內(nèi)壓 甘露醇應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng) 甘露醇輸注速度不宜過快 一般以10ml min為宜 血中甘露醇濃度高于10g L 很可能發(fā)生腎功能不全 過快的輸注速度使單位時(shí)間濃度過高 加重腎小管的損害 應(yīng)用甘露醇輸注時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)K Bun以及尿常規(guī) 同時(shí)記錄出入量 注意尿量變化 保證出入液體平衡 幻燈片12 預(yù)防腎臟損害的關(guān)鍵是要遵守邊脫邊補(bǔ)的原則 脫出多少水 補(bǔ)充多少 臨床案例中有注射MANNITOL后ARF的5例病人 均為青年患者 其中4例是因?yàn)樵诖髣┝棵撍那闆r下 液體補(bǔ)充不足 1例是長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用 大一個(gè)多月 沒有監(jiān)測(cè)RF 而在應(yīng)用MANNITOL的同時(shí)注意補(bǔ)充液體 則可以預(yù)防 減緩腎功能衰竭 對(duì)于老年人 少兒以及腎功能不全危險(xiǎn)因素患者 應(yīng)采用小劑量甘露醇125ml 次靜滴 2 3次 日 以降低腎毒性 如出現(xiàn)腎功能損害 應(yīng)及時(shí)停用甘露醇 改用其他利尿劑 甘露醇應(yīng)用時(shí)間不宜過長(zhǎng) 應(yīng)根據(jù)患者情況及時(shí)停藥 甘露醇應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)而使腎小管變性及堵塞 最后引發(fā)腎功能衰竭 甘露醇致腎損害與使用劑量呈正相關(guān) 隨著用量的增加 甘露醇在體內(nèi)積蓄 長(zhǎng)期大劑量的使用可引起滲透性腎病 臨床上出現(xiàn)少尿 無尿 血尿 蛋白尿及血尿素氮 肌酐升高等腎臟損害 甚至發(fā)生急性腎衰 因此甘露醇應(yīng)用時(shí)間不宜過長(zhǎng) 總結(jié)發(fā)現(xiàn) 絕大多數(shù)病人雖然入院前腎功能正常 但是靜脈注射甘露醇5 7天后可出現(xiàn)腎臟損害 長(zhǎng)期或大量應(yīng)用甘露醇可致水電解質(zhì)平衡紊亂 肉眼血尿急性腎功能衰竭 分析導(dǎo)致急性腎功能衰竭的機(jī)制為 大量利尿帶走體內(nèi)大量電解質(zhì) 引起低鈉 低鉀血癥 血容量相對(duì)不足 腎血流量減少 腎小管缺血 大量的甘露醇由腎臟排出 長(zhǎng)期使用堆積于腎小管中 堵塞管腔 并形成結(jié)晶損害腎小管 甘露醇具有潛在的腎毒性 可引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的滲透性腎病 甘露醇對(duì)腎血管具有雙重影響 小劑量使腎血管擴(kuò)張 而大劑量可引起腎血管收縮 腎小管缺血 綜上分析 此治療方案不合理靜注時(shí)間過長(zhǎng)不應(yīng)限水?dāng)z入 急性腎功能衰竭 Acuterenalfailure ARF 急性腎功能衰竭定義 急性腎功能衰竭 ARF 是一個(gè)綜合征 是由各種原因使雙腎排泄功能在短期內(nèi) 數(shù)小時(shí)或數(shù)周 迅速減退 其血肌酐平均每日增加 44 2umol L 腎小球?yàn)V過率下降至正常值的50 以下 常伴少尿或無尿 但在非少尿型者 則無少尿表現(xiàn) 并引起水 電解質(zhì) 酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀 內(nèi)皮細(xì)胞 血流 正常 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 血流減少 急性腎衰時(shí) 內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集 急性腎功能衰竭 廣義 腎前性 腎性 腎后性狹義 急性腎小管壞死 一 腎前性急性腎功能衰竭 Prerenalacuterenalfailure 有效循環(huán)血量 心排量 腎血管收縮 腎小球損傷 急性腎間質(zhì)疾患 二 腎性急性腎功能衰竭 Intrarenalacuterenalfailure 急性腎小管壞死 腎后性ARF是由泌尿道的急性阻塞所致如尿路梗阻雙側(cè)輸尿管梗阻 急性腎功能衰竭 狹義 急性腎小管壞死 Acutetubularnecrosis ATN 引發(fā)原因 外源性毒素 內(nèi)源性毒素 藥物中毒 重金屬中毒 有機(jī)溶劑中毒 生物毒素中毒 微生物感染 如抗生素 造影劑 化療藥及免疫抑制劑 汞利尿劑 農(nóng)藥 其他如麻醉藥 右旋糖酐 大量甘露醇 甘油注射 海洛因等 銻 鉍 鋇 鎘 銅 金 鉛 鋰 汞 鉻 銀 鈦 鈾等中毒 如乙二醇 四氯化碳 甲苯 苯 酚等 如蛇毒 蝎毒 生魚膽毒 毒菇 黑蜘蛛毒等 如細(xì)菌 霉菌 病毒感染 外源性毒素 色毒素 血型不和的輸血各種原因的急性溶血致大量血紅蛋白堵塞小管外傷 擠壓傷 燒傷 肌病 電擊傷等致大量肌紅蛋白堵塞小管 尿酸和磷腫瘤放療或化療后產(chǎn)生 梗阻并損傷腎小管 內(nèi)源性毒素 ATN按臨床表現(xiàn)根據(jù)尿量減少與否分為少尿 無尿 型和非少尿型兩種類型 1 非少尿型ATN腎功能進(jìn)行性下降而不伴少尿 每日尿量超過1000ml 其臨床表現(xiàn) 生化指標(biāo)改變較少 并發(fā)癥及死亡率較低 2 少尿型急性腎衰竭突然發(fā)生少尿 每日尿量少于400毫升 并伴有惡心嘔吐 嗜睡 水腫 血壓升高及血尿 蛋白尿等 常伴有心衰 休克等嚴(yán)重并發(fā)癥 急性腎功能腎衰竭的診斷 1 血象檢查了解貧血及其程度 以判定有無腔道出血及溶血性貧血征象 觀察紅細(xì)胞形態(tài)有無變形 破碎紅細(xì)胞 有核紅細(xì)胞 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多及 或血紅蛋白血癥等提示溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室改變 對(duì)病因診斷有助 2 尿液檢查 ATN患者的尿液液檢查對(duì)診斷和鑒別診斷甚為重要 但必須結(jié)合臨床綜合判斷其結(jié)果 尿量改變 少尿期每日尿量在400ml以下 非少尿型尿量可正?；蛟龆?尿常規(guī)檢查 外觀多混濁 尿色深 有時(shí)呈醬油色 尿沉渣檢查常出現(xiàn)不同程度血尿 以鏡下血尿較為多見 但在重金屬中毒時(shí)常有大量蛋白尿和肉眼血尿 此外尚有脫落的腎小管上皮細(xì)胞 上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及不同程度的白細(xì)胞等 有時(shí)尚無色素管型或白細(xì)胞管型 尿比重降低且較固定 多在1 015以下 因腎小管重吸收功能損害 尿液不能濃縮 尿滲透濃度低于350mOsm kg 尿與血滲透濃度之比低于1 1 尿鈉含量增高 多在40 60mmol L 因腎小管對(duì)鈉重吸收減少 尿素與血尿素之比降低 常低于10 因尿素排泄減少 而血尿素升高 尿肌酐與血肌酐之比降低 常低于10 腎衰指數(shù)常大于2 該指數(shù)為尿鈉濃度與尿肌酐 血肌酐比值之比 由于尿鈉排出多 尿肌酐排出少而血肌酐升高 故指數(shù)增高 3 腎小球?yàn)V過功能檢查 檢查血肌酐 Scr 與血尿素氮 BUN 濃度及每日上升幅度 以了解功能損害程度以及有無高分解代謝存在 一般在無并發(fā)癥內(nèi)科病因ATN 每日Scr濃度上升40 2 88 4 mol L 0 5 1 0mg dl 少尿期多數(shù)在353 6 884 mol L 4 10mg dl 或更高 BUN每日升高約3 6 10 7mmol L 10 30mg dl 多數(shù)在21 4 35 7mmol L 60 100mg dl 若病情重 少尿期延長(zhǎng)伴有高分解狀態(tài)則每日Scr可上升176 8 mol L 2mg dl 以上 BUN每日可上升7mmol L以上 在擠壓傷或肌肉損傷時(shí) Scr上升可與BUN上升不平行 4 血?dú)夥治?主要了解有無酸中毒及其程度和性質(zhì) 以及低氧血癥 血pH 堿儲(chǔ)和碳酸氫根常低于正常 提示代謝性酸中毒 動(dòng)脈血氧分壓甚為重要 低于8 0kPa 60mmHg 特別吸氧不能糾正 應(yīng)檢查肺部 排除肺部炎癥及有無成人呼吸窘迫綜合征 ARDS 對(duì)重危病例 動(dòng)態(tài)檢查血?dú)夥治鍪种匾?5 血電解質(zhì)檢查 少尿期與多尿期均應(yīng)嚴(yán)密觀察血電解質(zhì)濃度測(cè)定 包括血鉀 鈉 鈣 鎂 氯化物及磷濃度等 少尿期特別警惕高鉀血癥 低鈣血癥 高磷血癥和高鎂血癥 多尿期應(yīng)注意高鉀或低鉀血癥 低鈉與低氯血癥以及低鉀 低氯性堿中毒等 6 肝功能檢查 除凝血功能外了解有無肝細(xì)胞壞死和其他功能障礙 包括轉(zhuǎn)氨酸 血膽紅素 血白球蛋白等 除了解肝功能受損程度外 尚了解有無原發(fā)肝功能衰竭引起急腎衰 不同時(shí)期的治療措施 少尿期多尿期恢復(fù)期 少尿期常有急性肺水腫 高鉀血癥 上消化道出血和并發(fā)感染等導(dǎo)致死亡 故治療重點(diǎn)為調(diào)節(jié)水 電解質(zhì)和酸堿平衡 控制氮質(zhì)潴留 供給適當(dāng)營(yíng)養(yǎng) 防治并發(fā)癥和治療原發(fā)病 少尿期 量出為入 每日液體入量 前一日尿量 大便 嘔吐 引流液量 傷口滲出量 500ml發(fā)熱者體溫每升高1 C 增加入水量0 1ml kg h嚴(yán)密檢測(cè)體重 血鈉和中心靜脈壓血鉀 心律和心電圖嚴(yán)格控制鉀 鈉入量積極控制感染避免輸注庫存血積極糾正酸中毒 高血鉀 電解質(zhì)紊亂輔助采取透析療法 多尿期開始 威脅生命的并發(fā)癥依然存在 治療重點(diǎn)仍為維持水 電解質(zhì)和酸堿平衡 控制氮質(zhì)血癥 治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥 部分急性腎小管壞死病例多尿期持續(xù)較長(zhǎng) 每日尿量多在4L以上 補(bǔ)充液體量應(yīng)逐漸減少 比出量少500 1000ml 并盡可能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充 以縮短多尿期 對(duì)不能起床的病人 尤應(yīng)防治肺部感染和尿路感染 多尿期 防止脫水和電解質(zhì)紊亂逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量以利細(xì)胞修復(fù)和再生逐漸減少透析次數(shù)至停透 恢復(fù)期 無需特殊治療避免使用腎毒性藥物復(fù)查腎功能 1 2月 受損的腎細(xì)胞完全恢復(fù)結(jié)構(gòu)和功能約需半年到一年 透析治療單純性ARF首選間歇性血透 復(fù)雜性ARF首選是連續(xù)性腎臟替代治療 CRRT CRRT的優(yōu)點(diǎn)是血流動(dòng)力穩(wěn)定 可連續(xù)清除致病介性和內(nèi)源性毒物 去除大量液體和持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)治療 透析指征 少尿或無尿2天尿毒癥癥狀明顯Ccr較正常下降超過50 或在原腎功不全基礎(chǔ)上有下降超過15 或Scr 442umol L BUN 21mmol L血鉀 6 5mmol L代謝性酸中毒 CO2CP 13mmol L有肺水腫 腦水腫等先兆 透析方式 血液透析腹膜透析單純超濾和 或序貫超濾CAVH CAVHD血液灌流血漿置換吸附式血液透析 熱卡需要量 基礎(chǔ)代謝率 1