糖尿病病理生理學(xué).ppt

,病理生理學(xué)教研室梁衍鋒,糖尿病病理生理學(xué),(DiabetesMellitus),ClinicalExample,患者，女，21歲，3個(gè)月前自感疲乏無(wú)力并常覺(jué)饑餓和口渴，尿量明顯增多，2周來(lái)上述情況不斷加重。食量較前大增，但一周來(lái)體重卻減輕約7公斤。化驗(yàn)：血：FGP22mmol/L，碳酸氫鹽19mmol/L,pH7.29，總膽固醇179mg/dl，甘油三酯115mg/dl，HDL45mg/dl，LDL110mg/dl，T3和T4正常。尿：葡萄糖（+），酮體（+），尿常規(guī)（-）。,1.該病人血糖水平是否正常？2.該病人可能患什么疾?。?.該病人有無(wú)酸堿平衡紊亂？,Questions,概述Introduction,血糖代謝,食物中糖,肝糖原肌糖原,甘油脂肪酸氨基酸,食物中的脂肪蛋白質(zhì),血糖,CO2+H2O+大量能量,乳酸+極少量能量,脂肪、氨基酸,尿中排出,消化吸收,分解,糖異生,分解,8.9mmol/L,合成,肝糖原肌糖原,影響血糖的因素,胰高血糖素糖皮質(zhì)激素生長(zhǎng)激素甲狀腺素,迷走神經(jīng),交感神經(jīng),胰島素,（FastingPlasmaGlucose,FPG),空腹血糖,正常值:3.9-6.1mmol/L（80-110mg/dl）,高血糖：FPG6.1mmol/L（110mg/dl）低血糖：FPG3.9mmol/L（80mg/dl）腎糖閾：血漿葡萄糖8.8-10mmol/L（160-180mg/dl）糖尿：血漿葡萄糖腎糖閾,尿糖與血糖的關(guān)系,血糖8.9-10.0mmol/L尿糖10.0-11.1mmol/L11.1-13.9mmol/L13.9-16.7mmol/L16.7-19.4mmol/L19.4mmol/L,（1）血糖迅速升高的時(shí)候，往往尿糖陰性。也就是檢測(cè)不出尿糖。（2）血糖保持在很高的狀態(tài)，不再繼續(xù)升高，尿糖可能呈現(xiàn)嚴(yán)重陽(yáng)性。（3）血糖升高開(kāi)始逐漸緩解，尿糖呈陽(yáng)性。,糖尿病的概念(Definition),因胰島素分泌絕對(duì)不足和(或)胰島素生物學(xué)效應(yīng)降低引起的以碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂為特征的綜合征。慢性高血糖為其典型表現(xiàn)。,腎性糖尿：腎糖閾降低者，在血糖沒(méi)有達(dá)到糖尿病程度時(shí)即出現(xiàn)尿糖，則為腎性尿糖。腎性糖尿的特點(diǎn)是有尿糖而不伴高血糖，無(wú)論在空腹或飯后任何一次尿標(biāo)本均會(huì)有糖。妊娠,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),胰島素的合成,由胰腺分泌。胰島素合成的控制基因在B細(xì)胞的細(xì)胞核的第11對(duì)染色體短臂上，胰島B細(xì)胞中儲(chǔ)備胰島素約200U，每天分泌約40U?？崭箷r(shí)，血漿胰島素濃度是515U/mL。進(jìn)餐后血漿胰島素水平可增加510倍。,胰島細(xì)胞,胰島B細(xì)胞胰島素，60%80%胰島A細(xì)胞胰高血糖素，24%40%胰島D細(xì)胞生長(zhǎng)抑素，6%15%胰島PP細(xì)胞胰多肽,胰島素的滅活,胰島素半衰期為515分鐘。在肝臟，先將胰島素分子中的二硫鍵還原，產(chǎn)生游離的AB鏈，再在胰島素酶作用下水解成為氨基酸而滅活。,胰島素的生理作用,胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激素，也是唯一同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素。作用機(jī)理屬于受體酪氨酸激酶機(jī)制。,1.調(diào)節(jié)糖代謝,（）促進(jìn)肌肉、脂肪組織等處的靶細(xì)胞細(xì)胞膜載體將血液中的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞。（）通過(guò)共價(jià)修飾增強(qiáng)磷酸二酯酶活性、降低cAMP水平、升高cGMP濃度，從而使糖原合成酶活性增加、磷酸化酶活性降低，加速糖原合成、抑制糖原分解。,ATP,腺苷酸環(huán)化酶（AC）,Gs蛋白,胞體信號(hào)分子,PPi,外界刺激,cAMP（第二信使）,磷酸二酯酶（PDE）,5-AMP,PKA,靶細(xì)胞蛋白質(zhì)磷酸化,受體,ATP,腺苷酸環(huán)化酶（AC）,Gs蛋白,胞體信號(hào)分子,PPi,外界刺激（胰高血糖素、腎上腺素）,cAMP,PKA,靶細(xì)胞蛋白質(zhì)磷酸化,受體,糖原合成酶a,糖原合成酶b,磷酸化,磷酸化酶激酶（-）,磷酸化,磷酸化酶激酶（+）,磷酸化,糖原P化酶b,糖原P化酶a,糖原P化,抑制糖原合成促進(jìn)糖原分解,(-),（）通過(guò)激活丙酮酸脫氫酶磷酸酶而使丙酮酸脫氫酶激活，加速丙酮酸氧化為乙酰輔酶A，加快糖的有氧氧化。（）通過(guò)抑制PEP羧激酶的合成以及減少糖異生的原料，抑制糖異生。（）抑制脂肪組織內(nèi)的激素敏感性脂肪酶，減緩脂肪動(dòng)員，使組織利用葡萄糖增加。,甘油三酯,甘油二酯,甘油一酯,甘油,甘油一酯酶,甘油二酯酶,激素敏感脂肪酶,FFA,FFA,FFA,2.調(diào)節(jié)脂肪代謝,（1）促進(jìn)脂肪的合成與貯存，使血中游離脂肪酸減少；（2）抑制脂肪的分解氧化。,缺乏：血脂升高-動(dòng)脈硬化及心腦血管嚴(yán)重疾患；酮體增多-酮癥酸中毒。,3.調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝,（1）促進(jìn)細(xì)胞對(duì)氨基酸的攝取和蛋白質(zhì)的合成；（2）抑制蛋白質(zhì)的分解，因而有利于生長(zhǎng)。腺垂體生長(zhǎng)激素的促蛋白質(zhì)合成作用，必須有胰島素的存在才能表現(xiàn)出來(lái)。,4.其他,（1）可促進(jìn)鉀離子和鎂離子穿過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；（2）可促進(jìn)脫氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。,第一節(jié)分類與病因,(ClassificationIRS一1基因突變;細(xì)胞內(nèi)葡萄糖磷酸化障礙;腫瘤壞死因子(TNF一a)的過(guò)度表達(dá);葡萄糖激酶(GCK)功能異常；線粒體氧化磷酸化(OXPHOS)障礙；游離脂肪酸(FFA)的作用等等。,受體后障礙:,胰島素及其受體,正常人,糖尿病人,B細(xì)胞功能缺陷,胰島素分泌特點(diǎn)正常人靜脈注射G后，胰島素分泌呈雙峰。第一相：頭10min，而后迅速下降。第二相高峰：隨后的90min分泌持續(xù)增長(zhǎng)，達(dá)平頂后維持一段時(shí)間。胰島素分泌異常第一相缺失或減弱，第二相延遲并維持在較高濃度而不能回復(fù)到基線水平。,（三）IGT和IFG,糖耐量減低（IGT）介于正常血糖與糖尿病之間的情況。與外周組織IR有關(guān)。空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）指一類非糖尿病的空腹高血糖，其血糖濃度高于正常，但低于糖尿病的診斷值。與基礎(chǔ)胰島素分泌能力降低及肝對(duì)胰島素敏感性下降有關(guān)。,（四）臨床糖尿病,無(wú)明顯癥狀逐漸出現(xiàn)代謝紊亂癥狀群糖尿病并發(fā)癥表現(xiàn),血糖,Multiplegeneticdefects,GeneticPredisposition,Damagedinsulinsecretion,Primary-celldefect,Type2Diabetes,Environment,Obesity,stress,etc,-cellexhaustion,Hyperglycemia,Inadequateglucoseutilization,Insulinresistance,第三節(jié)對(duì)機(jī)體的影響,(EffectsonHumanBody),(EffectsonMetabolism),一、對(duì)代謝的影響,(一)代謝紊亂癥候群,胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足,“三多一少”癥狀,多飲,多食,多尿,體重減輕,(二)糖尿病性酮癥酸中毒(DiabeticKetoacidosis),胰島素極度缺乏,糖尿病性酮癥酸中毒,血糖,血酮體,(三)高滲性非酮癥糖尿病昏迷(HyperosmoticNonketoticDiabeticComa),胰島素，胰高血糖素,二、對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,(EffectsonCardiovascularSystem),(一)糖尿病血管病變(DiabeticVascularDiseases),微血管病變：糖尿病視網(wǎng)膜病，糖尿病腎病大血管病變：動(dòng)脈粥樣硬化,微血管病變糖尿病腎病,腎臟的微血管病變,微血管病變糖尿病視網(wǎng)膜病變,簡(jiǎn)稱“糖網(wǎng)”.糖尿病會(huì)引起視網(wǎng)膜血管失調(diào)。病癥的發(fā)生率隨著患糖尿病時(shí)間增加而提高?；加刑悄虿∈迥暌陨系牟∪酥写蠹s60%的病人眼部血管會(huì)受損，其中一部分有可能失明(1)背景性視網(wǎng)膜病變(2)增值性視網(wǎng)膜病變(3)黃斑點(diǎn)水腫,大血管病變動(dòng)脈粥樣硬化,動(dòng)脈粥樣硬化的某些易患因素(肥胖、高血壓、脂代謝異常)在糖尿病人群中發(fā)生率均高于相應(yīng)的非糖尿病人群。胰島素、性激素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等激素水平異常，高血糖，血管內(nèi)皮功能紊亂，血小板功能異常等亦直接或間接參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。,胰島素與動(dòng)脈粥樣硬化,內(nèi)源性高胰島素血癥促進(jìn)脂質(zhì)合成、刺激動(dòng)脈內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞增殖胰島素不足減低脂質(zhì)清除、降低血管壁溶酶體脂肪酶系活性,冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等,下肢疼痛、感覺(jué)異常、間歇性跛行、壞疽,(二)糖尿病性心臟病(DiabeticHeartDiseases),冠狀動(dòng)脈疾?。盒募∪毖?，心肌梗死心臟自主神經(jīng)?。盒膭?dòng)過(guò)速心肌病：充血性心衰,三、糖尿病足,1周圍神經(jīng)病變(peripheralneuropathy)肢端感覺(jué)異常（襪子手套感覺(jué)、觸覺(jué)溫度覺(jué)障礙）或感覺(jué)過(guò)敏（麻木、針刺、灼熱、踏棉墊感、痛覺(jué)過(guò)敏）2自主神經(jīng)病(autonomicneuropathy)瞳孔改變、排汗異常、胃排空延遲、腹瀉、便秘、體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、尿失禁、尿潴留、陽(yáng)痿等,四、糖尿病神經(jīng)病變,(Diabeticneuropathy),微血管病變山梨醇旁路代謝增強(qiáng)山梨醇增多,1.皮膚(skin)2.眼(eye)3.骨和關(guān)節(jié)(boneandjoints)4.感染(infection),五、對(duì)他,第四節(jié)防治的病理生理基礎(chǔ),(PathophysiologicalBasisofPreventionandTreatment),飲食治療(dietarytherapy)藥物治療(drugs)外科治療（surgicaltherapy）,ClinicalExample,患者，女，21歲，3個(gè)月前自感疲乏無(wú)力并常覺(jué)饑餓和口渴，尿量明顯增多，2周來(lái)上述情況不斷加重。食量較前大增，但一周來(lái)體重卻減輕約7公斤?；?yàn)：血：FGP22mmol/L，碳酸氫鹽19mmol/L,pH7.29，總膽固醇179mg/dl，甘油三酯115mg/dl，HDL45mg/dl，LDL110mg/dl，T3和T4正常。尿：葡萄糖（+），酮體（+），尿常規(guī)（-）。,該病人血糖水平是否正常？,Q&A,正常FGP:3.96.1mmol/L患者：22mmol/L,2.該病人