病歷書寫規(guī)范與病例報告撰寫

病歷書寫規(guī)范與病例報告撰寫,浙江大學醫(yī)學院附二院杜勤,基本概念,病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總稱。病歷是對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護理、轉(zhuǎn)軌等情況的客觀和系統(tǒng)的記錄。,病歷的作用,臨床醫(yī)療教學科研醫(yī)院管理法律法規(guī)疾病預防社會醫(yī)療保險,門（急）診病歷住院病歷,門診病歷的要求,主訴現(xiàn)病史簡要過去史體檢初步診斷處理簽名和日期注意：交待和拒絕都要有文字記錄,住院病歷,內(nèi)容：住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊治療同意書、麻醉知情同意書、手術(shù)知情同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄、病程記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。,病歷書寫基本要求,書寫用藍黑墨水中文和醫(yī)學術(shù)語（通用外文縮寫或無正式譯名）文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點準確，盡少出錯內(nèi)容客觀、真實、重點突出按照規(guī)定內(nèi)容書寫，相應醫(yī)務人員簽名上級有審查、修改的責任因搶救未能及時書寫的，應在事后6小時內(nèi)補記并注明簽署知情同意書,住院病歷,姓名：出生日期：職業(yè)：婚姻：入院日期：,性別：出生地：民族：聯(lián)系地址：病史提供者：,住院病歷,主訴現(xiàn)病史既往史個人史婚育史家族史體格檢查輔助檢查初步診斷醫(yī)師簽名年月日,主訴：就診的主要癥狀及持續(xù)時間，不超過20個字,現(xiàn)病史：本次疾病的發(fā)生、演變、診療等詳細記錄發(fā)病情況：時間、地點、病因、誘因、緩急主要癥狀特點及演變情況伴隨癥狀發(fā)病后診治經(jīng)過與鑒別有關(guān)的陽性及陰性資料一般狀況與本次疾病不一定有關(guān)，但需同時治療的疾病,舉例,持續(xù)性高熱5天患者5天前外出被大雨淋濕,當時感較冷,當晚睡覺時出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)抖,蓋二床棉被仍然不夠,繼而出現(xiàn)發(fā)熱,測體溫達39.5度,無鼻塞流涕,無頭痛咽痛咳嗽等,自認為受涼后感冒,服”泰諾及小柴胡沖劑”后入睡,晨起感發(fā)熱有好轉(zhuǎn),未重視照常去上班.下午又感寒戰(zhàn),體溫有升高,加服了先鋒霉素休息.此后每天下午發(fā)熱,體溫在38.5-39度左右,體溫較高時略有頭疼.昨晚上起頭痛劇烈,伴惡心嘔吐一次,體溫達39.9度,遂去醫(yī)院急癥,查血白細胞1.7萬,中性粒91%,胸片示左肺大片實變,擬”肺炎”收住入院.起病來無咳嗽咳痰.,既往史：一般健康狀況，疾病史，傳染病史，預防接種史，手術(shù)外傷史，輸血史，過敏史，系統(tǒng)回顧個人史：出生地、生長史、較長居住或出差史，疫水接觸史，煙酒嗜好及冶游史，工作及特殊物接觸史，婚姻家庭關(guān)系婚育及月經(jīng)史家族史,體格檢查專科情況輔助檢查初步診斷：本科在前他科在后，主要在前次要在后，原發(fā)在前繼發(fā)在后，急性在前慢性在后，傳染病、中毒性疾病、嚴重的、需時長化費多的疾病放在前，后遺癥放在前、原手術(shù)或疾病在后。,病程錄書寫,首次病程錄（住院醫(yī)師書寫）日常病程錄（危重病人隨時記，較重病人天天記，輕病人23天記）三級查房記錄72小時談話記錄病重/危談話記錄各種有創(chuàng)操作記錄術(shù)前小結(jié)、術(shù)后病程錄、會診記錄、出院小結(jié).,內(nèi)科病例報告,一般狀況主訴現(xiàn)病史體格檢查要點特殊檢查初步診斷鑒別診斷診療計劃住院經(jīng)過體會社會學思考,流行病學臨床表現(xiàn)體格檢查特點特殊檢查分析鑒別診斷分析治療預后,內(nèi)科病例報告（示范）,患者，男，50歲主訴：反復腹脹、下肢浮腫三年，再發(fā)加重半月?，F(xiàn)病史：患者三年前無明顯誘因下出現(xiàn)腹部發(fā)脹，進食后尤甚，伴間歇性牙齦出血，全身乏力，雙下肢浮腫，排尿量減少，腹圍進行性增大，無發(fā)熱，腹痛，尿頻、尿急、尿痛，血尿等，來我院門診，,流行病學肝硬化主要發(fā)生2050歲男性臨床表現(xiàn)肝硬化起病隱匿，根據(jù)有否黃膽、腹水及并發(fā)癥分為代償期和失代償期肝硬化代償期肝硬化多無特異性癥狀，,B超檢查提示“肝硬化伴腹水”，收住院。入院后經(jīng)護肝、利尿、對癥治療20天后好轉(zhuǎn)出院。此后患者又因相同癥狀于2004年5月及2005年8月二次住院治療。半月前患者因進食不當后出現(xiàn)腹瀉十余次，經(jīng)對癥治療腹瀉好轉(zhuǎn)，但漸出現(xiàn)腹部隱痛，腹脹，少尿，遂再次收治入院。,2.失代償期肝硬化可表現(xiàn)食欲減退、乏力、腹脹、腹痛、消瘦、出血傾向及內(nèi)分泌失調(diào)3.若有并發(fā)癥可表現(xiàn)消化道大出血、自發(fā)性腹膜炎、肝癌、肝性腦病、肝腎綜合癥、肝肺綜合癥等,體格檢查：面色灰黑，神清，精神軟，P72次/分，BP106/68mmHg，R20次/分，T37.8C,Ht172cm,W68kg,頸部及淺表淋巴結(jié)未及，頸靜脈無怒張，頸部及前胸見數(shù)個蜘蛛痣，心肺聽診無異常，腹膨隆，肝肋下未及，脾肋下7cm，質(zhì)硬，移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫。,體格檢查肝硬化代償期的體檢常無特殊發(fā)現(xiàn)，失代償期體檢可有面色黝黑，面部毛細血管擴張，黃膽、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、胸壁及腹壁靜脈曲張、胸水、腹水、脾腫大、下肢水腫等。,特殊檢查：血液HB10.5g/dl,WBC5.3千/ul,中性粒85%，Blt43千/ul，總膽紅素3.67mg/dl，直接膽紅素1.56mg/dl，總蛋白5.3g/dl，白蛋白2.4g/dl，谷丙轉(zhuǎn)氨酶48U/L，HBsAg(+),HBcAb(+),HBeAg(+),B超示“肝硬化，門脈高壓，脾腫大，腹水”。,特殊檢查腹部B超檢查是發(fā)現(xiàn)肝硬化最基本的方法，可了解肝臟大小、門靜脈寬度、脾大小及有無肝內(nèi)結(jié)節(jié)和腹水，腹部CT具有更高的分辨率，尤其對肝內(nèi)結(jié)節(jié)的性質(zhì)的確定有幫助肝功能檢查可了解肝臟的代償功能及病情程度,4.三大常規(guī)可了解有無血三系減少，消化道出血等5.凝血功能檢查可了解肝臟的合成功能6.腹水常規(guī)檢查有利于鑒別診斷7.血AFP檢測幫助判斷是否合并原發(fā)性肝癌8.骨髓檢查了解有無脾亢9.胃鏡檢查了解有無合并食管胃底靜脈曲張10.病毒性肝炎標志的測定可明確病因,初步診斷：乙肝后肝硬化失代償期原發(fā)性腹膜炎？脾功能亢進？鑒別診斷：腎病綜合癥常有浮腫，少尿，腹脹，乏力等癥狀，尿常規(guī)有大量蛋白尿，24小時尿蛋白測定可明確診斷結(jié)核性腹膜炎常有低熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗多陽性，抗結(jié)核治療有效原發(fā)性肝癌多在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，AFP多明顯增高，B超或CT可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位病變,鑒別診斷肝硬化主要是腹水的鑒別和并發(fā)癥的鑒別腹水的鑒別主要要和結(jié)核性腹膜炎及肝硬化合并結(jié)核感染鑒別，有無其他部位結(jié)核，結(jié)核菌素試驗，腹水常規(guī)和生化及找抗酸桿菌檢查，B超或CT檢查，必要時腹腔鏡+病理組織檢查均有助于鑒別。并發(fā)癥如消化道大出血與潰瘍病出血的鑒別，肝性腦病昏迷與神經(jīng)系統(tǒng)及其他昏迷疾病的鑒別，肝腎綜合癥與急慢性腎功能不全的鑒別。,診療計劃：常規(guī)檢查：血尿糞常規(guī)，生化及電解質(zhì)、凝血譜，心電圖，胸片,B超。腹穿+腹水常規(guī)、生化評價及確診原發(fā)性腹膜炎?？垢腥局委熥o肝、營養(yǎng)支持、利尿、對癥治療情況好轉(zhuǎn)后骨髓檢查明確脾亢診斷，必要時手術(shù)切脾。,治療肝硬化治療是綜合性的，首先是針對病因治療，失代償期主要是對癥和針對并發(fā)癥治療，以期延緩病情進展，延長病人的生存時間，提高病人的生活質(zhì)量。,預后肝硬化的預后與病因及Child-Pugh分級密切相關(guān)，如酒精性、藥物性、血吸蟲等原因引起，病因得以控制，預后就好，肝炎后因目前缺乏有效的抗病毒措施，故預后相對差。Child-PughC級一年生存率約50%80%。開展肝移植已改變了預后。,住院經(jīng)過：入院后經(jīng)檢查明確有原發(fā)性腹膜炎，遂行凱福隆2gBID/日靜脈注射抗感染，同時予50%人體白蛋白靜脈注射，安體舒通、速尿利尿，甘力欣護肝，等腹水消除，肝功能好轉(zhuǎn)后出院。療程約需3-4周。若檢查確診有脾功能亢進同時門脈高壓明顯，可考慮請外科會診行手術(shù)治療。,體會肝硬化起病隱匿，該患者既往無明顯肝炎史，初次發(fā)病時已表現(xiàn)有腹水，為失代償表現(xiàn)。體檢、B超等檢查對診斷十分重要，結(jié)合肝功能化驗對病情程度判斷很重要。肝硬化失代償期患者常伴有血二系減少，腹穿及腹水常規(guī)檢查有助于診斷是否合并原發(fā)性腹膜炎。肝硬化一旦出現(xiàn)并發(fā)癥預后就不佳，目前治療無很好的根治性方法。通過該患者的診治過程，充分反映了臨床實踐的重要性。,社會學思考：病人在患病3年多時間內(nèi)，病情反復，一次比一次重，疾病