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文檔簡介

病歷書寫規(guī)范與病例報告撰寫,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附二院杜勤,基本概念,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總稱。病歷是對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)軌等情況的客觀和系統(tǒng)的記錄。,病歷的作用,臨床醫(yī)療教學(xué)科研醫(yī)院管理法律法規(guī)疾病預(yù)防社會醫(yī)療保險,門(急)診病歷住院病歷,門診病歷的要求,主訴現(xiàn)病史簡要過去史體檢初步診斷處理簽名和日期注意:交待和拒絕都要有文字記錄,住院病歷,內(nèi)容:住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊治療同意書、麻醉知情同意書、手術(shù)知情同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄、病程記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。,病歷書寫基本要求,書寫用藍(lán)黑墨水中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(通用外文縮寫或無正式譯名)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點準(zhǔn)確,盡少出錯內(nèi)容客觀、真實、重點突出按照規(guī)定內(nèi)容書寫,相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名上級有審查、修改的責(zé)任因搶救未能及時書寫的,應(yīng)在事后6小時內(nèi)補記并注明簽署知情同意書,住院病歷,姓名:出生日期:職業(yè):婚姻:入院日期:,性別:出生地:民族:聯(lián)系地址:病史提供者:,住院病歷,主訴現(xiàn)病史既往史個人史婚育史家族史體格檢查輔助檢查初步診斷醫(yī)師簽名年月日,主訴:就診的主要癥狀及持續(xù)時間,不超過20個字,現(xiàn)病史:本次疾病的發(fā)生、演變、診療等詳細(xì)記錄發(fā)病情況:時間、地點、病因、誘因、緩急主要癥狀特點及演變情況伴隨癥狀發(fā)病后診治經(jīng)過與鑒別有關(guān)的陽性及陰性資料一般狀況與本次疾病不一定有關(guān),但需同時治療的疾病,舉例,持續(xù)性高熱5天患者5天前外出被大雨淋濕,當(dāng)時感較冷,當(dāng)晚睡覺時出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)抖,蓋二床棉被仍然不夠,繼而出現(xiàn)發(fā)熱,測體溫達(dá)39.5度,無鼻塞流涕,無頭痛咽痛咳嗽等,自認(rèn)為受涼后感冒,服”泰諾及小柴胡沖劑”后入睡,晨起感發(fā)熱有好轉(zhuǎn),未重視照常去上班.下午又感寒戰(zhàn),體溫有升高,加服了先鋒霉素休息.此后每天下午發(fā)熱,體溫在38.5-39度左右,體溫較高時略有頭疼.昨晚上起頭痛劇烈,伴惡心嘔吐一次,體溫達(dá)39.9度,遂去醫(yī)院急癥,查血白細(xì)胞1.7萬,中性粒91%,胸片示左肺大片實變,擬”肺炎”收住入院.起病來無咳嗽咳痰.,既往史:一般健康狀況,疾病史,傳染病史,預(yù)防接種史,手術(shù)外傷史,輸血史,過敏史,系統(tǒng)回顧個人史:出生地、生長史、較長居住或出差史,疫水接觸史,煙酒嗜好及冶游史,工作及特殊物接觸史,婚姻家庭關(guān)系婚育及月經(jīng)史家族史,體格檢查??魄闆r輔助檢查初步診斷:本科在前他科在后,主要在前次要在后,原發(fā)在前繼發(fā)在后,急性在前慢性在后,傳染病、中毒性疾病、嚴(yán)重的、需時長化費多的疾病放在前,后遺癥放在前、原手術(shù)或疾病在后。,病程錄書寫,首次病程錄(住院醫(yī)師書寫)日常病程錄(危重病人隨時記,較重病人天天記,輕病人23天記)三級查房記錄72小時談話記錄病重/危談話記錄各種有創(chuàng)操作記錄術(shù)前小結(jié)、術(shù)后病程錄、會診記錄、出院小結(jié).,內(nèi)科病例報告,一般狀況主訴現(xiàn)病史體格檢查要點特殊檢查初步診斷鑒別診斷診療計劃住院經(jīng)過體會社會學(xué)思考,流行病學(xué)臨床表現(xiàn)體格檢查特點特殊檢查分析鑒別診斷分析治療預(yù)后,內(nèi)科病例報告(示范),患者,男,50歲主訴:反復(fù)腹脹、下肢浮腫三年,再發(fā)加重半月?,F(xiàn)病史:患者三年前無明顯誘因下出現(xiàn)腹部發(fā)脹,進(jìn)食后尤甚,伴間歇性牙齦出血,全身乏力,雙下肢浮腫,排尿量減少,腹圍進(jìn)行性增大,無發(fā)熱,腹痛,尿頻、尿急、尿痛,血尿等,來我院門診,,流行病學(xué)肝硬化主要發(fā)生2050歲男性臨床表現(xiàn)肝硬化起病隱匿,根據(jù)有否黃膽、腹水及并發(fā)癥分為代償期和失代償期肝硬化代償期肝硬化多無特異性癥狀,,B超檢查提示“肝硬化伴腹水”,收住院。入院后經(jīng)護(hù)肝、利尿、對癥治療20天后好轉(zhuǎn)出院。此后患者又因相同癥狀于2004年5月及2005年8月二次住院治療。半月前患者因進(jìn)食不當(dāng)后出現(xiàn)腹瀉十余次,經(jīng)對癥治療腹瀉好轉(zhuǎn),但漸出現(xiàn)腹部隱痛,腹脹,少尿,遂再次收治入院。,2.失代償期肝硬化可表現(xiàn)食欲減退、乏力、腹脹、腹痛、消瘦、出血傾向及內(nèi)分泌失調(diào)3.若有并發(fā)癥可表現(xiàn)消化道大出血、自發(fā)性腹膜炎、肝癌、肝性腦病、肝腎綜合癥、肝肺綜合癥等,體格檢查:面色灰黑,神清,精神軟,P72次/分,BP106/68mmHg,R20次/分,T37.8C,Ht172cm,W68kg,頸部及淺表淋巴結(jié)未及,頸靜脈無怒張,頸部及前胸見數(shù)個蜘蛛痣,心肺聽診無異常,腹膨隆,肝肋下未及,脾肋下7cm,質(zhì)硬,移動性濁音陽性,雙下肢凹陷性水腫。,體格檢查肝硬化代償期的體檢常無特殊發(fā)現(xiàn),失代償期體檢可有面色黝黑,面部毛細(xì)血管擴(kuò)張,黃膽、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、胸壁及腹壁靜脈曲張、胸水、腹水、脾腫大、下肢水腫等。,特殊檢查:血液HB10.5g/dl,WBC5.3千/ul,中性粒85%,Blt43千/ul,總膽紅素3.67mg/dl,直接膽紅素1.56mg/dl,總蛋白5.3g/dl,白蛋白2.4g/dl,谷丙轉(zhuǎn)氨酶48U/L,HBsAg(+),HBcAb(+),HBeAg(+),B超示“肝硬化,門脈高壓,脾腫大,腹水”。,特殊檢查腹部B超檢查是發(fā)現(xiàn)肝硬化最基本的方法,可了解肝臟大小、門靜脈寬度、脾大小及有無肝內(nèi)結(jié)節(jié)和腹水,腹部CT具有更高的分辨率,尤其對肝內(nèi)結(jié)節(jié)的性質(zhì)的確定有幫助肝功能檢查可了解肝臟的代償功能及病情程度,4.三大常規(guī)可了解有無血三系減少,消化道出血等5.凝血功能檢查可了解肝臟的合成功能6.腹水常規(guī)檢查有利于鑒別診斷7.血AFP檢測幫助判斷是否合并原發(fā)性肝癌8.骨髓檢查了解有無脾亢9.胃鏡檢查了解有無合并食管胃底靜脈曲張10.病毒性肝炎標(biāo)志的測定可明確病因,初步診斷:乙肝后肝硬化失代償期原發(fā)性腹膜炎?脾功能亢進(jìn)?鑒別診斷:腎病綜合癥常有浮腫,少尿,腹脹,乏力等癥狀,尿常規(guī)有大量蛋白尿,24小時尿蛋白測定可明確診斷結(jié)核性腹膜炎常有低熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀,結(jié)核菌素試驗多陽性,抗結(jié)核治療有效原發(fā)性肝癌多在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生,AFP多明顯增高,B超或CT可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位病變,鑒別診斷肝硬化主要是腹水的鑒別和并發(fā)癥的鑒別腹水的鑒別主要要和結(jié)核性腹膜炎及肝硬化合并結(jié)核感染鑒別,有無其他部位結(jié)核,結(jié)核菌素試驗,腹水常規(guī)和生化及找抗酸桿菌檢查,B超或CT檢查,必要時腹腔鏡+病理組織檢查均有助于鑒別。并發(fā)癥如消化道大出血與潰瘍病出血的鑒別,肝性腦病昏迷與神經(jīng)系統(tǒng)及其他昏迷疾病的鑒別,肝腎綜合癥與急慢性腎功能不全的鑒別。,診療計劃:常規(guī)檢查:血尿糞常規(guī),生化及電解質(zhì)、凝血譜,心電圖,胸片,B超。腹穿+腹水常規(guī)、生化評價及確診原發(fā)性腹膜炎??垢腥局委熥o(hù)肝、營養(yǎng)支持、利尿、對癥治療情況好轉(zhuǎn)后骨髓檢查明確脾亢診斷,必要時手術(shù)切脾。,治療肝硬化治療是綜合性的,首先是針對病因治療,失代償期主要是對癥和針對并發(fā)癥治療,以期延緩病情進(jìn)展,延長病人的生存時間,提高病人的生活質(zhì)量。,預(yù)后肝硬化的預(yù)后與病因及Child-Pugh分級密切相關(guān),如酒精性、藥物性、血吸蟲等原因引起,病因得以控制,預(yù)后就好,肝炎后因目前缺乏有效的抗病毒措施,故預(yù)后相對差。Child-PughC級一年生存率約50%80%。開展肝移植已改變了預(yù)后。,住院經(jīng)過:入院后經(jīng)檢查明確有原發(fā)性腹膜炎,遂行凱福隆2gBID/日靜脈注射抗感染,同時予50%人體白蛋白靜脈注射,安體舒通、速尿利尿,甘力欣護(hù)肝,等腹水消除,肝功能好轉(zhuǎn)后出院。療程約需3-4周。若檢查確診有脾功能亢進(jìn)同時門脈高壓明顯,可考慮請外科會診行手術(shù)治療。,體會肝硬化起病隱匿,該患者既往無明顯肝炎史,初次發(fā)病時已表現(xiàn)有腹水,為失代償表現(xiàn)。體檢、B超等檢查對診斷十分重要,結(jié)合肝功能化驗對病情程度判斷很重要。肝硬化失代償期患者常伴有血二系減少,腹穿及腹水常規(guī)檢查有助于診斷是否合并原發(fā)性腹膜炎。肝硬化一旦出現(xiàn)并發(fā)癥預(yù)后就不佳,目前治療無很好的根治性方法。通過該患者的診治過程,充分反映了臨床實踐的重要性。,社會學(xué)思考:病人在患病3年多時間內(nèi),病情反復(fù),一次比一次重,疾病

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