跟骨骨折的手術治療-俞光榮PPT課件VIP

.,跟骨骨折的手術治療,同濟大學醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院骨科俞光榮,.,最常見的跗骨骨折，占跗骨骨折60，占全身骨折的2，75的跟骨骨折為關節(jié)內(nèi)骨折存在學術上爭論手術時間治療方法手術方式術后處理,.,功能解剖和力學特性,復雜皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨上面有四個小關節(jié)足負重近50通過跟骨骨間韌帶將距骨堅固地固定在跟骨上骨小梁的骨密度可有40倍的差異，骨小梁密度最高的部位在后關節(jié)面處皮質(zhì)骨最厚部位在跟骨內(nèi)側(cè)載距突部位后關節(jié)下用3.5mm的螺釘作拔出負載近200kg。,.,跟骨冠狀位骨小梁分布,.,跟骨骨小梁分布,.,跟骨矢狀位骨小梁分布,脛后A,腓A,.,跟骨冠狀面骨小梁,.,跟骨內(nèi)側(cè)韌帶,.,跟骨外側(cè)韌帶,腓骨肌下支持帶,跟腓韌帶,.,距下關節(jié)韌帶,距跟骨間韌帶,距跟后韌帶,距跟外側(cè)韌帶,頸韌帶（距跟前韌帶）,距跟內(nèi)側(cè)韌帶,中關節(jié)面（載距突）,.,載距突,載距突,后關節(jié)面,跟距內(nèi)側(cè)韌帶,.,一，手術時機,.,跟骨骨折的手術時機的選擇,急診手術：（張力性水泡出現(xiàn)前）Fermandez和Koella優(yōu)點：骨折界線清楚復位準確性較高住院時間短缺點：手術出血較多皮膚準備較差,.,注意點：傷后要盡早的手術，最好在嚴重的腫脹或張力性水泡出現(xiàn)之前手術適應證跟骨嚴重的粉碎性骨折骨折后就診較早的病人。,.,跟骨骨折的手術時機的選擇,急診延遲：傷后12周優(yōu)點：局部的手術界線清楚、出血少、感染機會小缺點：創(chuàng)口縫合困難和易發(fā)生創(chuàng)口問題注意點：要保持跟骨外側(cè)皮膚張力適應證：就診晚、局部腫脹嚴重或有張力性水泡,.,.,骨折后9天,.,跟骨骨折的手術時機的選擇,傷后37天優(yōu)點：具有以上兩種手術時間的優(yōu)點缺點：少于以上兩種手術時間的缺點注意點：加快腫脹消退和保持跟骨外側(cè)皮膚張力適應證:大部分SanderII、III骨折,.,.,二，不同手術入路切開復位內(nèi)固定,.,改良延長的跟骨外側(cè)“L”型切口（Gould,1984）,適應證傷后23周的陳舊性骨折。載距突或粗隆骨折塊的廣泛粉碎。舌型骨折塊或壓縮型骨折塊位向外脫出跟骰關節(jié)的移位骨折脫位壓縮性骨折從內(nèi)側(cè)切口難以復位的骨折尤其適應于“Blowoutfractures（5個骨折塊/3個關節(jié)）和距下關節(jié)粉碎性骨折外側(cè)柱的骨折,.,跟骨延長外側(cè)切口,.,外側(cè)切口的手術體位,單側(cè)骨折采用側(cè)臥位或仰臥位患側(cè)臀部墊高雙側(cè)骨折采用平臥位或俯臥位有胸腹部、骨盆或脊柱損傷者，采用仰臥位，交替墊高臀部并內(nèi)旋髖關節(jié)無嚴重并發(fā)癥者采用仰臥位,.,外側(cè)切口的顯露,止血帶控制下手術有利于顯露切口設計：縱向部分起始于外踝上5cm，位跟腱的前緣或腓骨后緣與跟腱后緣連線的中點，切口向下至足背皮膚與足底皮膚相交處水平向前至第五跖骨基底近側(cè)1cm。,.,在切口的縱向部分，腓腸皮神經(jīng)在腓骨長肌腱的后緣,距外踝后側(cè)約1-1.5cm行走。在外踝尖與第五跖骨基底的連線上，切口遠側(cè)與之相交處往往為腓腸皮神經(jīng)的走行點。為此，在該切口的近側(cè)和遠側(cè)顯露時，要鈍性分離、顯露和避免損傷腓腸皮神經(jīng)。腓腸皮神經(jīng)顯露和保護好后，用電刀緊貼跟骨外側(cè)壁和在腓長肌腱鞘深面將整塊皮膚等軟組織向上切剝,.,外側(cè)切口避免神經(jīng)損傷,.,在跟骨的外側(cè)壁繼續(xù)銳性的向上切剝并切斷切口上方的腓骨肌下支持帶、距跟外側(cè)韌帶和跟腓韌帶，顯露距下后關節(jié)面，后關節(jié)面的整個后側(cè)和外側(cè)面都可以清楚的顯露。在少數(shù)情況需顯露跟骨前關節(jié)面的時候，可以銳性切斷分歧韌帶和距跟骨間韌帶。切口的解剖向遠直至顯露跟骰關節(jié)，如跟骰關節(jié)無脫位，不要切斷跟骰背側(cè)韌帶。,.,3根克氏針“不接觸”牽開技術,第一根克氏針當將腓骨肌腱隨切口上緣皮瓣等軟組織一起向上掀起后橫穿腓骨尖端，或縱形穿入腓骨尖端。第二根克氏針穿入距骨外側(cè)頸部第三根克氏針穿入骰骨。在跟骨骨折復位時，用一個窄的Homans拉鉤或椎板拉鉤置于跟骨前突上。一個深部拉鉤放在距下關節(jié)的后面。,.,三根克氏針顯露技術,.,外側(cè)切口的復位內(nèi)固定,探查跟骨長度、高度和寬度的改變骨折類型和Bohler角和Gissane角載距突和粗隆骨折塊的移位和成角跟骨軸的成角方向跟骰關節(jié)損傷情況確定復位順序和步驟,.,跟骨外側(cè)壁顯露后將跟骨內(nèi)翻，骨折的病理解剖常直視下可見撬開外膨的跟骨外側(cè)壁，可以見到后外側(cè)關節(jié)骨折塊被壓入到跟骨體內(nèi)2cm以上經(jīng)距下關節(jié)間隙，可以看到載距突骨折塊（恒定的骨折塊）的關節(jié)面與距骨內(nèi)側(cè)下關節(jié)面的解剖關系,.,外側(cè)切口的復位內(nèi)固定,牽拉粗隆骨折塊目的：主要恢復跟骨的軸長、水平長、跟骨傾斜角、跟距高、跟骨軸的成角、粗隆骨折塊的外側(cè)移位和跟腱的張力牽拉方法：帶螺紋史氏針、骨膜剝離器和復位鉗向后下與跟骨軸線平行牽拉，另一手拇指向內(nèi)推該骨塊。,.,粗隆骨塊牽拉復位,.,史氏針復位方法,.,外側(cè)切口的復位內(nèi)固定,對舌型骨折塊或壓縮骨折塊復位目的：主要恢復距下關節(jié)的平整、Gissans角、Bhlers角、距骨傾斜角、跟距高和跟距角復位方法：用骨膜剝離器或組織剪向上后和向內(nèi)撬撥復位骨折塊暫時維持：克氏針或下植入充填物,.,后關節(jié)面塌陷,組織剪撬撥,.,外側(cè)切口的復位內(nèi)固定,跟骨前部的復位目的：主要對跟骨前部骨折塊復位、跟骰關節(jié)脫位復位和糾正骰底距、舟底距復位方法：用小骨膜剝離器和組織鉗撬撥和拇指內(nèi)推骨折塊,.,外側(cè)切口的復位內(nèi)固定,跟骨外側(cè)壁外膨的復位目的：主要對外側(cè)壁骨塊復位、恢復跟骨的正常寬度；消除跟腓撞擊征、腓骨肌腱的卡壓和穿鞋困難。復位方法：用拇指向內(nèi)推跟骨外側(cè)壁或用專用工具敲擊外側(cè)壁,.,跟骨外側(cè)壁復位之一,.,跟骨外側(cè)壁復位之二,.,外側(cè)切口的復位內(nèi)固定,有關異常指標復位的關鍵技術Gissan角的恢復：向前傾斜和下沉的后關節(jié)面正確復位Bohler角的恢復：上移短縮的跟骨粗隆骨折塊的復位和下沉的后關節(jié)面的向上抬高復位距下關節(jié)面的對合：骨折塊正確的復位,.,跟骨體軸的短縮恢復：跟骨粗隆骨折塊向后向下的牽拉復位跟骨體增寬的恢復：內(nèi)推膨出的外側(cè)璧和糾正跟骨軸的外翻成角跟骨高度的恢復：跟骨粗隆骨折塊的復位和后關節(jié)面的抬高距骨傾斜角糾正：復位和抬高跟骨丘部要重視跟距關節(jié)和跟骰關節(jié)脫位的復位,.,跟骨骨折復位的要求,跟骨長度縮短的糾正方法：向下、向后牽拉粗隆骨折塊,.,跟骨骨折復位的要求,寬度增加的糾正方法：抬起跟骨的丘部和向內(nèi)復位外膨的跟骨外側(cè)壁,.,跟骨骨折復位的要求,高度降低的糾正方法：向下向后牽拉粗隆骨折塊和向上抬起跟骨后關節(jié)面,.,跟骨骨折復位的要求,Bhlers角縮小、消失或反角的糾正方法：抬起跟骨后關節(jié)面、向下拉粗隆骨折塊和向后下旋轉(zhuǎn)鳥嘴型骨折塊,.,跟骨骨折復位的要求,Gissans角縮小的糾正方法：向后上旋轉(zhuǎn)復位跟骨丘部和向后下牽拉粗隆骨折塊,.,跟骨骨折復位的要求,距骨傾斜角縮小和消失的糾正方法：復位和抬高跟骨丘部,.,跟骨骨折復位的要求,距下關節(jié)的不平整的糾正方法：直視下糾正關節(jié)面的平整,B,距骨,跟骨,.,外側(cè)固定材料的合理選擇,鋼板和材料選擇的要求材料組織相容性好、允許X復查鋼板固定可靠、可塑型和占有面積小鋼板能夠?qū)χ饕钦蹓K連體固定和操作方便目前固定的材料：重建鋼板、AO鋼板、H鋼板、門型釘、克氏針、空心螺釘、微型鋼板、可塑型鈦鋼板等,.,“H”鋼板,.,重建鋼板,鈦鋼板,.,通用鋼板術前,通用鋼板術后,.,各種鋼板,.,固定的關鍵點,跟骨粗隆載距突跟骨前部或骰骨,.,充分牽引跟骨結(jié)節(jié)的重要性,A,B,C,A,B,C,載距突是固定后關節(jié)面最可靠的支點,A,B,C三個基本固定點,載距突,.,創(chuàng)口關閉,鹽水沖洗創(chuàng)口，洗必泰浸泡創(chuàng)口3分鐘充分止血后創(chuàng)口內(nèi)注入慶大霉素16單位在創(chuàng)口兩端可酌情置入12條皮片引流縫合腓側(cè)付韌帶、皮下、皮膚，避免縫上腓腸皮神經(jīng)創(chuàng)口加壓包扎24h,.,術后處理,術后常規(guī)應用抗生素710天術后不做外固定。腳抬高放置3天，術后24小時開始腳趾被動活動；48小時開始趾和踝的主動活動，并逐漸加強術后4872小時拔除引流物完全負重需術后23個月,.,外側(cè)切口的評價,優(yōu)點多數(shù)跟骨骨折損傷以外側(cè)柱為主，該切口有利于復位和固定切口解剖簡單、操作容易和顯露方便缺點切口的并發(fā)癥發(fā)生率較高內(nèi)側(cè)柱損傷難以顯露和復位,.,跟骨內(nèi)側(cè)入路,適應證單純兩個骨折塊/單關節(jié)骨折，沒有距下關節(jié)的破裂載距突有移位的骨折內(nèi)側(cè)柱損傷體位患者仰臥在向患側(cè)傾斜的手術臺上，屈膝和外展髖關節(jié)。踝關節(jié)屈曲90度,.,內(nèi)側(cè)切口的種類,Johnson：內(nèi)踝與跟腱之間作垂直切口Stephenson：內(nèi)踝下后方的斜切口Zwipp：采用改良McReynoldsd的切口，由內(nèi)踝尖與跟底連線間作橫切口長約12cmBurdeaux設計在神經(jīng)血管束后面平行跟骨軸作一斜切口長約5cm,.,改良McReynoldsd的切口,內(nèi)踝尖下2cm作橫切口長約12cm切開皮膚、皮下，鈍性分離結(jié)扎淺靜脈顯露并沿切口長度切開分裂韌帶在分裂韌帶的近側(cè)顯露、分離血管神經(jīng)束及其內(nèi)外側(cè)支，用一根細橡皮管向前牽開脛后血管神經(jīng)束（通常有1根或多根跟內(nèi)側(cè)支需向后牽開）,.,改良McReynoldsd的切口,.,用骨膜剝離器將拇展肌和副屈肌從跟骨上剝離，向遠側(cè)牽開顯露跟骨內(nèi)側(cè)壁將跟骨內(nèi)側(cè)面的所有軟組織剝清，載距突骨折塊和粗隆骨折塊的骨折線清楚可見后跟插入一根史氏針，將粗隆骨折塊向下、向后牽拉和外翻對合載距突骨折塊復位可以用一根2mm克氏針對復位作暫時的固定。再根據(jù)骨折情況進行可靠的固定,.,Burdeaux內(nèi)側(cè)切口,在神經(jīng)血管束后面平行跟骨軸作一斜切口長約5cm，顯露跟骨粗隆切開皮膚皮下和分裂韌帶向下直至骨折部位，在此部位要分離保護足底的感覺神經(jīng)，向前解剖直至找到載距突骨折塊載距突骨折塊比跟骨粗隆骨折塊更內(nèi)側(cè)，能通過對它的移動來測試它的穩(wěn)定性,.,Burdeaux內(nèi)側(cè)切口,.,Johnson改良內(nèi)側(cè)縱切口,.,內(nèi)外側(cè)鋼板固定原則,內(nèi)側(cè)固定,外側(cè)固定,.,內(nèi)側(cè)切口的復位內(nèi)固定,先將一根4mm有螺紋的骨圓針插入到粗隆骨折塊抵達骨折端用一把骨膜剝離器插入載距突骨折塊與粗隆骨折塊之間至跟骨的外側(cè)，分開粉碎鼓起的外側(cè)壁。壓縮骨折塊用骨膜剝離器向上抬頂復位。必要時對抬高的骨折塊作暫時固定,.,X線透視證實骨折復位滿意后，用先前插入的骨圓針，向下、向后和向內(nèi)牽拉跟骨粗隆骨折塊，直至與載距突骨折塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)相平復位一根鋼針鉆入到載距突骨折塊上作固定外側(cè)壁突起部分用拇指經(jīng)皮外擠壓復位，或用雙側(cè)手掌擠壓跟骨的兩側(cè)復位,偶爾可用拳擊復位對特殊外側(cè)壁粉碎外膨，可用一把神經(jīng)科椎間盤沖擊器，在跟骨外側(cè)凸起處所作的1cm小切口，擠壓碎骨塊，消除跟骨外膨。,.,內(nèi)側(cè)切口的復位內(nèi)固定,.,內(nèi)側(cè)切口處理跟骨外膨,.,跟骨側(cè)位、切線位和Brondens位X線檢查評估骨折復位情況復位滿意在皮下剪斷史氏針。如果壓縮骨折塊復位不滿意，骨膜剝離器再次插入在透視監(jiān)護下進行復位固定創(chuàng)口加壓包扎和短腿石膏管型固定,.,內(nèi)側(cè)切口復位的合理性,對簡單的兩部分骨折復位固定很理想舌型骨折可獲得很好的復位，復位不滿意，用史氏針經(jīng)皮撬撥術。撬撥復位失敗，應該采用外側(cè)切口復位關節(jié)外的內(nèi)側(cè)舌型骨折復位更容易關節(jié)內(nèi)關節(jié)壓縮型骨折復位較困難，側(cè)位或30度Brodens位透射視下利用骨膜剝離器有助于復位,.,腳的負重靜脈泵作用,Gardner等發(fā)現(xiàn)，通過負重活動，在腳中產(chǎn)生一個有效的靜脈泵作用這泵不受大拇趾或踝關節(jié)活動的影響這泵減少創(chuàng)傷性的水腫和疼痛負重后壓力的突然變化導致血管內(nèi)皮誘導松弛因子的釋放，同樣刺激充血反應，這些是特別重要的強調(diào)腳放在負重的功能位,.,對內(nèi)側(cè)切口的評價,優(yōu)點：對跟骨內(nèi)側(cè)柱的損傷復位固定方便和容易切口的并發(fā)癥較少跟骨鋼板可以直接固定在內(nèi)側(cè)較厚的皮質(zhì)骨上缺點：對跟骨外側(cè)柱損傷的顯露較差切口顯露涉及的重要解剖組織較多跟骨內(nèi)側(cè)壁的固定較局限,.,內(nèi)、外側(cè)切口聯(lián)合應用,Campbells醫(yī)院應用多年，獲得滿意療效優(yōu)點：載距突骨折塊在跟骨內(nèi)側(cè)壁獲良好復位距下關節(jié)在外側(cè)切口獲得良好復位創(chuàng)口的并發(fā)癥較少缺點：外側(cè)壁的減壓是非常困難的粗隆骨折塊復位固定操作空間很小需要小心的顯露和牽開血管神經(jīng)束,.,內(nèi)、外側(cè)切口適應證,常見的四部分骨折/12個關節(jié)骨折跟骨內(nèi)外側(cè)柱損傷較嚴重局部軟組織條件不很好的患者全身性疾病有可能影響創(chuàng)口愈合,.,內(nèi)外側(cè)切口的體位,中等度傾斜的Trendelenburg位：病人仰臥于手術臺上，手術臺頭側(cè)下斜3040度，手術臺在病人膝部有一成角彎曲將足放在手術巾或手術單上，當手術需要時，踝關節(jié)近側(cè)的手術巾除去，使足沒有任何限制而可以自由的變位,.,內(nèi)外側(cè)切口的切口（1）,.,內(nèi)外側(cè)切口的切口（2）,.,內(nèi)外側(cè)切口的切口（2）,.,內(nèi)外側(cè)切口的顯露,可選擇內(nèi)側(cè)橫切口加外側(cè)外踝下橫切口可用標準的內(nèi)外側(cè)切口。先作外側(cè)切口，后作內(nèi)側(cè)切口Stephenson主張用外側(cè)切口對跟骨關節(jié)面復位固定，用內(nèi)側(cè)切口對跟骨體復位固定固定材料常應用小螺釘、各種鋼針、小而可塑型重建鋼板和門形釘,.,三，撬撥復位內(nèi)固定方法,體位患者側(cè)臥位，患側(cè)在上。在腓骨小頭、髖關節(jié)和腋下朝下部位放置軟墊，在兩個小腿之間放置一個枕頭。如果經(jīng)皮撬撥復位失敗，只要患者局部軟組織條件許可，不需要作其它準備、鋪消毒手術單或改變本人的體位，就可以直接進行切開復位內(nèi)固定。,.,復位固定需要C形臂x光透視機，以便術作足透視。保持足與髖關節(jié)同樣的高度，使腿基本上與地面平行。對足和跟骨作側(cè)位和前后位的透視，觀察骨折情況確定最佳的Braden透視位用1根3mm或更大的克氏針，從跟骨后上方跟腱的外側(cè)（也可內(nèi)側(cè)）插入到舌型骨折塊中，方向朝向移位后關節(jié)面前部分的下緣，不能夠超過關節(jié)面,.,第二根克氏針或空心螺釘導針在第一根針內(nèi)側(cè)平行于第一根克氏針插入到骨折部位的邊緣前后X線透視檢查克氏針是平行于粗隆骨折塊的軸線并在骨折塊內(nèi)如果第一根克氏針頭朝向關節(jié)面，第二根克氏針或?qū)п槕蛞莆魂P節(jié)面下面確定克氏針位置理想后，用第一根較粗的克氏針開始復位。,.,復位有四個步驟,第一步：骨折塊間張開骨折端和消除摩擦。在后跟部（經(jīng)克氏針）和前足增加內(nèi)翻應力，使移位的關節(jié)面骨折塊引起外側(cè)移位第二步：使骨折端向上成角。將兩個拇指放在腳跟的足底部，接近跟骨中部骨折平面，一只手放在第一根克氏針上，另一只手放在前足上。在同時向跖側(cè)加壓前腳時以及向遠側(cè)推拉克氏針撬起骨折塊前部時，兩個拇指起到支點作用,.,第三步：在克氏針上加外翻力，使移位的后關節(jié)面骨折塊向內(nèi)復位到完整的載距突或后關節(jié)面的內(nèi)側(cè)部分。這些復位情況需要在跟骨側(cè)位和Broden位X線透視證實。如果經(jīng)透視證實復位良好，將第二根克氏針鉆入超過骨折部位而起到維持復位的作用。測量導針的深度，沿導針鉆入空心螺釘?？招穆葆敳荒軌虼┻^跟骰關節(jié)，而史氏針可以固定到骰骨上。復位用的史氏針已彎屈，需更換一根史氏針或空心螺釘,.,第四步：復位者用手掌擠壓后跟，壓緊跟骨外側(cè)壁。擠壓跟部，應用棉花槌樣的工具或壓迫裝置，有助于跟骨寬度的復位。在跟骨外側(cè)壁擠壓時，可以感到明顯的捻發(fā)音應用經(jīng)皮復位內(nèi)固定方法來恢復跟骨的高度、寬度、和小關節(jié)面的復位，盡管復位不一定能理想的復位，但其療效要優(yōu)于非手術方法的復位和固定,.,跟骨撬撥1,.,跟骨撬撥2,.,經(jīng)皮撬撥的術后處理,術后不需要夾板或石膏固定，病人清醒后，應盡早進行踝關節(jié)、距下關節(jié)和中足關節(jié)的活動。如果局部有感染癥狀，空心螺釘可以拔除，但克氏針可保留到術后8周拔除。克氏針針眼有滲出，一根克氏針可在術后4周拔除，另一根至少要保留至術后6周才拔除，在此期間口服抗生素負重需待X線證實骨折完全愈合后才開始,.,四，早期距下關節(jié)融合