（醫(yī)學(xué)課件）ICU譫妄的護(hù)理

ICU譫妄的評估及預(yù)防,1,何為譫妄,譫妄是一組表現(xiàn)為急性、可逆性、廣泛性的認(rèn)知障礙綜合征,尤以意識障礙為主要特征;常由腦部彌漫、短暫的中毒、感染或代謝紊亂等因素引起。常見于危重病腦功能障礙。,2,危重病腦功能障礙,目前趨于分3類：昏迷譫妄認(rèn)知障礙,急性腦損傷過程的臨床標(biāo)志常常出現(xiàn)在昏迷之前或昏迷之后隨之而來的是認(rèn)知障礙,3,ICU工作預(yù)防特點,住院并發(fā)癥入院患者(%)深靜脈血栓形成預(yù)防5%吸入性肺炎預(yù)防?5%胃腸道預(yù)防?2%譫妄預(yù)防!15%,4,譫妄定義,5,臨床特征,6,分型,興奮型,2,躁動、對刺激過度敏感,可能有幻覺和妄想,只發(fā)生在小部分的譫妄患者中。,行動受到抑制,嗜睡;抑郁型譫妄的轉(zhuǎn)折變化易被忽視，大部分譫妄的患者表現(xiàn)為抑郁和抑郁之間。,癥狀常不斷變化,精神狀態(tài)隨時改變，認(rèn)知缺陷發(fā)生得快,消失得也快，患者一段時間情感淡漠,短時間又變得不安寧、焦慮或易激惹。,混合型,抑郁型,7,譫妄亞型,8,譫妄的病程,Day,Night,Night,Day,Day,Day,Night,Night,PRN,9,譫妄的流行病學(xué),10,內(nèi)科人群,11,外科人群,12,譫妄與病死率（美國危重病學(xué)會）,13,譫妄發(fā)生率,14,譫妄的危害,harm1,住院時間延長醫(yī)療費(fèi)用增加,家屬照顧負(fù)擔(dān)重,harm2,harm3,harm4,并發(fā)癥高死亡率增加,患者生活質(zhì)量低,約50%-60%患者在入住ICU期間會出現(xiàn)不同程度的譫妄,而其中66%-84%沒有得到及時診斷和治療。,15,ICU患者譫妄的危險因素,16,評估的意義,ICU譫妄的評估是對ICU譫妄的發(fā)生和進(jìn)展過程進(jìn)行動態(tài)、客觀的評估,及時預(yù)防和治療ICU譫妄,降低醫(yī)療費(fèi)用提高生活質(zhì)量,降低并發(fā)癥提高生存率,17,評估方法簡史,18,譫妄的預(yù)測,3個以上的譫妄危險因素增加發(fā)生譫妄的危險度達(dá)60%。,19,重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩選表(ICDSC),4分考慮譫妄，4分的敏感性99%，特異性64%。,20,適用于氣管插管等不能說話的病人,特異度強(qiáng)93-100%,客觀性強(qiáng),靈敏度高89-100%,專為非精神科醫(yī)護(hù)人員設(shè)計,標(biāo)準(zhǔn)化，易操作,2001年，Ely等人提出CAM-ICU,ICU意識評分法(CAMICU),缺點不能用于評估和監(jiān)測有昏迷的譫妄患者,當(dāng)患者不能遵從指令時,注意狀態(tài)的篩查功能不能完成,21,特征1：意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動,特征2：注意缺損,加,特征3：思維紊亂,特征4：意識清晰度改變,或,譫妄,CAM-ICU的評估方法,22,譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV-TR),23,ICU意識狀態(tài)評估法（CAM-ICU）與譫妄篩查表（ICDSC）的對比,CAM-ICU專門為評估ICU患者,尤其是為評估氣管插管等不能說話的患者是否存在譫妄而設(shè)計的評估工具,具有快速、方便、正確等特點。靈敏度和特異度85%100%,CAM-ICU與CAM之間在評估譫妄患者的功能上,具有高度的一致性。,24,譫妄護(hù)理要點,25,疼痛可致譫妄發(fā)生正確評估疼痛程度減少或消除疼痛刺激源合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物運(yùn)用暗示療法、音樂療法、交談及給予舒適體位等非藥物鎮(zhèn)痛法,減輕疼痛,26,掌握溝通的技巧建立相互信任的護(hù)患關(guān)系操作前充分的解釋，取得患者配合減輕患者焦慮和恐懼術(shù)前了解患者心理需求，給予心理疏導(dǎo),減少應(yīng)激源,27,保持室內(nèi)合適的溫度和濕度為患者提供舒適的臥位保持呼吸道的通暢及時拔除尿管、胃管，減少對患者的刺激合理使用約束帶，保證患者安全,環(huán)境舒適,28,有計劃地關(guān)上所有的門最大限度地降低各種監(jiān)護(hù)儀的報警聲音夜間盡量協(xié)調(diào)和減少護(hù)理操作做到四輕減少使用電話、對講機(jī)、電視和收音機(jī)在夜間不能用直接燈光照射夜間合理使用鎮(zhèn)靜藥，改善睡眠,保證睡眠覺醒周期的正?；?29,白天保持室內(nèi)足夠的光線，夜間關(guān)燈病房內(nèi)放置鐘表，使患者有時間觀念對于有視聽缺損的患者，指導(dǎo)患者使用輔助器材（如眼鏡，助聽器）對于氣管插管或氣管切開的患者，可使用寫字、圖片等方法，了解患者的需要,促進(jìn)感知,30,某些藥物（如苯二氮卓類）本身可以引起患者出現(xiàn)躁動等精神癥狀，肝腎功能低下者慎用氟哌啶醇（對呼吸沒有抑制作用）大量使用引起低血壓、惡性心律失常等不良反應(yīng),藥物監(jiān)測,31,注意患者的安全，防止自行拔除氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、引流管等加用床檔，采取適當(dāng)?shù)募s束，預(yù)防患者墜床和脫管加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生,預(yù)防并發(fā)癥,32,目前國內(nèi)醫(yī)院的ICU家屬探視制度通常是以醫(yī)院的規(guī)定或慣例為依據(jù)的,不是根據(jù)病人及家屬的要求。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的建立,更突出了病人是一個整體的“社會人”的概念，護(hù)理人員要滿足病人作為“社會人”的多層次、多樣化的需要。隨著整體護(hù)理模式的不斷深化,ICU病人的心理護(hù)理勢在必行，彈性探視制度有利于患者心理健康。,彈性探視,33,提高家屬對醫(yī)院滿意度促進(jìn)患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員的和諧，疾病的恢復(fù)滿足病人情感和精神上的需要,促進(jìn)病人身心兩方面康復(fù)起到很大的作用體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)化服務(wù)理念,彈性探視的重要性,34,根據(jù)病人、家屬的意愿安排探視根據(jù)病人病情的需要安排探視間接探視,彈性探視的可行性,？,35,譫妄評估流程,36,STEP1,入院時采用AMT或MMSE識別所有老年患者(65歲以上)的認(rèn)知障礙。,37,STEP2,對認(rèn)知障礙和高?；颊撸ㄖ夭?、癡呆、股骨頸骨折、視聽障礙），針對“譫妄”，采用CAM篩選。,38,STEP3,識別譫妄的原因：從親屬或看護(hù)者獲得病史、查體和輔檢；治療可能的原因：常用的藥物或停藥、感染、電解質(zhì)紊亂、脫水或便秘。,39,STEP4,40,STEP5,合理用藥如果需要使用鎮(zhèn)靜藥，使用一種藥物，初始劑量盡可能低（目前推薦氟哌啶醇0.5mg），必要時，2小時后增加劑量。,41,譫妄是一組表現(xiàn)為急性、波動性的認(rèn)知和意識障礙綜合征。在ICU病房里，譫妄是一個嚴(yán)重的而且普遍存在的問題，但卻并未得到充分的重視，而活動減