醫(yī)院感染的診斷標準及病例分析

醫(yī)院感染的診斷標準及病例分析,渝北區(qū)中醫(yī)院院感科劉巧,彭旭2017-12-18,一、醫(yī)院感染現(xiàn)狀,三級醫(yī)院評價指標,醫(yī)院感染率10%醫(yī)院感染漏報率10%衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查標準,感控專職人員不能及時發(fā)現(xiàn)漏報,醫(yī)院感染診斷標準掌握不全,醫(yī)生缺乏上報意識,醫(yī)院感染漏報率高,制度落實不到位,培訓不到位,科室感控小組未發(fā)揮作用,醫(yī)院感染病例漏報率高根本原因分析,對醫(yī)院感染認識不足,信息化水平低,醫(yī)生提高對醫(yī)院感染病例的上報意識醫(yī)院感染病例漏報減少,二、醫(yī)院感染的臨床特征,感染與醫(yī)院感染的概念,感染性疾?。河刹《尽⒁略w、支原體、立克次氏體、細菌、真菌、螺旋體、原蟲等所引起的疾病均可稱為感染性疾病。,社區(qū)感染：患者入院時已經(jīng)存在或處于潛伏期的感染。,廣義地講，醫(yī)院感染的對象包括住院病人、醫(yī)院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫(yī)院的區(qū)域里獲得感染性疾病均可以稱為醫(yī)院感染。,醫(yī)院感染廣義,由于就診病人、探視者和病人家屬在醫(yī)院的時間短暫，獲得感染的因素多而復雜，常難以確定感染是否來自醫(yī)院,醫(yī)院感染狹義,住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得住院期間發(fā)生（潛伏期）48小時醫(yī)院獲得出院后發(fā)生入院前已開始入院時已存在醫(yī)院內(nèi)工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得,醫(yī)院感染暴發(fā),指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。,醫(yī)院感染分類,傳播途徑,感染源,易感人群,人體正常菌群,內(nèi)源性感染（自身感染）：指原來存在于腸道、口、咽、陰道等部位的正常菌群，由于各種因素的影響，如宿主患病、外科手術、應用抗菌藥物、抗腫瘤化療、激素等，致使機體免疫力低下，在機體其他部位造成的感染。,引起醫(yī)院感染常見的病原體,肺炎克雷伯菌,傳播途徑,1、接觸傳播（1）直接接觸（2）間接接觸2、飛沫傳播3、空氣傳播4、共同媒介傳播（1）飲水和食物傳播（2）輸液制品的傳播（3）血液及血液制品傳播（4）醫(yī)療器械和設備5、生物媒介傳播,醫(yī)院感染的主要傳播途徑,易感人群,機體免機能嚴重受損者嬰幼兒及老年人營養(yǎng)不良者接受各種免疫抑制劑治療者長期使用廣譜抗菌藥物者接受各種侵襲性操作者住院時間長者手術時間長者,接觸傳播,醫(yī)院感染,1993年安徽黃山市某醫(yī)院婦產(chǎn)科柯薩奇病毒B3感染爆發(fā)，14例患兒發(fā)病，10例死亡1998年廣東深圳婦兒醫(yī)院手術切口分枝桿菌感染暴發(fā)，切開感染166例2005年安徽宿州“眼球事件”2005年德惠市艾滋病病毒感染者獻血，致18人被感染2008年西安交大附屬第一醫(yī)院新生兒科9例新生兒發(fā)生院感，8例死亡2008年福建三明二院麻醉事件四名患者死亡2009年天津市薊縣婦幼保健院6例新生兒發(fā)生院感，其中5例死亡2013年安徽省淮南市新華醫(yī)院血透丙肝暴發(fā)事件,患者：住院時間延長、人身傷害、醫(yī)療費用增加醫(yī)務人員：職業(yè)安全受威脅、醫(yī)療糾紛增加、相關人員被處分醫(yī)院：聲譽受損、行政處罰、業(yè)務關停、經(jīng)濟賠償社會：進一步損害醫(yī)院和醫(yī)務人員形象，增加醫(yī)療行為的風險,醫(yī)院感染的臨床特征,（一）臨床表現(xiàn)的非典型性：1.醫(yī)院感染易被病人的原發(fā)病和基礎病所掩蓋：如尿毒癥并肺水腫等均可掩蓋醫(yī)院肺炎或其他感染性發(fā)熱。2.病人的反映各有不同，如老年人的感染尤其是老年性肺炎可以不發(fā)熱；3.免疫功能嚴重低下者；吞噬細胞的吞噬和趨化功能受抑制，使得胸片上都無肺部的滲出病變，只在活檢時才發(fā)現(xiàn)大量病原體。,4.住院中曾接受抗感染治療，使炎癥的表現(xiàn)輕化和不典型：如神經(jīng)外科術后腦膜炎，除發(fā)熱外，顱高壓及腦膜刺激征可不明顯，甚至腦脊液改變也只有白細胞輕度升高。,5.醫(yī)院感染易為復數(shù)菌或混合菌感染，且抗生素應用中可出現(xiàn)二重感染，故臨床表現(xiàn)較為復雜。,（二）、感染流行特征：1.感染發(fā)生多與侵入性操作有關；侵入性操作極易破壞人體的正常屏障，可將一些條件致病菌帶入或?qū)⒄＞寒愇欢ㄖ?。重點關注使用呼吸機，中心靜脈插管，尿道插管患者。每天評估，盡早拔管。2.手的污染是引起醫(yī)院感染的主要途徑，通過污染的手，可直接、間接引起感染和造成感染的流行,某院ICU2013年10月1017日相繼發(fā)生4例肺部感染病例，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。感染管理科進行流行病學調(diào)查，發(fā)現(xiàn)首例感染病人是5床，因腦出血入院治療，10月7日，痰培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌，隨后發(fā)生3例病人男2例，女1例，原發(fā)?。?例腦出血，1例肺心病，1例腦挫傷。均接受相同操作，呼吸機輔助呼吸。2例氣管插管，1例氣管切開，3例都相繼出現(xiàn)下呼吸道感染癥狀和體征。痰培養(yǎng)均為鮑曼不動桿菌生長，血清學鑒定為同源性（藥敏結(jié)果基本一致）。初步考慮為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，特點呈外源性感染引起。,對多位ICU工作人員手、病房空氣、呼吸機管道，心電監(jiān)護儀、床護欄、水龍頭等環(huán)境物體表面進行監(jiān)測采樣，以明確感染途徑，查找感染源。兩天后，監(jiān)測采樣結(jié)果出來了：1、呼吸機管道監(jiān)測培養(yǎng)無細菌生長（由消毒供應中心集中處置消毒滅菌后使用）排除了由呼吸機管道污染或滅菌不合格引起的感染；2、空氣培養(yǎng)符合標準，無鮑曼不動桿菌生長，排除由空氣傳播引起的感染；3、心電監(jiān)護儀表面采樣培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌，多位ICU工作人員手培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌生長，血清學證實與痰標本是同源。本次為鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)，手直觸，間接傳播和環(huán)境污染是造成感染暴發(fā)的主要原因。,鮑曼不動桿菌是人體定植菌群的一部分，對生存環(huán)境要求很低，在醫(yī)院環(huán)境中容易存活，并且存活時間長。由于一般常規(guī)性的消毒劑不能將其殺滅，因此醫(yī)務人員的手及使用中的醫(yī)療器械有可能成為重要的交叉感染媒介。,三、醫(yī)院感染診斷,下列情況屬于醫(yī)院感染,1無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染（絕大多數(shù)非法定傳染病的感染，如肺炎、尿路感染、敗血癥等無明確潛伏期）有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染(主要是法定傳染病)。,入院發(fā)病具有明顯潛伏期者平均潛伏期無明顯潛伏期者48小時注意：潛伏期平均潛伏期48小時+,2本次感染直接與上次住院有關。如:輸血相關感染和手術切口感染。無植入物手術后30天內(nèi)、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關節(jié)等)術后1年內(nèi)發(fā)生的與手術有關并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。,3在原有感染基礎上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。注意：在原有感染基礎上出現(xiàn)其他部位新的感染肺炎敗血癥，屬新的醫(yī)院感染遷徙灶不算醫(yī)院感染：敗血癥后在遠隔器官或組織形成病灶，如肝、腎、盆腔等部位出現(xiàn)繼發(fā)膿腫。局部蔓延：如肺炎發(fā)生同側(cè)膿胸。,某院神經(jīng)內(nèi)科一位腦梗死患者肺部感染-痰液培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌，在治療過程中，病情加重，氣管插管，再次進行痰液培養(yǎng)：銅綠假單胞菌，是新的醫(yī)院感染。腦梗死患者長期臥床，意識障礙，致使呼吸道分泌物難于排出，這是腦梗死患者容易發(fā)生肺部感染的原因。銅綠假單胞菌可廣泛定植于醫(yī)院內(nèi)各種潮濕物體表面（如氧氣濕化瓶、門把手等）。,培養(yǎng)出來的微生物病原體可能是定植或污染常見情況：痰和分泌物標本中的菌種替換感染、定植還是污染？需依據(jù)患者臨床表現(xiàn),4新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。注意：宮內(nèi)感染與新生兒感染鑒別：宮內(nèi)感染院內(nèi)感染患兒一般反應差患兒一般反應好口鼻腔分泌物涂片膿球（+）涂片膿球（-）出生后48小時內(nèi)出現(xiàn)明顯出生48小時以后出現(xiàn)臨床癥狀和體征,5由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。注意：潛在性感染激活：人體首次感染皰疹病毒、結(jié)核等，一般不發(fā)病，細菌或病毒在體內(nèi)潛伏下來，當免疫功能低下或在某些誘因的激發(fā)下，如創(chuàng)傷、放射治療、使用激素等，病原體重新活動起來，引起機體組織損傷。,6醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。,下列情況屬于醫(yī)院感染,病人發(fā)生急性多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷和急性腦卒中，幾小時內(nèi)即入院，病前健康無感染。這類病人發(fā)生感染即使發(fā)生在48小時以內(nèi)也列入醫(yī)院感染，因為免疫功能低下者自身細菌可短期即引起感染，如上呼吸道細菌引起下呼吸道感染。另外，嚴重創(chuàng)傷可致全身炎癥反應綜合征和膿毒癥，腸道細菌移位也可發(fā)生在24小時左右。,下列情況不屬于醫(yī)院感染,1皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。各種微生物（細菌）經(jīng)常從不同的環(huán)境侵入到人體，并能在一定的部位定居和不斷生長、繁殖后代，這種現(xiàn)象通常稱為定植。定植是感染的前提，感染是定植的結(jié)果(條件致病菌)。定植和感染均可在醫(yī)院內(nèi)傳播，具有高危害。,2由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。,生物性因子指的就是微生物，更具體一點指的就是致病微生物。非生物性因子指的就是除生物性因子以外的所有致病因子，包括物理的和化學的，如灼傷引起的紅腫熱痛。,3新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。,4患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。,注意：慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作不屬于醫(yī)院感染。如慢性闌尾炎、慢性膽囊炎、慢性陰道炎等。,感染性疾病本身并發(fā)癥不列入醫(yī)院感染，如闌尾炎穿孔并腹膜炎；菌血癥并肝膿腫。另外鄰近部位感染的自然擴散也不列入醫(yī)院感染統(tǒng)計，如肺部感染所致膿胸。,醫(yī)院感染診斷依據(jù),1.詳細的病史（既往史、現(xiàn)病史）2.疾病發(fā)展過程的記錄3.實驗室及影像學檢查結(jié)果4.易感因素5.流行病學資料6.入院至發(fā)病時間7.該感染平均潛伏期醫(yī)院感染主要依據(jù)臨床診斷，力求作出病原學診斷。,醫(yī)院感染診斷分為臨床診斷和病原學診斷兩個層面,臨床診斷不依賴培養(yǎng)，培養(yǎng)出細菌/真菌感染分泌物、痰培養(yǎng)：污染、定植、感染經(jīng)管道取的培養(yǎng)（導管尿、導管血、T管膽汁、引流液等）：污染、定植、感染無菌部位（血、腦脊液等）培養(yǎng)：污染、感染難以鑒別是炎性反應或感染時，應送常規(guī)（查WBC、膿細胞）而非培養(yǎng),診斷醫(yī)院感染依據(jù),特異性指標支持的臨床診斷如:WBCDC、CRP、PCT醫(yī)院感染主要依據(jù)臨床診斷，力求作出病原學診斷。,24小時填報,醫(yī)院感染部位：12大類,1、呼吸系統(tǒng)：上、下呼吸道、胸膜腔感染2、心血管系統(tǒng)：心肌炎或心包炎、心內(nèi)膜炎3、血液系統(tǒng)：血管相關性感染、敗血癥、輸血相關感染4、腹部和消化系統(tǒng)：感染性腹瀉、胃腸道感染、抗菌藥物相關性腹瀉、病毒性肝炎、腹（盆）腔內(nèi)組織感染、腹水感染5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：細菌性腦膜炎、腦室炎、顱內(nèi)膿腫、椎管內(nèi),6、泌尿系統(tǒng)：7、手術部位：表淺、深部、器官（或腔隙）感染8、皮膚和軟組織：皮膚、軟組織、褥瘡、燒傷、乳腺膿腫或乳腺炎、臍炎、嬰兒膿皰病9、骨、關節(jié)：關節(jié)和關節(jié)囊、骨髓炎、錐間盤感染10、生殖道：外陰切口、陰道穹隆部、急性盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎、其它感染11、口腔12、其它部位,呼吸系統(tǒng),一、上呼吸道感染二、下呼吸道感染,一、上呼吸道感染,臨床診斷發(fā)熱(38.0超過2天)有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。病原學診斷臨床診斷基礎上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。說明：必須排除“普通感冒”和非感染性病因(如過敏等)所致的上呼吸道急性炎癥。,入院48小時后發(fā)生的上呼吸道感染，無論是何種病原體引起，理論上都屬于院內(nèi)感染，都要進行治療并給出感染的診斷，但具體到上呼吸道感染，還是要嚴格按照醫(yī)院感染診斷標準，除了有癥狀體征以外，還要考慮發(fā)熱38.0超過2天，排除普通感冒和非感染性病因，才能給出上呼吸道感染的診斷。,二、下呼吸道感染,臨床診斷符合下述兩條之一即可診斷。1癥狀-咳嗽、痰粘稠，體征-肺部羅音，并有下列情況之一：(1)發(fā)熱。(2)白細胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細胞比例增高。(3)X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。,2慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期繼發(fā)急性感染（穩(wěn)定期必須在半月以上）急性感染+病原學改變急性感染+X線胸片明顯改變或新病變,病原學診斷,符合下述六條之一即可診斷。1經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。2痰菌定量培養(yǎng)病原菌數(shù)106cfum1。3血培養(yǎng)或胸腔積液分離到病原體。,4經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的分泌物病原菌數(shù)105cfuml；經(jīng)支氣管肺泡灌洗分離到病原菌數(shù)104cfuml；原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者病原菌數(shù)必須103cfuml。,痰標本來源病原菌數(shù)支氣管鏡或人工氣道吸引105cfu/ml支氣管肺泡灌洗(BAL)104cfu/ml防污染標本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)103cfu/ml,5痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其它特殊病原體。6免疫血清、組織病理病原診斷證據(jù)。,說明：,1痰液篩選的標準為痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細胞25個/低倍視野鱗狀上皮細胞:白細胞1：2.5免疫抑制和粒細胞缺乏患者見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮紐胞與白細胞同時存在，白細胞數(shù)量可以不嚴格限定。,2應排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改變。3病變局限于氣道者為醫(yī)院感染氣管一支氣管炎；出現(xiàn)肺實質(zhì)炎癥(X線顯示)者為醫(yī)院感染肺炎(包括肺膿腫)。報告時需分別標明。,泌尿系統(tǒng),臨床診斷,癥狀-尿路刺激癥狀(尿頻、尿急、尿痛等)可能發(fā)熱。體征-下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，并具有下列情況之一：1尿檢WBC男性5個高倍視野，女性10個高倍視野，插導尿管患者應結(jié)合尿培養(yǎng)2臨床已診斷為泌尿道感染或抗菌治療有效而認定的泌尿道感染。,有癥狀CAUTI判斷標準,患者留置導尿管2天后且在拔管當天或1天后。患者至少具有以下體征或癥狀之一，排除其他原因：發(fā)熱（38）尿頻尿急排尿困難恥骨壓痛肋脊角疼痛或壓痛以及尿培養(yǎng)陽性，且菌落數(shù)105cfu/ml（病原體2種）,無癥狀CAUTI判斷標準,患者留置導尿管2天后且仍在留置期間；或者留置2天后且在拔管當天或1天后。無上述有癥狀尿路感染的癥狀體征尿培養(yǎng)尿路病原體陽性、細菌數(shù)105CFU/mL（2菌）且有至少一種血培養(yǎng)陽性病原菌與尿培養(yǎng)病原菌相匹配（當匹配的病原菌為皮膚常居菌時須至少兩次不同時段不同部位的血培養(yǎng)陽性病原菌相同）尿路感染病原體：革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、酵母菌、溶血鏈球菌、腸球菌、陰道嗜血桿菌、脲氣球菌、脲酶陽性的棒狀桿菌,病原學診斷,病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。1清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導尿)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)104cfum1、革蘭陰性桿菌菌數(shù)105cfuml。2恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細菌菌數(shù)103cfuml。,3.新鮮尿液標本經(jīng)離心應用相差顯微鏡檢查(1X400)，在30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。4無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期(通常為1周)有內(nèi)鏡檢查或留置導尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌濃度104cfum1、革蘭陰性桿菌濃度105cfum1，應視為泌尿系統(tǒng)感染。,說明：,1非導尿或穿刺尿液標本細菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細菌，需考慮污染可能，建議重新留取標本送檢。2尿液標本應及時接種。若尿液標本在室溫下放置超過2小時，即使其接種培養(yǎng)結(jié)果細菌菌數(shù)104或105cfum1，亦不應作為診斷依據(jù)，應于重新留取標本送檢。,敗血癥【臨床診斷】發(fā)熱38或低體溫36，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一：1有入侵門戶或遷徙病灶2有全身中毒癥狀而無明顯感染灶3有皮疹或出血點、肝脾腫大、血中性粒細胞增多伴核左移，且無其它原因可以解釋4收縮壓低于90mmHg，或較原收縮壓下降超過40mmHg,說明：1入院時有經(jīng)血液培養(yǎng)證實的敗血癥，在入院后血液培養(yǎng)又出現(xiàn)新的非污染菌，或醫(yī)院敗血癥過程中又出現(xiàn)新的非污染菌，均屬另一次醫(yī)院感染敗血癥。2血液培養(yǎng)分離出常見皮膚菌，如類白喉桿菌、腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等，需不同時間采血，有兩次或多次培養(yǎng)陽性。,（一）、表淺手術切口感染（二）、深部手術切口感染（三）、器官(或腔隙)感染,手術部位感染（SSI）,SSI細菌的來源,空氣5%,手術器械10%植入物,手術人員35%口、鼻、手,患者50%皮膚,RevisionDuetoInfection,Friedman(1990):4%(5/137)Kimetal.(2003):13%(8/60)Shaietal.(2003):23%(18/78)Puyietal.(2008):5%(113/2637)Garcia.(2010):42%(19/45)Choetal.(2010):39%(44/113),Late-OnsetVascularGraftInfection,Slime-FormingStaphylococcusepidermidis,195,000,31,224,死亡率X4,住院日數(shù)X4,4060SSI可預防,SSI的分類,切口淺層組織的SSI,切口深層組織的SSI,器官/腔隙SSI,外科手術部位感染,占整個住院病人院內(nèi)感染總數(shù)的1416院內(nèi)感染的第三大原因，僅次于泌尿感染和肺炎38的院內(nèi)感染均與外科部位感染有關外科部位感染中有2/3是切口感染，其余為臟器或腔隙感染,(一)表淺手術切口感染僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術后30天內(nèi)【臨床診斷】具有下述兩條之一即可診斷1表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物2臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染難以判斷時，建議送分泌物常規(guī)了解有無白細胞和膿細胞,（二）切口深部組織感染,無植入物術后30天（有植入物術后1年）內(nèi)發(fā)生的與手術有關并涉及切口深部軟組織的感染【符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷】1從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術后引流液除外。2，自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱38，局部有疼痛或壓痛。3再次手術探查、經(jīng)組織病理學或影像學檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)。4臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。,注意：難以判斷時，建議送分泌物常規(guī)了解有無白細胞和膿細胞同時累及切口淺部組織和切口深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致的器官/腔隙感染，無需再次手術者，應視為切口深部組織感染。,（三)、器官/腔隙感染,術后30天（有植入物術后1年）內(nèi)發(fā)生的累及術中解剖部位（如器官或腔隙）的感染，并符合下列條件之一：【符合上述規(guī)定，并具有下述條件之一即可診斷】1.器官或腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。2.從器官或腔隙的分泌物或組織標本中培養(yǎng)出病原微生物。3.經(jīng)直接檢查、再次手術、病理學或影像學檢查，發(fā)現(xiàn)器官或腔隙膿腫或其它感染證據(jù),四、醫(yī)院感染案例分析,醫(yī)院感染案例分析1,患者甲，于2017年2月2日以化膿性闌尾炎診斷入院，入院當天急診行闌尾切除手術。2月6日，患者切口紅、腫、熱，有膿性分泌物。是否醫(yī)院感染？表淺切口組織感染,雖然化膿性闌尾炎穿孔為感染性手術，但其感染部位為腹腔，如果手術后發(fā)生切口感染即說明手術過程可能存在問題，導致手術部位被腹腔或環(huán)境中的細菌所污染，故應為醫(yī)院感染。符合醫(yī)院感染診斷標準中的“在原有感染基礎上出現(xiàn)其他部位新的感染”,醫(yī)院感染案例分析2,病人，女、65，入院日期：2017年5月8日，感染日期：2010年5月29日，入院診斷：2型糖尿病，類風濕性關節(jié)炎，易感因素：免疫抑制劑、糖尿病診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作問題：是否醫(yī)院感染？,No,依據(jù)下列情況不屬于醫(yī)院感染,患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作,醫(yī)院感染案例分析3,患者，女，20歲，以“反復右下腹疼痛1年半，再發(fā)伴加重7天”為主訴于11月12日入院，診斷：“慢性闌尾炎急性發(fā)作”，11月15日行“闌尾手術切除術”。11月21日患者切口拆線后出現(xiàn)手術切口滲液，呈淡黃色，無臭味，行切口引流;11月22日引流液培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌生長；11月24日二次送檢培養(yǎng)結(jié)果：同前。本科診斷：手術切口脂肪液化問題：是否院內(nèi)感染？切口感染(深部切口感染),分析：,考慮為手術切口感染（深部切口感染）診斷依據(jù)為二次引流液培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌生長；脂肪液化培養(yǎng)應無菌，也可通過鏡檢看是否脂肪細胞多于白細胞，如果脂肪細胞多于白細胞，則考慮為脂肪液化，反之，則為感染。,醫(yī)院感染案例分析4,男，35歲，重度顱腦外傷手術后，氣管切開，仍昏迷，不發(fā)熱，痰少。體查：深度昏迷，口腔無白膜，頸軟，雙肺呼吸音略粗，無干濕性啰音，心率70次每分，律齊，腹部平軟無壓痛，肝脾未捫及。血WBC+DC正常，尿常規(guī)正常，CRP及PCT均正常，胸片正常。痰培養(yǎng)：PDR-AB（泛耐藥鮑曼不動桿菌）。請問如何診斷和處置感染情況。,從痰標本中檢出泛耐藥鮑曼不動桿菌，但臨床癥狀體征均沒有肺部感染的特征，可能是泛耐藥鮑曼不動桿菌的定植。應該嚴格按照接觸隔離措施做好隔離，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，器械專用并做好消毒。密切關注其他易感人群，提高標本送檢率，防止泛耐藥鮑曼不動桿菌在醫(yī)院傳播。,醫(yī)院感染案例分析5,男，58歲，急性蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)熱，38-39，偶有寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，大便正常，留置導尿管。體查：淺昏迷，口腔無白膜，頸軟，心肺無異常，腹部平軟無壓痛，肝脾未捫及。檢查：血WBC20X109/L,N90.0%，尿常規(guī)：正常，血培養(yǎng)：陰性；尿培養(yǎng)：大腸埃希菌，計數(shù)大于106，如何診斷和處置該患者的感染情況？,病人發(fā)熱，偶有寒戰(zhàn)，血象高，中性粒細胞90.0%，病人留置導尿管。無全身中毒癥狀、也沒有出現(xiàn)皮疹或出血點、無肝脾腫大，血培養(yǎng)陰性，尿培養(yǎng)為大腸埃希菌。是大腸埃希菌所致的泌尿系感染，按照藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，同時做好導尿管的無菌操作護理，并每日評估，盡早拔除導尿管。,醫(yī)院感染案例分析6,女，28歲，急性闌尾炎手術后4天，低熱，傷口敷料潮濕，換藥時發(fā)現(xiàn)傷口有黃色膿液流出，無惡臭，無咳嗽咳痰，大小便正常。體查：一般情況可，心肺無異常，腹部平軟，手術部位敷料潮濕帶黃色，去除敷料見切口有黃色膿液覆蓋。血WBC正常，N86%，尿常規(guī)正常，二次膿液培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)陰性。如何診斷和處置該患者的感染情況？,急性闌尾炎手術后4天,傷口有黃色膿液流出,血WBC正常，但中性粒細胞高為86%，二次膿液培養(yǎng)菌陰性，是表淺手術切口感染.二次分泌物培養(yǎng)菌陰性，與標本留取的正確與否有關。嚴格執(zhí)行接觸隔離預防措施。,體外的膿液組成物一般是壞死的白細胞和溶解的細菌、組織碎片，沒有活細菌生長。送檢應取血、膿交界處的組織，血供豐富，細菌營養(yǎng)好有活力，培養(yǎng)陽性率高。不能單純抽吸膿液送檢。方法：用含生理鹽水的無菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁放入無菌試管中，塞上試管塞，及時送檢。（注意：不能用消毒液消毒創(chuàng)面，用無菌鹽水清洗創(chuàng)面，不用干棉簽取樣，用無菌鹽水醮濕再取樣并及時送檢）,某患者，69歲，肺癌，于2016年8月2日入院行化療，8月12日患者背部出現(xiàn)水泡，帶狀分布，并自訴非常疼痛，請皮膚科會診，診斷結(jié)果為帶狀皰疹。是醫(yī)院感染嗎？,醫(yī)院感染案例分析,由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。初次感染后表現(xiàn)為水痘，以后病毒長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)，免疫功能減弱可誘發(fā)病毒再度活動。,是醫(yī)院感染。,醫(yī)院感染案例分析8,1、患者，女，30歲，以“G4P0孕39+w頭位”于7月9日入院，7月10日行“剖宮產(chǎn)術”，7月11日體溫最高都達到39。C，血常規(guī)白細胞計數(shù)12.24109/L，中性粒細胞百分比90.5%；7月14日體溫39。C，白細胞11.77109/L，中性粒細胞百分比86.4%，CRP158.39；7月17日CRP200。7月12、14、17日全血培養(yǎng)結(jié)果均無細菌生長，18日切口分泌物培養(yǎng)和20日陰道分泌物培養(yǎng)結(jié)果均無細菌生長。,7月18日00:30，腹部切口疼痛，切口流膿，按壓切口兩側(cè)見大量黃白色膿液滲出，有臭味；陰道惡露增多，有臭味。7月18日11:00，腹部切口疼痛，切口流膿，按壓切口兩側(cè)見大量黃白色膿液滲出，有臭味；陰道惡露增多，有臭味。11日至17日體溫均在39。C以上，7月17日用美羅培南（j），體溫逐漸下降，切口分泌物減少7月21日白細胞8.22109/L，中性粒細胞百分比67.2%。心肺未聞及明顯異常。床頭胸片無異常，產(chǎn)科B超未見明顯異常，腹部切口敷料潮濕，陰道流血不多，以腹部切口愈合不良出院。本科沒有上報醫(yī)院感染醫(yī)院感染診斷：深部切口感染,醫(yī)院感染案例分析9,患者，男，47歲，以“風濕性二尖瓣狹窄并關閉不全，2型糖尿病”于2017年7月15日入院。7月30日行“二尖瓣機械瓣膜置換術”，術后入住ICU一天，氣管插管兩天。8月1日體溫38.2,白細胞計數(shù)34.9，中性是84.8,8月2日體溫38.5，白細胞計數(shù)27.14，中性84.18.,術后第三天患者出現(xiàn)痰多，色黃粘稠，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，傷口敷料干燥，考慮為“術后肺部感染”，但科室未做痰培養(yǎng)和胸部影像學檢查，建議科室立即取痰送培養(yǎng)，同時做胸部的影像學檢查以明確術后的肺部,是醫(yī)院感染,醫(yī)院感染案例分析10,患者，男，75歲。因“痰中帶血一天”于2016年7月31日入院。初步診斷：右肺中葉占位，8月20日于全麻下行“VATS右肺中葉肺癌根治術”，手術順利，術中出血量4600ml，術后（8月21）入住ICU，經(jīng)口插管使用呼吸機輔助呼吸。8月27日轉(zhuǎn)入該科，8月31日痰多，咳痰，肺部呼吸粗，可聞及濕性羅音，血常規(guī)白細胞10.75109/L，中性81.4%，C反應蛋白89.82。使用美羅培南抗感染治療。,危險因素1、術前住院時間過長2、高齡3、手術時間長，出血量大4、入住ICU5天5、使用經(jīng)口插管呼吸機輔助呼吸,以上是拋