智能審核系統(tǒng)介紹.ppt

深圳醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng),簡介,PREFACE,智能審核系統(tǒng)具有對醫(yī)保進行實時監(jiān)控、智能分析與預警稽核、實時醫(yī)保結算等功能，實現(xiàn)對浪費、濫用、欺詐醫(yī)保基金行為的篩查和對各種不合理使用醫(yī)?；鹦袨榈谋O(jiān)控，強化醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務行為管控，有效降低了醫(yī)?；疬\行的風險。重在事前預警、事中干預等柔性管理，旨在使醫(yī)院、醫(yī)生自覺規(guī)范，自我約束，減少事后扣款和懲罰等硬性糾正，充分調(diào)動醫(yī)務人員管好、用好醫(yī)?；鸬姆e極性和主動性。,1.建設背景,困境、利益、政策,1.1建設背景-傳統(tǒng)人工審核面臨困境,人工審核監(jiān)管模式,監(jiān)管人員有限,分布范圍廣,就醫(yī)量大,專業(yè)性強，尺度難以把握,違規(guī)欺詐，行為隱蔽,部門間溝通協(xié)調(diào)，流程復雜,實時性要求高,人工抽查：抽查比例在20%以內(nèi)，陽性率在0.5%1%左右,系統(tǒng)審核：能夠100%單據(jù)審核；部分地區(qū)陽性率高達20%,1.2建設背景-醫(yī)?？焖侔l(fā)展對監(jiān)管的要求,醫(yī)?；鹗詹坏种В?014年有185個地區(qū)職工醫(yī)保和137個地區(qū)居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)當期赤字，占全國總數(shù)的25%，累計收不抵支，基金出現(xiàn)赤字的地區(qū)達到40多個！,醫(yī)保違規(guī)行為：*刷卡套現(xiàn)*虛假就醫(yī)*冒名就醫(yī)*掛床住院*分解住院*。,過度醫(yī)療行為：*頻繁就醫(yī)*過度檢查*超量用藥*超限價開藥*不合理用藥*不合理入院*。,醫(yī)?？焖侔l(fā)展：覆蓋人群擴大，保障水平提升，服務要求提升,1.3建設背景-國家政策推動醫(yī)療系統(tǒng)建設,人力資源社會保障部辦公廳關于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控的通知人社廳發(fā)201556號,以業(yè)務需求為導向，優(yōu)化監(jiān)控體系（一）全方位監(jiān)控。執(zhí)行（人社險中心函2014112號），將智能監(jiān)控納入?yún)f(xié)議管理。監(jiān)控對象應包括定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)務人員（簡稱醫(yī)保醫(yī)生）和參保人員，并實現(xiàn)對門診、住院、藥店購藥等全方位監(jiān)控，綜合運用監(jiān)控規(guī)則，密切跟蹤監(jiān)控指標，發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)行為，進而查實和處理違規(guī)行為。（二）務實選擇監(jiān)控規(guī)則和指標。各地要根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務特點，結合本地醫(yī)療保險制度運行和付費方式的特點，深入研究醫(yī)療服務監(jiān)控需求，對潛在的欺詐違規(guī)問題進行分類判斷，確定適合本地的監(jiān)控規(guī)則和指標。監(jiān)控工作初期可以選擇單項監(jiān)控規(guī)則和指標開展工作；積累一定經(jīng)驗后，將單項指標組合為復合式監(jiān)控規(guī)則和指標進行監(jiān)控。（三）合理確定指標閾值。各地要根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險管理服務能力，按選定的監(jiān)控規(guī)則和指標，結合智能監(jiān)控系統(tǒng)建設和醫(yī)療機構的級別、?？铺厣惹闆r，根據(jù)疑似違規(guī)行為數(shù)量、查實違規(guī)數(shù)量與監(jiān)督檢查能力相匹配的原則確定指標閾值。針對不同的監(jiān)控對象，合理確定監(jiān)控周期、指標和閾值。（四）優(yōu)化監(jiān)控流程。醫(yī)療服務監(jiān)控以事后監(jiān)控為重點，對有明確特征的違規(guī)行為，在費用結算過程中給予事中控制；對醫(yī)保政策、用藥診療合理性等提示性信息，通過向定點醫(yī)療機構和零售藥店前端傳遞，實現(xiàn)事前違規(guī)提醒。醫(yī)療服務監(jiān)控以發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)信息為起點，對違規(guī)信息進行分析，對有重大違規(guī)嫌疑的信息，經(jīng)辦機構應向監(jiān)控對象了解情況或到現(xiàn)場檢查核實，檢查結果應向對方反饋確認，并接受定點醫(yī)療機構對檢查結果的申訴，根據(jù)反饋確認情況對違規(guī)行為依據(jù)協(xié)議進行處理。,2.功能模塊,9大模塊,2.功能模塊-涵蓋政策要求的9大模塊,醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控平臺,智能審核系統(tǒng),定點醫(yī)療機構管理體系,精算,2.1知識庫,醫(yī)藥知識庫、規(guī)則庫、基礎信息庫,2.1知識庫-醫(yī)藥知識庫,知識庫,醫(yī)療專業(yè)庫,藥品知識庫醫(yī)療服務庫疾病分類庫手術分類庫檢驗知識庫檢查知識庫醫(yī)用材料庫護理知識庫知識文檔庫,依據(jù)人社部藥品分類與代碼、國家食品藥品監(jiān)督管理局、藥理學分類等，2009年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄等，建立藥品知識庫。依據(jù)全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范建立醫(yī)療服務庫、檢驗知識庫、護理知識庫。依據(jù)ICD-10/ICD-9-CM-3建立疾病分類庫、手術分類庫等。,2.1知識庫-審核規(guī)則庫,知識庫,審核專業(yè)庫,規(guī)則管理字典事后規(guī)則配置實時規(guī)則配置規(guī)則除外配置異常描述配置規(guī)則顯示配置數(shù)據(jù)回審配置,2.1知識庫-審核規(guī)則庫,知識庫,審核專業(yè)庫,規(guī)則管理字典事后規(guī)則配置實時規(guī)則配置規(guī)則除外配置異常描述配置規(guī)則顯示配置數(shù)據(jù)回審配置,2.1知識庫-基礎知識庫,知識庫,基礎信息庫,統(tǒng)籌區(qū)域信息醫(yī)療機構信息臨床科室信息三目錄：藥品三目錄：診療三目錄：材料醫(yī)保政策庫,建立完整的醫(yī)療數(shù)據(jù)標準，包括疾病代碼ICD-10、藥品庫、診療服務庫、科室?guī)?、醫(yī)師庫等，助力政府完善大醫(yī)療、大健康數(shù)據(jù)倉庫的建設。,2.2實時監(jiān)控,2.2實時監(jiān)控-監(jiān)控接口,兼容住院、門診兩種應用場景，包括提醒和審核兩部分。事前提醒：給醫(yī)生推送參保人相關提醒信息，如參保人的剩余藥量提醒、重點關注人員提醒、頻繁門診提醒等；事中審核：運用知識庫、規(guī)則庫對醫(yī)生下達的處方/醫(yī)囑信息進行審核,將審核結果進行展示,允許醫(yī)生進行反饋。,實時監(jiān)控,事前提醒,住院,門診,診斷變更,入院登記,保存處方,接診,事中審核,事前提醒,事中審核,兼容兩種場景,開醫(yī)囑,保存醫(yī)囑,出院,2.2實時監(jiān)控-界面展示,2.3事后審核,智能審核、人工審核、統(tǒng)計分析,2.3事后審核-智能審核,智能審核前提：1.與社保相關部門、醫(yī)療專家結合當?shù)卣?，確定審核規(guī)則；2.醫(yī)療數(shù)據(jù)（病案例首頁）數(shù)據(jù)實現(xiàn)實時對接；3.本地三目錄與省目錄對接，與兩定機構保存同步；4.同步改造醫(yī)院HIS系統(tǒng)，并部署審核系統(tǒng)。,2.3事后審核-人工審核,系統(tǒng)根據(jù)審核規(guī)則結果進行分類：可疑、違規(guī)。對于違規(guī)行為，無需復核。對于可疑行為，需要人工復核。復核流程可靈活配置，醫(yī)師可對違規(guī)情況進行備注解釋。對于初審結論有異議可以進行申訴后進行復核。,2.3事后審核-統(tǒng)計分析,智能審核系統(tǒng)能夠從多維度進行統(tǒng)計分析，對監(jiān)控效果進行不斷調(diào)整改進，對醫(yī)保政策修改提供依據(jù)。從參保人角度：發(fā)現(xiàn)多次購藥人員，多次違規(guī)人員，進行重點監(jiān)控；重點藥品監(jiān)控：對于金額大，用量多的藥品進行重點監(jiān)控；違規(guī)規(guī)則角度：對于違規(guī)占比高的觸發(fā)規(guī)則，可以進行政策修改約束；對病種-項目監(jiān)控：促進按病種付費、按項目付費的及時調(diào)整，提供數(shù)據(jù)支持；違規(guī)排名：對醫(yī)療機構、醫(yī)師、參保人群的違規(guī)情況進行排名，根據(jù)排名情況，制定相應約束；,2.3事后審核-統(tǒng)計分析,2.3事后審核-統(tǒng)計分析,2.3事后審核-統(tǒng)計分析,2.3事后審核-統(tǒng)計分析,3.結語,成效、動態(tài)、下一步工作,3.結語取得成效,實現(xiàn)了對所有醫(yī)保單據(jù)的全面審核實現(xiàn)所有消費數(shù)據(jù)全面審核,按違規(guī)的項目明細扣除的方式不同的定點機構的就醫(yī)行為進行聯(lián)動審核,參保人的既往病史與用藥情況、疾病診斷及診療項目使用情況等進行多維度關聯(lián)比對篩查將人員從繁雜的人工審核工作中解放出來,集中力量對計算機篩選出的可疑單據(jù)進行審核,提高審核效率,體現(xiàn)公平、公正原則所有的政策及審核人員的經(jīng)驗將全部形成電子化文檔及附表資料向兩定機構開放,充分聽取兩定機構的意見、建議,不斷加以完善,使規(guī)則的審核結果更符合臨床實際審核人員的每一次操作都在醫(yī)保審核系統(tǒng)中留下記錄,讓所有操作在陽光下運行,提升醫(yī)保經(jīng)辦機構的精細化管理水平,建設規(guī)范標準的基礎信息庫完善醫(yī)療服務機構、醫(yī)師藥師、藥品、診療項目、材料、疾病、參保人員、就診信息等基礎指標,3.結語-深圳動態(tài),近日，市社保局組織召開了“深圳智慧醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)”全市定點醫(yī)藥機構上線動員會。市社保局李陽武副局長、市人社局醫(yī)保處孫煌輝處長、市社保局醫(yī)療監(jiān)督處肖敏靜處長、平安項目組及全市274家定點醫(yī)藥機構代表參加了會議。市人社局醫(yī)保處孫煌輝處長指出隨著醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，國家對醫(yī)療監(jiān)督提出了更高、更新的要求，各部門均發(fā)文要求大力推行醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)建設。為了適應新形勢，提高監(jiān)督精細化水平，我局在前期充分論證及大量調(diào)研的基礎上，于2016年正式開展智能審核系統(tǒng)建設工作，并作為2017年重點工作在全市定點醫(yī)藥機構全面鋪開。同時，孫煌輝處長對定點醫(yī)藥機構長期以來對我市醫(yī)療保險事業(yè)的支持予以肯定及感謝，并希望各定點醫(yī)藥機構能夠積極克服困難，按方案要求積極配合推進建設。接著，由市社保局李陽武副局長就智能審核系統(tǒng)目前的建設情況進行介紹。李陽武副局長表示，該系統(tǒng)一期建設已于2016年底完成，7家定點醫(yī)院已上線并試運行。二期建設于2017年啟動，目前已新增34家試點醫(yī)院及推進50家藥店實時監(jiān)控試運行。根據(jù)方案要求，我局計劃于今年年底將實現(xiàn)“三個100%”,即定點醫(yī)院100%上線、定點藥店100%上線、門診和住院100%上線。李陽武副局長還指出，各定點醫(yī)藥機構應積極配合推進系統(tǒng)建設工作，做到以下四點：一是高度重視。將智能監(jiān)控系統(tǒng)建設納入本部門重點工作，擬定計劃，明確職責，確保工作順利完成；二是加強培訓。做好人員培訓工作，加強人員相關業(yè)務水平，保障系統(tǒng)上線后順利運行；三是及時整改。對系統(tǒng)發(fā)出的提醒及篩選的疑似違規(guī)情況及時進行有效整改；四是嚴格管理。要求醫(yī)務人員嚴格按照相關法律法規(guī)開展醫(yī)療保險服務，并將智能監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控規(guī)則與醫(yī)院日常管理相結合。最后，由市社保局醫(yī)療監(jiān)督處肖敏靜處長就定點醫(yī)藥機構參會代表關于系統(tǒng)的提問進行解答。通過動員會，參會定點醫(yī)藥機構代表學習了解了“智慧醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)”的情況，并表示將全力配合做好“智慧醫(yī)保智能監(jiān)