腰椎間盤(pán)突出癥與梨狀肌綜合征的診斷與鑒別診斷和康復(fù)治療 (2)ppt課件.ppt

覃旭,腰椎間盤(pán)突出癥與梨狀肌綜合征的診斷與鑒別診斷及康復(fù)治療,1,腰椎間盤(pán)突出癥,2,腰椎間盤(pán)突出癥,腰椎間盤(pán)突出癥是指椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂和髓核組織突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征。是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一，以2050歲為多發(fā)年齡，男性多于女性。以L4/5、L5/S1、L3/4多見(jiàn)。,解剖要點(diǎn)：椎間盤(pán)的構(gòu)成：由上下軟骨板，中心的髓核和周圍的纖維環(huán)組成，位于上下椎體之間。脊髓在腰1椎管水平形成馬尾神經(jīng)。馬尾神經(jīng)出硬膜后稱為腰神經(jīng)根，并且向下外走行出椎間孔。,3,腰椎間盤(pán)突出癥,解剖要點(diǎn)：,腰椎解剖特點(diǎn)：椎體粗壯，橫斷面成腎形，椎管腰1、2多呈卵圓形，腰3、4多呈三角形，腰5多為三葉形。上下關(guān)節(jié)突粗大，關(guān)節(jié)面幾乎是矢狀位，棘突寬而短，水平伸向后方。各棘突間隙較寬，臨床上常采用腰椎穿刺術(shù)。,4,腰椎間盤(pán)突出癥,解剖要點(diǎn)：,5,腰椎間盤(pán)突出癥,解剖要點(diǎn)：,6,腰椎間盤(pán)突出癥,解剖要點(diǎn)：,椎體承載軀干及上肢主要的軸向負(fù)荷，椎體所須承載的重量從頭端到尾端逐漸增加，椎體本身也逐漸增大。椎體組成脊柱的前柱，承載80%的軸向負(fù)荷（體重）。后方結(jié)構(gòu)（主要是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)）組成脊柱后柱，向下肢傳遞20%的軸向負(fù)荷。,7,腰椎間盤(pán)突出癥,椎間盤(pán)突出解剖和生物力學(xué),椎間盤(pán)突出通常發(fā)生在纖維環(huán)薄弱和缺乏后縱韌帶支持的椎間盤(pán)后外區(qū)域。前縱韌帶一般是限制椎間盤(pán)的前方和前外側(cè)突出，而椎間盤(pán)的中央型后方突出則常常受到后縱韌帶纖維的的限制。,腰椎后方剖面觀。注意扇形的后縱韌帶纖維，它有助于限制椎間盤(pán)的中央和側(cè)方區(qū)域。,8,腰椎間盤(pán)突出癥,病因,椎間盤(pán)退行性改變是基本因素。隨著年齡的增長(zhǎng)纖維環(huán)和髓核內(nèi)的水份減少；低分子糖蛋白增加，容易碎裂。損傷反復(fù)彎腰、扭轉(zhuǎn)動(dòng)作容易椎間盤(pán)損傷。遺傳因素妊娠上腰段椎間盤(pán)突出癥少見(jiàn)，其發(fā)生與下列因素有關(guān)：脊柱滑脫癥、病變間隙原有異常，如終板缺損、Scheuermann（又稱“幼年型脊柱后凸”，是一種椎骨體環(huán)突的骨軟骨病。常見(jiàn)于青春期男孩。多數(shù)患有此病的兒童有姿勢(shì)異常，伴有或不伴有背部疼痛。疼痛與活動(dòng)有關(guān)，休息可以緩解）、過(guò)去有脊柱骨折或脊柱融合史,9,腰椎間盤(pán)突出癥,病因,懷孕使身體重心前移，腰椎前凸增加以維持脊柱平衡,10,腰椎間盤(pán)突出癥,病理和分型,腰椎間盤(pán)的分型依據(jù)CT或MRI圖象的表現(xiàn)。膨隆型突出型脫垂游離型Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型,11,腰椎間盤(pán)突出癥,病理和分型,髓核膨出此指髓核經(jīng)過(guò)纖維環(huán)的最內(nèi)層纖維的裂口突出，但是纖維環(huán)的外層纖維是完整的。,椎間盤(pán)突出碎裂的髓核與纖維環(huán)最外層纖維突出。,12,腰椎間盤(pán)突出癥,病理和分型,C髓核脫出纖維環(huán)完全裂開(kāi)，髓核由此裂隙擠出，但被擠出髓核仍與纖維環(huán)中央的髓核組織連接在一起。,D髓核游離脫出的髓核成游離碎塊進(jìn)入椎管，并可能自脫出的裂口處向上或向下移動(dòng)。,13,腰椎間盤(pán)突出癥,病理和分型,14,腰椎間盤(pán)突出癥,病理和分型,15,腰椎間盤(pán)突出癥,病理和分型,L5S1水平的軸位斷面：L5S1椎間孔水平的椎間盤(pán)突出（H）位于L5椎體后上方，使L5背根神經(jīng)節(jié)（G）向側(cè)上方移位，并使之內(nèi)側(cè)邊緣略變扁。,16,腰椎間盤(pán)突出癥,臨床表現(xiàn),癥狀：腰痛,表現(xiàn)為腰骶部的疼痛。下肢疼痛，根據(jù)椎間盤(pán)突出的間隙而定，L23，L34椎間盤(pán)突出股神經(jīng)疼痛。股前區(qū)及小腿的前內(nèi)側(cè)疼痛。L45，L5S1椎間盤(pán)突出表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)疼痛，股后外側(cè)及小腿的后側(cè)或外側(cè)以及足部疼痛。馬尾神經(jīng)損傷：大小便障礙，會(huì)陰區(qū)麻木。,17,腰椎間盤(pán)突出癥,臨床表現(xiàn),癥狀；疼痛：早期或較輕時(shí)為劇烈疼痛，或痛覺(jué)過(guò)敏；較重時(shí)為麻木。疼痛原因：椎間盤(pán)突出的局部發(fā)生炎癥反應(yīng)。突出的椎間盤(pán)組織直接對(duì)神經(jīng)根的壓迫。受壓神經(jīng)根的缺血。,18,體征,腰椎間盤(pán)突出癥,脊柱側(cè)突,19,腰椎間盤(pán)突出癥,體征,腰部活動(dòng)受限壓痛、叩痛病變椎間隙的棘突旁1cm處有深壓痛、叩痛，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點(diǎn)對(duì)診斷有重要意義。直腿抬高試驗(yàn)病人平臥，膝關(guān)節(jié)伸直，被動(dòng)直腿抬高下肢，至60度以內(nèi)即出現(xiàn)放射痛即為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性.再降低高度放射痛消失，背伸踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，即加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)感覺(jué)減退，肌力下降，腱反射減退或消失,20,腰椎間盤(pán)突出癥,體征,直腿抬高試驗(yàn),直腿抬高試驗(yàn)，提示神經(jīng)根受到牽張或壓迫。,21,22,腰椎間盤(pán)突出癥,體征,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),L4L5S1感覺(jué)股前區(qū)及小腿外側(cè)小腿后側(cè)足背小腿內(nèi)側(cè)足背內(nèi)側(cè)外側(cè)足底肌力股四頭肌拇趾背伸趾及踝跖屈反射膝腱跟腱,23,特殊檢查,腰椎間盤(pán)突出癥,X線平片它不能直接反應(yīng)是否有椎間盤(pán)突出，但是能夠排除其他一些骨骼疾病。,24,CT和MRI能夠直接反應(yīng)椎間盤(pán)突出。,腰椎間盤(pán)突出癥,特殊檢查,25,腰椎間盤(pán)突出癥,特殊檢查,CT和MRI能夠直接反應(yīng)椎間盤(pán)突出,26,27,腰椎間盤(pán)突出癥,電生理檢查能夠協(xié)助確定神經(jīng)根損傷的范圍及程度脊髓造影目前較少應(yīng)用如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無(wú)臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病,特殊檢查,28,腰椎間盤(pán)突出癥,診斷,依據(jù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥臨床特征的認(rèn)識(shí)和相關(guān)疾病的鑒別，主要通過(guò)詳細(xì)的病史，臨床檢查（包括直腸肛檢）和影像學(xué)檢查。突然起病常常提示生物力學(xué)紊亂，特別是腰椎間盤(pán)的突出，而疼痛逐漸加劇則提示進(jìn)行性病變，炎癥或腫瘤。對(duì)于難以確診的病例，則需要腰椎穿刺和神經(jīng)根造影，有時(shí)需要腰椎間盤(pán)造影。癥狀、體征和影象檢查結(jié)合，三位一體。,29,腰椎間盤(pán)突出癥,臨床治療大多數(shù)患者可通過(guò)非手術(shù)治療達(dá)到癥狀減輕或消失。僅有10%20%需要手術(shù)治療。手術(shù)指征：發(fā)病時(shí)即根性痛嚴(yán)重并影響患者的睡眠和全身健康狀況者。經(jīng)12周保守治療嚴(yán)重根性痛無(wú)緩解者。突出物巨大并壓迫馬尾神經(jīng)者，對(duì)于有馬尾神經(jīng)壓迫綜合癥者應(yīng)急診手術(shù)。椎間盤(pán)突出合并有椎管狹窄（椎管橫徑小于20mm或矢狀徑小于15mm；矢狀徑與橫徑比值小于0.75）。,30,腰椎間盤(pán)突出癥,康復(fù)治療治療原則：急性發(fā)作期，神經(jīng)根水腫和無(wú)菌炎癥明顯，理療僅用溫?zé)岑煼?；牽引距離不應(yīng)太大；手法以肌松類手法為主?；謴?fù)期，可用溫?zé)岑煼ǎ址ㄒ运蓜?dòng)術(shù)為主。外側(cè)型和極外側(cè)型非手術(shù)治療效果不太理想，下腰椎的可用骶裂孔硬膜外封閉。臥床時(shí)間一般以一周為宜。腰圍固定時(shí)間一般為2030天，不應(yīng)太長(zhǎng)。不同時(shí)期可采用不同的鍛煉方法。,31,腰椎間盤(pán)突出癥,康復(fù)治療,治療方法,快速（人工快速擠壓復(fù)位、牽引床三維牽引）和慢速牽引：腰椎牽引可使腰椎間隙增大，造成椎間盤(pán)內(nèi)的負(fù)壓，加之后縱韌帶的緊張，有利于突出的髓核部分還納或改變其與神經(jīng)根的關(guān)系。椎間隙的增大，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的拉開(kāi)，使椎間孔恢復(fù)正常的外形，從而解除對(duì)神經(jīng)根的擠壓。牽引可緩解肌肉痙攣、減輕椎間壓力，增加椎管容積，糾正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，松解神經(jīng)粘連，使椎間隙增寬，椎間盤(pán)內(nèi)壓力下降，促使突出物還納，減輕壓迫癥狀。,32,腰椎間盤(pán)突出癥,康復(fù)治療,治療方法,腰椎間盤(pán)突出癥牽引禁忌癥中央型腰椎間盤(pán)突出伴大小便功能障礙者或中央型、度突出（中央型度：突出居中但以一側(cè)為主，伸展超過(guò)中線2mm；中央型度：突出居中以一側(cè)為主，伸展超過(guò)中線4mm；中央型度：突出居中，延伸到兩側(cè)）。腰椎間盤(pán)突出癥合并腰椎峽部不連或伴有滑脫者。腰椎間盤(pán)突出癥伴全身明顯衰弱的患者。腰椎間盤(pán)突出癥的孕婦及婦女在月經(jīng)期者。診斷不明確，懷疑有腰椎破壞性疾病。有明顯骨質(zhì)疏松的患者，不適宜進(jìn)行牽引治療。經(jīng)確診后可以進(jìn)行牽引治療，但牽引后即感癥狀加重，疼痛劇烈的患者。,33,腰椎間盤(pán)突出癥,康復(fù)治療,治療方法,物理治療：運(yùn)用超短波、電腦微波治療儀、電腦中頻等治療腰椎間盤(pán)突出癥，具有消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)局部血液循環(huán)、迅速緩解肌肉痙攣的作用。神經(jīng)阻滯治療：對(duì)久病頑癥施行神經(jīng)阻滯治療，有效減輕疼痛。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：治療師應(yīng)整個(gè)身體用力，雙手、墓志、手指僅僅起傳導(dǎo)作用，肌肉力量應(yīng)作用彌散而不集中到局部。被活動(dòng)關(guān)節(jié)應(yīng)處于半屈曲位，這樣，活動(dòng)范圍方能達(dá)到最大。后前按壓棘突應(yīng)在棘突中間垂直向下按壓。,34,腰椎間盤(pán)突出癥,康復(fù)治療,治療方法,按摩推拿：運(yùn)用中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)按摩手法，對(duì)患者進(jìn)行循經(jīng)點(diǎn)穴，活血鎮(zhèn)痛，療效顯著。未破裂型效果優(yōu)于破裂型。巨大的中央型突出為推拿禁忌。運(yùn)動(dòng)療法：對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行腰肌功能康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，自我鍛煉腰背肌力量，有效促進(jìn)病情的恢復(fù)和預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。,35,腰椎間盤(pán)突出癥,康復(fù)治療,運(yùn)動(dòng)療法,36,梨狀肌綜合征,37,梨狀肌綜合征,定義：指由于間接外力（閃、扭、下蹲、跨越）使梨狀肌受到牽拉而致?lián)p傷，引起局部充血、水腫、肌束痙攣，刺激或壓迫坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀的疾病。,38,梨狀肌綜合征,解剖生理,梨狀肌起于第24骶椎前面骶孔外側(cè)緣，止于股骨大粗隆。梨狀肌的作用是協(xié)同其他肌肉完成大腿外旋運(yùn)動(dòng)，受骶叢神經(jīng)支配。梨狀肌向外下穿坐骨大孔，將坐骨大孔分成上、下兩部分，稱為梨狀肌上孔及梨狀肌下孔，坐骨神經(jīng)大多經(jīng)梨狀肌下孔穿出骨盆至臀部，部分有解剖變異者則從梨狀肌內(nèi)穿過(guò)。梨狀肌的體表投影為髂后上棘至尾骨尖作一連線，由此線中點(diǎn)向股骨大粗隆頂點(diǎn)作一連線，此直線即為梨狀肌下緣。,39,梨狀肌綜合征,解剖生理,40,梨狀肌綜合征,梨狀肌與坐骨神經(jīng)的解剖關(guān)系,41,梨狀肌綜合征,主要病因病理,1、解剖變異2、外力損傷（尤其在梨狀肌被拉長(zhǎng)時(shí)）肌肉痙攣刺激壓迫坐骨神經(jīng)、血管產(chǎn)生臨床癥狀、體征,42,臨床癥狀外傷史及受寒史臀深層疼痛，局部緊縮感，可沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)下肢放射性疼痛間歇性跛行,梨狀肌綜合征,診斷,43,梨狀肌綜合征,診斷,特殊檢查,臀肌萎縮，坐骨神經(jīng)切跡處壓痛直腸或陰道檢查時(shí)可檢及梨狀肌緊張或變粗，向骨盆側(cè)壁壓迫時(shí)可產(chǎn)生典型壓痛癥狀梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（）患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。,44,梨狀肌綜合征,診斷,下肢直腿抬高試驗(yàn)（存在疼痛?。?痛,60,直腿抬高試驗(yàn)角度60時(shí)，梨狀肌不再被拉長(zhǎng)，疼痛反而減輕。,45,梨狀肌綜合征,診斷,輔助檢查X線攝片可用于排除髖部骨性病變。,臨床治療,封閉療法封閉治療多在急性期運(yùn)用，用1普魯卡因610mL加醋酸潑尼松龍2550mg，以7號(hào)長(zhǎng)針沿梨狀肌體表投影深刺作痛點(diǎn)封閉，可解除痙攣和疼痛，57日1次。,46,梨狀肌綜合征,臨床治療,手法治療手術(shù)治療非手術(shù)治療無(wú)效者，可考慮手術(shù)探查，切斷梨狀肌，解除坐骨神經(jīng)的卡壓。,47,梨狀肌綜合征,康復(fù)治療,按摩：可行梨狀肌彈撥法，患者俯臥，先推按揉摩臀部痛點(diǎn)數(shù)分鐘，然后用拇指或肘尖來(lái)回?fù)軇?dòng)和按摩梨狀肌，彈撥方向與梨狀肌纖維方向相垂直，共1020次。最后按壓痛點(diǎn)和牽抖患肢。手法每周2次，連續(xù)23周。理療：局部熱敷，中頻等，減輕梨狀肌水腫，緩解痙攣，松解粘連，緩解疼痛。,48,腰椎間盤(pán)突出癥與梨狀肌綜合征鑒別,49,腰椎間盤(pán)突出癥與梨狀肌綜合征鑒別,腰椎間盤(pán)突出癥（出現(xiàn)坐骨神經(jīng)卡壓根性疼痛者）與梨狀肌綜合征因都有臀部及下肢放射性疼痛癥狀而容易相混淆。因此在臨床上需要加以鑒別以利于治療。,病史病史采集時(shí)應(yīng)查明其職業(yè)性質(zhì)、發(fā)病時(shí)間及病程。其中尤應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)坐骨神經(jīng)痛的發(fā)生情況:疼痛是否為急性發(fā)作、慢性發(fā)作或在長(zhǎng)期慢性疼痛基礎(chǔ)上急性發(fā)作,是否為間歇性或持續(xù)性疼痛,有無(wú)外傷、體力勞動(dòng)、寒冷刺激等誘因以及全身或局部感染病史。在腰椎間盤(pán)突出癥患者中有一半以上有不同程度的腰部慢性損傷史。梨狀肌綜合征患者大多外傷史為做某些動(dòng)作如下肢外展、外旋或蹲位變直位時(shí)使梨狀肌拉長(zhǎng)、牽拉而損傷梨狀肌。,50,腰椎間盤(pán)突出癥與梨狀肌綜合征鑒別,壓痛點(diǎn)腰椎間盤(pán)突出癥,其壓痛點(diǎn)多位于椎間盤(pán)突出間隙的棘突旁,此壓痛可沿坐骨神經(jīng)走行區(qū)向同側(cè)臀部及下肢放射，有時(shí)沿坐骨神經(jīng)走行方向也常能發(fā)現(xiàn)明確的壓痛點(diǎn)。梨狀肌綜合征不會(huì)在脊柱上出現(xiàn)明顯壓痛點(diǎn)，僅僅會(huì)在梨狀肌走行部位坐骨神經(jīng)體表投影處出現(xiàn)壓痛。曲度異常注意有無(wú)脊柱畸形如脊柱側(cè)凸，腰椎間盤(pán)突出癥神經(jīng)根性疼痛患者發(fā)生脊柱側(cè)凸多屬功能性,臥位時(shí)可減輕或消失。梨狀肌綜合征患者一般不會(huì)出現(xiàn)脊柱畸形。,脊柱檢查,51,活動(dòng)范圍檢查重點(diǎn)應(yīng)注意有無(wú)活動(dòng)受限及活動(dòng)時(shí)是否伴有疼痛。一般腰椎多見(jiàn)于腰椎間盤(pán)突出癥患者會(huì)出現(xiàn)腰椎活動(dòng)受限尤其以前屈受限多見(jiàn)。梨狀肌綜合征患者通常無(wú)腰椎活動(dòng)度的異常。,腰椎間盤(pán)突出癥與梨狀肌綜合征鑒別,脊柱檢查,神經(jīng)牽拉試驗(yàn)腰椎間盤(pán)突出癥與梨狀肌綜合征患者直腿抬高試驗(yàn)均可為陽(yáng)性但梨狀肌綜合征患者在直腿抬高試驗(yàn)60時(shí)，疼痛反而減輕，加強(qiáng)試驗(yàn)為陰性。而腰椎間盤(pán)突出癥患者還可出現(xiàn)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性的表現(xiàn)。,特殊檢查,52,腰椎間盤(pán)突出癥與梨狀肌綜合征鑒別,特殊檢查,梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)腰椎間盤(pán)突出癥患者為陰性；梨狀肌綜合征患者為陽(yáng)性。,在詳細(xì)了解病史及全面細(xì)致物理檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行影像學(xué)檢查可為診斷提供最可靠的依據(jù)。,影像學(xué)檢查,必要情況下用長(zhǎng)針頭在梨狀肌體表投影深刺作痛點(diǎn)封閉可對(duì)診斷作出鑒別。,治療性診斷,總之，結(jié)合病史、臨床癥狀和體征以及輔助檢查可對(duì)二者做出明確有效的診斷，以便于治療。,53,神經(jīng)電生理鑒別梨狀肌出口綜合征與腰椎間盤(pán)突出癥的神經(jīng)電生理鑒別診斷2007年02期邵西倉(cāng),韓梅（山西醫(yī)學(xué)院）梨狀肌出口綜合征的臨床癥狀、體征與腰椎間盤(pán)突出癥有許多相似之處,常易造成誤診.回顧1999年11例梨狀肌出口綜合征及同期20例腰椎間盤(pán)突出征的神經(jīng)電生理檢查資料,以探討神經(jīng)電生理檢查在此二癥鑒別診斷的價(jià)值.,54,坐骨神經(jīng)痛的鑒別,55,案例分析,56,成都市第三人民醫(yī)院康復(fù)科肌肉骨骼病人病程姓名：張出生地：四川性別：女職業(yè)：退休年齡：61歲記錄日期：2008-03-03民族：漢族治療師：覃旭床號(hào)：消化內(nèi)科25住院號(hào)：28591診斷：1.梨狀肌綜合征2.腰椎間盤(pán)突出癥,57,主訴：腰痛伴左下肢放射性疼痛2+年,反復(fù)發(fā)作加重2+月。現(xiàn)病史：2+年前患者無(wú)明顯誘因感腰痛伴右下肢放射性疼痛，遂往四川省康骨醫(yī)院求治，診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，并在康骨醫(yī)院行小針刀手術(shù)治療，術(shù)后癥狀有所緩解。此后腰痛癥狀仍然存在，反復(fù)發(fā)作，2+月患者腰痛癥狀加重并伴有左下肢放射性疼痛，院外曾做腰部牽引、針灸、按摩等理療未見(jiàn)明顯緩解，一周前患者因急性腹瀉前往我院求治，收入消化內(nèi)科治療，為求進(jìn)一步治療腰痛伴左下肢放射痛癥狀，經(jīng)我科會(huì)診后，攝腰椎CT及MRI示：L4-5，L5-S1椎間盤(pán)膨出。（無(wú)神經(jīng)根壓迫）,58,59,60,既往史：既往體質(zhì)一般，有6年慢性胃炎病史，反復(fù)發(fā)作。否認(rèn)各種“肝炎、結(jié)核、傷寒“等急慢性傳染病病史。否認(rèn)“心臟病、高血壓、糖尿病”等內(nèi)科病史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。婚育史(含月經(jīng)史)：育有一女，145-6/27-3052,已絕經(jīng).否認(rèn)家族內(nèi)遺傳病史。個(gè)人接種史不詳。社會(huì)史：退休，無(wú)不良嗜好，家住5樓（電梯公寓），與子女同住。,61,客觀評(píng)價(jià)：一、生命體征：T：36.80CP：80次/分R：20次/分BP：110/70mmHg二、胸部情況：胸廓飽滿對(duì)稱,雙肺叩清,未聞及干濕性鑼音,心界不大,律齊,HR:80次/分,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。三、床上活動(dòng)：被動(dòng)仰臥體位，左右側(cè)翻身困難。四、觀察：脊柱正直無(wú)側(cè)彎，皮溫皮色正常。步態(tài)呈痛性跛行。右足呈馬蹄內(nèi)翻畸形。五、觸診：L4-5、L5-S1棘突上及棘旁2cm輕微壓痛,不向雙下肢放射。左側(cè)梨狀肌體表投影內(nèi)側(cè)緣5cm處壓痛明顯，向左下肢放射至外踝。右足小腿外側(cè)及足背內(nèi)側(cè)感覺(jué)稍減退。,62,六、關(guān)節(jié)活動(dòng)度：腰部活動(dòng)輕微受限：前屈90度，后伸20度（10度），左右側(cè)屈30度，左右旋轉(zhuǎn)30度。左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：前屈145度，后伸40度，外展45度，內(nèi)收30度，內(nèi)旋30度（15度），外旋45度。七、特殊檢查：1.雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)90度（-），加強(qiáng)試驗(yàn)(-)。2.雙側(cè)屈髖曲膝試驗(yàn)(-)。3.腰后伸征(-)。4.雙側(cè)“4”字試驗(yàn)(-)。5.雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(-)。6.左側(cè)梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（+）。7.雙側(cè)床邊分腿試驗(yàn)（-）。8.雙側(cè)膝腱反射存在，跟腱反射未引出。八、徒手肌力測(cè)試：四肢肌力級(jí)。腰部肌力級(jí)。,63,主要問(wèn)題：1.左下肢放射痛劇烈。（VAS評(píng)分10分）2.痛性跛行，行走困難。3.左髖部?jī)?nèi)旋活動(dòng)受限。（15度）4.腰部后伸受限。（10度）治療目標(biāo)：1.緩解左下肢疼痛。2.改善步態(tài)。3.改善左髖部及腰部活動(dòng)障礙。治療計(jì)劃：1.左側(cè)梨狀肌深部手法彈撥。2.腰部運(yùn)動(dòng)療法。,64,治療：1.左側(cè)梨狀肌纖維走行部位深部