腦卒中的康復評定PPT課件

.,1,腦卒中的康復評定,魏清川,.,2,腦卒中全球人口死亡和致殘的首要原因,美國平均每53秒就有一人患上腦卒中平均每3.3分鐘就有一人死于腦卒中我國發(fā)病率為150萬年存活者達600萬75遺留有功能障礙其中40為重殘,.,3,卒中后長期存活的患者,48有偏癱22不能步行2453的患者日常生活活動(ADL)完全或部分依賴12-18的患者有失語32有臨床抑郁情況,.,4,腦卒中康復評定的目的,確定患者目前存在的問題確定患者的治療目標及治療方案評定結果還可以,比較治療方案的優(yōu)劣,預后的評估,進行治療投資效益的分析,.,5,腦卒中的主要功能障礙,意識狀態(tài)運動功能感覺功能知覺功能認知功能語言言語功能心理及精神狀態(tài),.,6,意識狀態(tài)Glasgow昏迷量表(GCS),.,7,感覺功能,（1）淺感覺輕觸覺：讓患者閉目，檢查者用棉花或軟毛筆對其體表的不同部位依次接觸，詢問患者有無感覺，并且在兩側對稱的部位進行比較。刺激的動作要輕，刺激不應過頻。檢查四肢時刺激的方向應與長軸平行，檢查胸腹部的方向應與肋骨平行。檢查順序為面部、頸部、上肢、軀干、下肢。痛覺：讓患者閉目，檢查者用大頭針或尖銳的物品（叩診錘的針尖）輕輕刺激皮膚，詢問患者有無疼痛感覺。先檢查面部、上肢、下肢，然后進行上下和左右的比較，確定刺激的強弱。對痛覺減退的患者要從有障礙的部位向正常的部位檢查，而對痛覺過敏的患者要從正常的部位向有障礙的部位檢查，這樣容易確定異常感覺范圍的大小。溫度覺：包括冷覺與溫覺。冷覺用裝有510c的冷水試管，溫覺用40一45C的溫水試管。在閉目的情況下交替接觸患者皮膚，囑患者說出冷或熱的感覺。選用的試管直徑要小。管底面積與皮膚接觸面不要過大，接觸時間以23秒為宜，檢查時兩側部位要對稱。,.,8,感覺功能,（2）深感覺：位置覺：患者閉目，檢查者將患者手指、腳趾或一側肢體被動擺在一個位置上，讓患者說出肢體所處的位置，或用另一側肢體模仿出相同的角度。運動覺：患者閉目，檢查者以手指夾住患者手指或足趾兩側，上下移動5度左右，讓患者辨別是否有運動及移動方向，如不明確可加大幅度或測試較大關節(jié)，讓患者說出肢體運動的方向。患肢做45次位置的變化，記錄準確回答的次數，將檢查的次數做為分母準確地模仿出關節(jié)位置的次數做為分子記錄(如上肢關節(jié)覺4/5)。震動覺：讓患者閉目，用每秒震動128或256次的音叉置于患者骨骼突出部位上，請患者指出音叉有無震動和持續(xù)時間并作兩側、上下對比。檢查時常選擇的骨突部位：胸骨，鎖骨，肩峰，鷹嘴，橈、尺骨小頭，棘突，髂前上棘，股骨粗隆、腓骨小頭，內外踝等。,.,9,感覺功能,（3）復合感覺：大腦皮質(頂葉)對感覺刺激的綜合、分析、統(tǒng)一與判斷的能力，因此又稱為皮層感覺。必須在深、淺感覺均正常時，檢查才有意義。兩點辨別覺：用特制的兩點辨別尺或雙腳規(guī)或叩診錘兩尖端，兩點分開至一定距離，同時輕觸患者皮膚，患者在閉目的情況下，若感到兩點時，再縮小距離，直至兩接觸點被感覺為一點為止。測出兩點間最小的距離。兩點必須同時刺激，用力相等。正常人全身各部位的數值不同，正常值：口唇為23mm；指尖為3一6mm；手掌、足底為1520mm：手背、足背為30mm；脛骨前緣為40mm；背部為40一50mm。圖形覺：患者閉目，用鉛筆或火柴棒在患者皮膚上寫數字或畫圖形(如圓形、方形、三角形等)，詢問患者能否感覺并辨認，也應雙側對照。實體覺：患者閉目，將日常生活中熟悉的某物品放于患者手中(如火柴盒、刀子、鉛筆、手表等)。讓患者辨認該物的名稱、大小及形狀等。兩手比較。定位覺：讓患者閉目，檢查者用手指或棉簽輕觸一處皮膚，請患者說出或指出受觸的部位，然后測量并記錄與刺激部位的距離。正常誤差手部小于3.5mm，軀干部小于1cm。重量識別覺：給患者有一定重量差別的數種物品，輕其用單手掂量后，比較、判斷各物品的輕重。質地識別覺：分別將棉、毛、絲、橡皮等不同質地的物質放入患者手中，讓患者分辨。,.,10,知覺功能,感覺是人腦對當前直接作用于感覺器官的客觀事物的個別屬性的反映。知覺是人腦對當前作用于感覺器官的客觀事物的各種個別屬性進行的整體反映，是大腦皮質的高級活動。通過感覺可知事物的屬性，而通過知覺才能對事物有完整的印象。知覺以感覺為基礎，但不是感覺的簡單相加，而是對各種感覺刺激分析與綜合的結果。知覺的形成是當前感覺刺激與以往經驗和知識整合的結果。,.,11,知覺障礙,定義：是指在感覺輸入系統(tǒng)完整的情況下，大腦皮質特定區(qū)域對感覺刺激的認識和整合障礙，可見于各種原因所致的局灶性或彌漫性腦損傷患者。損傷部位和損傷程度不同，知覺障礙的表現(xiàn)亦不相同。,.,12,軀體構圖障礙,(一)軀體構圖障礙：是指人體的姿勢模型，其中包括了對人體各部分之間相互關系以及人體與環(huán)境關系的認識。分類軀體失認、單側忽略、疾病失認、手指失認、左右分辨困難,.,13,空間關系綜合征,(二)空間關系綜合征包括多種障礙，其共同之處在于觀察兩者之間或自己與兩個或兩個以上物體之間的位置關系和距離上表現(xiàn)出障礙。由于右頂葉與空間知覺密切相關，故空間關系綜合征最常見于右側腦損傷的患者分類：圖形背景分辨困難空間定位障礙空間關系障礙地形定向障礙物體恒常性識別障礙距離與深度知覺障礙,.,14,失認癥,(三)失認癥指不能通過特定的感覺方式認識以往熟悉的事物，但仍可以利用其它感覺途徑對其識別的一類癥狀。分類視失認視物體失認、面容失認、同時失認、顏色失認觸覺失認聽覺失認,.,15,失用癥,(四）失用癥是后天習得的技能性運動的運用障礙。這種運用能力障礙并非由于肌力下降、肌張力異常、運動協(xié)調性障礙、感覺缺失、視空間障礙、語言理解困難或注意力差所致。分類:運用障礙意念性失用意念運動性失用結構性失用穿衣失用,.,16,認知功能,注意障礙定向障礙記憶障礙思維運作障礙,.,17,注意障礙,注意障礙評定：視跟蹤、形態(tài)辨認、刪字母等視覺注意測試；聽認字母、重復數字、詞辨認、聲辨認等聽覺注意測試。韋氏記憶測試中的數字長度分測試和韋氏智力測試中的算術測試、數字廣度測試、數字符號測試都可用于注意的評定。,.,18,記憶障礙,記憶障礙評定：1）韋氏記憶測試（WMS）。適用于歲以上的兒童和成人，項目包括經歷、定向、數字順序、再認、圖片回憶、視覺再生、聯(lián)想學習、觸覺記憶、邏輯記憶和背誦數目共10項測驗；測試目的：判斷記憶功能障礙及記憶力障礙的類型；鑒別器質性和功能性的記憶障礙；指導心理治療；判斷治療效果。,.,19,記憶障礙,2）臨床記憶測驗臨床記憶量表。適用于成人，測試內容包括指向記憶、聯(lián)想學習、圖像自由回憶、無意義圖形再認、人像特點回憶項。測驗目的：衡量人的記憶等級水平；鑒別不同類型的記憶障礙（如詞語記憶障礙或視覺記憶障礙）；對大腦功能一側化提供參考數據。,.,20,記憶障礙,3）行為記憶量表（RBMT）：與以往臨床上常用的記憶量表相比有其獨到之處，它設立了一些與日常生活關系密切的項目。RBMT量表中包括12個分項目:記姓名、記被藏物、記約定、圖片再認、即刻路徑記憶、延遲路徑記憶、信封、定向、日期、照片再認、即刻故事記憶、延遲故事記憶。,.,21,記憶障礙,成套認知測驗1、Halstead-Reitan神經心理學成套測試（HRB）:是在研究人腦與行為關系的基礎上編制出來的，有成人（15歲）、兒童（9-14歲）、幼兒（5-8歲）3種測試形式。有10個分測驗，分別檢查優(yōu)勢大腦半球、失語、握力、連線、觸覺操作、音樂節(jié)律、手指敲擊、語言知覺、范疇和感知覺。2、Loeweistein作業(yè)治療認知評定（LOCATA）:最先用于腦損傷患者認知能力的評定，該方法與其它方法相比，有效果肯定、項目簡單、費時少的優(yōu)點，可將腦的認知功能的檢查時間從約2h縮短到30min作用，而且信度和效度檢驗良好。LOCTA成套檢驗法包括4個方面20項，4個方面是定向、知覺、視運動組織和思維運作；20項檢查每一項得分可得4或5分，通過評價后即可了解每個領域的認知情況，根據需要評價也可分幾次進行。,.,22,言語語言功能障礙,.,23,心理及精神狀態(tài),抑郁自評量表(DSD)焦慮自評量表(SAS)簡明精神狀態(tài)檢查表（MMSE）,.,24,運動功能評定,關節(jié)活動度肌力肌張力平衡功能平衡對策協(xié)調功能運動模式移動能力步行能力及步態(tài),.,25,臨床常思考的問題,中樞性神經損傷的本質？為什么有這些臨床表現(xiàn)？有哪些因素會加重這些臨床表現(xiàn)？,.,26,Brain皮層、白質、內囊、腦干、小腦,Spinal:脊髓脊柱:脊髓肌肉萎縮癥,Neuro-muscularjunctionjunction:神經肌肉交界：myasenia肌無力,Muscle:Duchennemusculardystrophy肌肉：杜氏肌營養(yǎng)不良癥,Peripheralnerves:Brachialplexusinjury神經線：臂叢神經損傷,.,27,幾種運動控制理論,反射理論等級控制理論運動程序理論系統(tǒng)理論動態(tài)動作理論生態(tài)學的理論,.,28,運動模式,正常運動模式：姿勢調節(jié)的隨意控制、關節(jié)活動的交互抑制，分離運動肢體的關節(jié)活動可以按功能需要隨意進行屈、伸或旋轉活動，運動發(fā)育規(guī)律，正確的平衡調節(jié)反應偏癱的特點：粗大異常的運動模式、反射調節(jié)異常、肌張力異常、平衡功能異常、姿勢及步態(tài)異常、精細及協(xié)調控制能力減退,.,29,常見的異常運動模式,聯(lián)合反應（associatedreaction）指偏癱時，即使患側完全不能產生隨意收縮，但當健側肌肉用力收縮時，其興奮可波及到患側而引起患側肌肉的收縮反應這種反應是不隨意志控制的異常反應，伴隨著痙攣出現(xiàn)。痙攣程度越高，聯(lián)合反應就越強,.,30,共同運動（synergy）指偏癱患者期望完成某項活動時所引發(fā)的一種組合活動它們是定型的，無論從事哪種活動，參與活動的肌肉及肌肉反應的強度都是相同的，沒有選擇性運動也就是說是由意志誘發(fā)而又不隨意志改變的一種固定的運動模式偏癱患者主要表現(xiàn)為上肢屈肌共同運動和下肢伸肌共同運動模式,.,31,腦卒中后肢體異常的運動模式,上肢(以屈肌共同運動為主)肩胛帶后縮,肩帶下垂肩關節(jié)外展,外旋肘關節(jié)屈曲前臂旋后(旋前)腕關節(jié)掌屈伴有一定尺側偏手指屈曲,拇指屈曲內收,.,32,.,33,下肢(以伸肌共同運動為主)髖關節(jié)伸展,內收,內旋膝關節(jié)伸展踝關節(jié)跖屈,內翻足趾跖屈,.,34,.,35,.,36,反射異常,損傷平面以下低位中樞反射亢進脊髓反射腱反射亢進延髓反射姿勢反射亢進已被抑制的一些原始反射釋放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmanns）巴彬斯基氏征(Babinski)奧賁漢姆氏征戈爾登氏征等損傷平面以上的反射活動減弱或消失大腦皮層及小腦平衡反射、調整反射減弱或消失,.,37,肌張力異常,在發(fā)病后的不同時期，肌張力不斷發(fā)生變化，有4種情況（如下圖）肌張力增加，以致出現(xiàn)肌痙攣，后肌張力逐漸恢復正常肌張力降低后很快恢復到正常肌張力一直處于低肌張力狀態(tài)肌張力降低，后逐漸增加導致肌痙攣,.,38,平衡及協(xié)調控制功能異常,大腦皮層平衡反射異常視覺異常（視野偏盲)本體感覺障礙肌張力異常身體兩側肌肉力量不均衡,.,39,姿勢、步態(tài)異常,.,40,ICF框架的內容,.,41,結構與功能,神經損傷的位置感覺功能的評定運功功能的評定認知功能的評定聽覺、視覺、語言、心肺的評定并發(fā)癥的情況有無患側忽略,.,42,運動功能評定,關節(jié)活動度肌力肌張力平衡功能平衡對策協(xié)調功能運動模式姿勢及軀體外觀情況,.,43,運動模式的評定,1、Brunnstrom運動功能評定,.,44,運動模式的康復評定,上田敏法運動功能評定簡式Fugl-Meyer運動功能評定法,.,45,肌力,徒手法肌力檢查（MMT）,.,46,肌張力,改良Ashworth分級法評定標準,.,47,平衡功能評定,FuglMeyer下肢平衡評定量表Berg平衡評價量表BOBATH三級平衡功能評定,.,48,FuglMeyer下肢平衡評定量表,.,49,Berg平衡評價量表,.,50,Berg平衡評價量表,.,51,平衡對策,髖對策踝對策邁步對策,.,52,協(xié)調能力,精細協(xié)調粗大協(xié)調軀干的分節(jié)運動,.,53,軀體形態(tài)與姿勢,人體形態(tài)評定身體姿勢評定身體圍度（周徑）的測量,.,54,活動能力的康復評定,移動能力的評定步行能力的評定步態(tài)分析日常生活能力評定病前的移動能力及自理能力,.,55,移動能力的評定,移動能力評定：使用ModifiedRivermeadMobilityIndex(MRMI)每項得分有0-5分六個級別。0分：不能完成1分：在兩個人的輔助下完成2分：在一個人的輔助下完成3分：需要監(jiān)督或口頭指示完成4分：需要一些幫助或借助器具完成5分：獨立完成,.,56,步行能力,起立行走”計時測試方法：從一個有扶手的座高約45厘米的椅子上由靠坐位獨立站起，盡可能快地行走3米后轉身返回，再轉身坐下并靠回到椅背上。其中不能給予任何軀體的幫助，不使用拐杖等步行輔助具。用秒表測得患者背部離開到靠回椅背的時間。測試3次，取其均數作統(tǒng)計學分析六分鐘步行測定,.,57,Holden步行功能分類,.,58,步態(tài)分析,目測法腳印法,.,59,日常生活能力評定,PADL-MBI(修改后的Barthel指數)IADL-FAQ(修訂后的功能活動問卷)PADL.IADL-FIM(功能