抗生素的合理應用ppt課件VIP

.,1,抗細菌藥物的分類及作用特點,（一）按生物活性分類1、抗革蘭氏陽性球菌抗生素2、抗革蘭氏陰性桿菌抗生素3、廣譜抗生素4、抗結核分支桿菌抗生素5、抗厭氧菌抗生素5、內酰胺酶抑制劑等,.,2,抗細菌藥物的分類及作用特點,（二）按化學結構分類1、內酰胺類抗生素：青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單環(huán)內酰胺類和非典型內酰胺類抗生素等。2、氨基糖苷類3、喹諾酮類4、大環(huán)內酯類5、肽類抗生素。6、四環(huán)素類林可霉素類7、磺胺類/硝基呋喃類8、抗結核分支桿菌類,.,3,青霉素類的特點,1、繁殖期殺菌劑2、作用機制：抑制細菌細胞壁的合成，人的細胞無細胞壁，對人類的毒副反應小。3、易引起變態(tài)反應，甚至可發(fā)生致死性的過敏性休克。4、易被內酰胺酶所水解、滅活。,.,4,青霉素類的合理應用,1、對靜止期細菌幾無抑制作用，一般不宜與抑菌劑合用2、用藥前應常規(guī)做皮試3、濃度依賴性殺菌劑，其殺菌作用與組織中藥物濃度有關，必要時可適當?shù)卦黾佑盟巹┝亢突蚪o藥次數(shù),.,5,頭孢菌素類的特點及合理應用,1、頭孢菌素類為殺菌劑2、抑制細菌細胞壁合成3、按其發(fā)明年代的先后和抗菌性能的不同而分為一、二、三、四代4、頭孢菌素對內酰胺酶穩(wěn)定性比青霉素類高，抗菌譜比青霉素類廣，作用也比青霉素類強,.,6,第一代頭孢菌素的特點,1、對G+菌抗菌作用優(yōu)于第二代與第三代頭孢菌素。2、抗陰性桿菌作用較弱。3、對綠膿桿菌與厭氧菌無效。4、某些一代品種有不同程度的腎毒性。,.,7,第二代頭孢菌素的特點,1、第二代頭孢菌素的抗菌譜較第一代有所擴大,抗陰性桿菌活性加強2、對G+菌稍遜于第一代頭孢菌素，而比三代頭孢菌素強3、對厭氧菌有一定作用5、對綠膿桿菌無效6、腎毒性比一代頭孢菌素低,.,8,三代頭孢菌素特點,1、廣譜抗菌譜，有強大抗陰性桿菌作用，明顯超過一代與二代頭菌素2、對革蘭氏陽性球菌作用不如一代和某些二代頭孢菌素4、對綠膿桿菌與厭氧菌有不同程度抗菌作用5、體內分布較廣，組織通透性較好,.,9,第四代頭孢菌素,1、抗菌譜比第三代頭孢菌素更廣，對G+菌的殺菌活性明顯地強于第三代頭孢菌素2、對內酰胺酶比第三代頭孢菌素更穩(wěn)定3、對厭氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）的作用仍不理想,.,10,一四代頭孢抗菌活性比較,頭孢分類抗菌活性對G菌對G菌第一代第二代第三代第四代,.,11,一四代頭孢酶穩(wěn)定性的比較,頭孢分類對內酰胺酶的穩(wěn)定性金葡菌G桿菌第一代第二代第三代第四代,.,12,頭孢菌素類的不良反應,1、變態(tài)反應2、胃腸道反應，二重感染，VitB族和K族缺乏3、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，較輕，停藥后多數(shù)可恢復正常4、腎毒性：偶見蛋白尿和BUN、Cr升高；5、凝血功能障礙6、造血系統(tǒng)毒性7、“醉酒樣”反應,.,13,頭孢菌素類藥物的注意事項,1、防止過敏反應：與青霉素類藥物有交叉過敏現(xiàn)象（10左右），對頭菌素過敏者中90對青霉素過敏；對青霉素過敏者中510對頭孢菌素過敏。因此，用藥前應作皮試，對青霉素過敏者應慎用2、可能引起二重感染，用藥期間出現(xiàn)腹瀉，考慮偽膜性腸炎之可能，須及時停藥，并給予相應的治療。3、注射溶液要現(xiàn)配現(xiàn)用，不能與NaHCO3等堿性液體混裝在一個容器內,.,14,單環(huán)類內酰胺抗生素。,氨曲南（君刻單）抗菌譜狹窄，僅對大多數(shù)需氧革蘭陰性菌有很強的抗菌活性，對于病原菌未明的嚴重感染，不能排除革蘭陽性菌或厭氧菌混合感染時，聯(lián)合應用，不宜單獨用作肺炎的經驗療法不良反應少而輕微，無出血反應、無神經系統(tǒng)反應，也無腎臟毒性，本品與青霉素和頭孢菌素類藥物無交叉過敏反應，二重感染發(fā)生率明顯地低于第二四代頭孢菌素,.,15,碳青霉烯類,亞胺培南西司他丁鈉(伊米配能/西司他丁鈉，泰能）抗菌譜極廣，抗菌活性極強，對絕大多數(shù)酶都穩(wěn)定主要適用于醫(yī)院內獲得性重度耐藥菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌與厭氧菌混合感染者與青霉素和頭孢菌素之間有一定的交叉過敏反應，對內酰胺類藥物過敏者慎用老年人、中樞神經系統(tǒng)感染、腎功能不全或伴有其他可誘發(fā)癲癇因素的患者慎用.腎功能減退，應調整劑量,.,16,內酰胺酶抑制劑,許多致病菌對青霉素類或頭孢菌素類耐藥，主要是細菌產生的-內酰胺酶使上述抗生素水解失活。目前已有克拉維酸、舒巴坦等酶抑制劑與氨芐西林、阿莫西林、頭孢哌酮、替卡西林等制成合劑，可保護-內酰胺類抗生素免受酶的攻擊而使原來的耐藥菌轉呈敏感內酰胺酶抑制劑，治療各種由產酶細菌引起的感染。,.,17,喹諾酮類藥物,1、化學合成抗菌藥2、抑制細菌的DNA旋轉酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白質的合成。屬于殺菌劑。3、分三代第一代：抗菌譜窄，口服吸收差，副作用多第二代：抗菌譜擴大，對革蘭陰性桿菌有效，用于腸道和泌尿道感染的治療。第三代：抗菌譜廣，體內分布廣泛，組織濃度高；消除半減期長；每日僅需給藥12次，使用方便，尤其對革蘭陰性桿菌抗菌活性強，對結核桿菌具有一定抗菌作用，可作為二線抗結核藥物。,.,18,喹諾酮類藥物,不宜用于孕婦、哺乳期婦女、兒童（18歲以下）不宜應用于既往有中樞神經系統(tǒng)疾病患者，尤其是有癲癇史的患者避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥(法華令)等藥物同時應用不宜與阿的平和H2受體阻滯劑合用不宜與制酸劑同時應用，不宜與含鎂和鋁鹽的抗酸劑和非皮質激素類抗炎劑合用,.,19,喹諾酮類的不良反應,胃腸道反應中樞神經反應：頭痛、興奮、抽搐、誘發(fā)癲癇變態(tài)反應光敏反應：用藥期間應避免皮膚直接暴露在陽光下照射。影響軟骨發(fā)育一過性WBC減少，ALT、BUN、Cr升高等。,.,20,大環(huán)內酯類抗生素,1、作用機理：作用于細菌細胞核糖體50S亞單位，阻礙細菌蛋白質的合成2、快效抑菌劑，抗菌譜窄，但比青霉素略廣，主要為G+菌，對G-菌作用較差，易形成耐藥性3、治療支原體和衣原體感染，是治療軍團菌感染的首選藥物4、不良反應：(1)肝毒性主要表現(xiàn)為膽汁淤積、肝酶升高等，一般停藥后可恢復。(2)局部刺激不宜肌內注射，靜脈滴注可引起靜脈炎，故滴注液宜稀(01)，滴入速度不宜過快。(3)胃腸道反應（4）可抑制茶堿的代謝。聯(lián)合應用，可致茶堿中毒，甚至死亡,.,21,氨基糖苷類抗生素,抗菌機理：主要為通過阻止mRNA與核糖體的結合，阻斷敏感菌蛋白質的合成抗菌譜主要G-菌，對多數(shù)需氧G-桿菌和少數(shù)耐藥的金葡菌有較強的抗菌活性，部分品種對結核分枝桿菌及其它枝桿菌屬也有較好的抗菌活性劑量依賴型抗感染藥物，殺菌作用與藥物的峰濃度有關，具有首次接觸效應和抗生素的后效應，可每日給藥1次,.,22,氨基糖苷類抗生素,變態(tài)反應發(fā)生率較低：用藥前不必常規(guī)作皮試（鏈霉素除外）與內酰胺類抗生素聯(lián)合應用常常獲得協(xié)同作用：青霉素和頭孢菌素類作用于細菌細胞壁，使氨基糖苷類易于進入細菌體內，與核糖體結合而發(fā)揮其抗菌作用耳、腎毒性較大，對神經肌肉有阻滯作用，能通過血腦屏障，易透過胎盤，不宜用于老年人、嬰幼兒和孕婦,.,23,氨基糖苷類抗生素,與強利尿藥(如呋塞米等)聯(lián)用可加強耳毒性。與其他有耳毒性的藥物(如紅霉素等)聯(lián)合應用，耳中毒的可能加強。與頭孢菌素類第1-2代聯(lián)合應用，可致腎毒性加強。右旋糖酐可加強本類藥物的腎毒性。本類藥物與堿性藥(如碳酸氫鈉、氨茶堿等)聯(lián)合應用，抗菌效能可增強，但同時毒性也相應增強，必須慎重。耐藥菌株已有明顯增多。,.,24,肽類抗生素的特點及合理應用,糖肽類抗生素被認為是治療MRSA感染的唯一有肯定療效的抗感染藥物萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、多屬于多肽類抗生素屬于殺菌劑，抗菌譜窄、抗菌作用強，臨床療效確切，但腎毒性明顯。因此臨床上一般不作為首選藥物，只有當敏感菌引起嚴重感染，特別是對其他藥物耐藥時才考慮應用,.,25,肝功能不全抗菌素的應用,許多抗生素主要在肝臟內進行代謝，肝病時藥物的體內代謝過程受到影響，而抗生素本身可引起各種肝損害,.,26,肝功能不全抗菌素的應用,根據(jù)藥物代謝途徑將抗感染藥物分為3類：1、主要由肝臟清除的抗感染藥物：如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、米康唑等。這類肝功能減退時藥物清除或代謝產物形成減少，導致毒性反應發(fā)生，肝病時宜避免應用。,.,27,肝功能不全抗菌素的應用,2、經肝、腎兩種途徑清除的抗感染藥物：如脲基青霉素類中的美洛西林、阿洛西林和派拉西林及頭孢霉素中的頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢噻肟。這類肝、腎功能均受損時，血藥濃度明顯升高，嚴重肝病時應減量應用3、經腎排泄的抗感染藥物：如氨基糖苷類、大部分青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古霉素、多粘菌素等。這類肝功能減退時不需調整劑量,.,28,腎功不全時抗菌藥物的應用,首次給藥劑量可按常規(guī)，不必調整經腎臟排泄的藥物，首劑以后的給藥方法有3種：給予常規(guī)維持劑量，延長給藥間隔時間；減少給藥劑量，間隔時間如常；上述與方法結合起來根據(jù)肌酐清除率調整劑量。3個變量為年齡、體重和性別。計算公式為Cookcroft-Gault公式男性：體重（Kg）（140-歲數(shù)）72血清肌酐（mg/dl）女性：上述0.85,.,29,腎功不全時抗菌藥物的應用,腎功能不全者宜選用主要經肝膽系統(tǒng)排泄、或雖經腎排泄卻無明顯腎毒性的抗菌藥劑量基本不變：紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、林可霉素、頭孢三嗪、頭孢哌酮、氯霉素、利福平、異煙肼、乙胺丁醇、環(huán)丙沙星、甲硝唑、兩性霉素B、酮康唑,.,30,腎功不全時抗菌藥物的應用,劑量需適當調整青霉素、阿洛西林、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢噻肟、頭孢孟多、頭孢西丁、拉氧頭孢、氨曲南、亞胺培南、復方新諾明、氧氟沙星、依諾沙星,.,31,腎功不全時抗菌藥物的應用,劑量必需減少或不宜使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、多粘菌霉素、氟胞嘧啶、四環(huán)素類、呋喃妥因,.,32,老年人抗生素的應用,由于老年人免疫功能減退，人體寄殖細菌增多，因而發(fā)生感染的機會增多，感染一旦發(fā)生，其發(fā)展多較迅速，病情可急劇惡化，嚴重者可危及生命，故應盡早、準確、合理地選用抗生素，及時控制感染一般主張聯(lián)合用藥應盡可能使用殺菌劑，常用內酰胺類用藥時間相對延長有慢性阻塞性肺部疾病者，因肺供血不足，應將抗生素用量稍大一些,.,33,老年人抗生素的應用,注意腎毒性氨基糖苷類抗生素均有腎毒性，因老年人腎功能處于臨界水平，藥物促使其發(fā)生尿毒癥。老年人使用下列藥物時，應作相應監(jiān)測，經驗用藥時酌情控制劑量，以免發(fā)生毒副反應，如氨芐青霉素、多數(shù)頭孢菌素、慶大霉素、妥布霉素等氨基糖苷類抗生素、甲硝唑、萬古霉素、氟胞嘧啶及部分磺胺類藥物，避免使用呋喃妥因、萘啶酸、頭孢噻啶及四環(huán)素類(多西環(huán)素除外)。,.,34,老年人抗生素的應用,注意肝損害老年人由于肝臟酶活力下降，藥物在體內積蓄往往比青壯年人多老年人應用氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺類、酮康唑、咪康唑、氟康唑等藥物時，均應嚴密監(jiān)測肝功能，必要時更換其它不損肝的抗感染藥物。,.,35,老年人抗生素的應用,注意不良反應老年人應用抗感染藥物時易產生不良反應，且其臨床表現(xiàn)往往不易被發(fā)現(xiàn)，如耳聾、神經系統(tǒng)表現(xiàn)等防止二重感染老年人機體免疫功能不全，基礎病變多，加上抗感染藥物的應用易發(fā)生二重感染注意藥物之間的相互作用老年人多同時患有多種疾病，需要同時應用多種藥物治療。認識和避免藥物之間相互作用,.,36,細菌感染趨勢與抗生素應用,病原體種屬增加新病原體：衣原體、軍團菌、卡氏肺孢子蟲等條件致病菌，特別是非發(fā)酵菌群，已成為下呼吸道的重要病原菌，如銅綠假單孢菌(假單孢菌屬)、不動桿菌(不動桿菌屬)、糞產堿桿菌(產堿桿菌屬)、嗜麥芽窄食單孢菌(黃單孢菌屬)；腦膜敗血黃色桿菌(黃色桿菌屬),.,37,細菌感染趨勢與抗生素應用,病原體分布的變遷隨著時間的推移，重要致病菌亦在變化，如60年代以G球菌為主，70年代以腸桿菌科為主，80年代條件致病菌上升為主要致病菌，進入90年代G菌又重新成為主要致病菌，其次還有支原體、衣原體、軍團菌、球孢子菌也占致病菌的一定地位。,.,38,細菌感染趨勢與抗生素應用,耐藥菌株不斷出現(xiàn)耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)耐甲氧西林金葡菌(MRSA，ORSA)耐萬古霉素金葡菌（VRSA）耐萬古霉素腸球菌(VRE),.,39,細菌感染趨勢與抗生素應用,細菌生物被膜(BF)給治療帶來的困難BF是細菌為適應自然環(huán)境而形成的，是一種生存策略和保護機理。它導致難治性感染的機理為：抗菌藥物滲透障礙、被吸附、或被膜中細菌分裂遲緩、對藥物不敏感。逃避機體的免疫作用，激活中性粒細胞能力下降，阻礙吞噬作用。易反復發(fā)作，成為再發(fā)根源,.,40,細菌感染趨勢與抗生素應用,超廣譜內酰胺酶(ESBLs)：ESBLs指質粒介導的能水解甲氧亞氨基內酰胺類噻肟、他啶、氨曲南的內酰胺酶，但能被克拉維酸抑制，目前它呈全球性擴散，而且蔓延很快，迅速遍及全球，其危害性很大，因為：常是院內感染暴發(fā)的原因；在菌株間或菌屬間傳遞，攜帶ESBLs基因的耐藥質?？砷L時間存在，可再次暴發(fā)感染。,.,41,細菌感染趨勢與抗生素應用,細菌L型L型是因細菌變異而產生的細胞壁缺陷型。往往常規(guī)培養(yǎng)不能生長而造成漏診。不僅在人體內恢復為具有致病力的母菌，其本身目前也認為具有一定的致病性。細胞L型對抗生素的敏感性與母菌不同，且可逃脫機體免疫力的攻擊。缺壁菌的細胞膜可增厚，是一種值得注意的耐藥類型，成為難治與慢性化的原因。,.,42,抗生素臨床應用的基本原則,正確選藥盡早確立病原學診斷(主要為細菌學)，測定細菌藥物敏感試驗是正確選用抗菌藥物的先決條件。應熟悉抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、臨床藥理、適應證及可能產生的不良反應，結合患者具體情況合理用藥，尤其應注意對新生兒、老年人、孕婦、肝腎功能障礙、免疫功能缺陷、院內外感染、原發(fā)基礎