《胃癌護(hù)理查房》PPT課件

護(hù)理查房胃癌,Logo,病例導(dǎo)入,Contents,1,疾病概述,2,相關(guān)護(hù)理,3,健康教育,4,病例導(dǎo)入,【基本資料】病區(qū)：急診外科床號(hào)：28床姓名：馬炳壽年齡：58歲性別：男入院時(shí)間：2014-12-02,病例導(dǎo)入,【主訴】上腹部脹痛不適1月余【現(xiàn)病史】患者于1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈陣發(fā)性脹痛，疼痛放射至后背部，伴反酸、燒心、乏力，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血黑便，無(wú)明顯腹痛、腹瀉等不適。8天前在湟源縣人民醫(yī)院診斷為“胃癌”住院治療，為進(jìn)一步診治故來(lái)我院。擬診“胃癌”收住入院。T36.4P80次/分R20次/分，BP120/80mmhg,進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分0分，壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分31分，均屬于低度風(fēng)險(xiǎn)，患者自患病以來(lái)，神志清，精神欠佳，睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕?！炯韧贰繜o(wú)特殊,病例導(dǎo)入,【疾病診斷】診斷：胃癌【病理診斷】賁門(mén)-胃底中分化腺癌,病例導(dǎo)入,【體格檢查】慢性病容，腹部平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)反跳痛、肌緊張。未觸及腹部腫塊，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。肛門(mén)、直腸未作檢查?！据o助檢查】本院，（2014.12.03）胃鏡示：賁門(mén)-胃底癌。病理示：賁門(mén)-胃底中分化腺癌。,病例導(dǎo)入,【陽(yáng)性化驗(yàn)指標(biāo)】項(xiàng)目結(jié)果參考值單位白蛋白5340-55g/L總蛋白1965-85g/L球蛋白1520-40g/L尿酸134208-428mol/L二氧化碳2223-29mmol/L無(wú)機(jī)磷1.380.9-1.34mmol/L,病例導(dǎo)入,【輔助檢查】胸部正位X線(xiàn)【2014-12-02】：兩肺未見(jiàn)活動(dòng)性病變。腹部彩超；肝囊腫，膽囊體積增大，右腎輕度積水,病例導(dǎo)入,【治療原則：術(shù)前】完善相關(guān)檢查:胃鏡，彩超，胸片等腸道準(zhǔn)備：半流質(zhì)-流質(zhì)-禁食-胃腸減壓-洗胃于12月08日手術(shù):胃大部切除術(shù)比羅特1式,病例導(dǎo)入,【治療原則：術(shù)后】抗菌護(hù)胃：靜滴泮托拉唑營(yíng)養(yǎng)支持：靜滴葡萄糖維生素、氨基酸化痰：地米、慶大霉素霧化抗凝：肌肉注射蛇毒血凝酶,病例導(dǎo)入,【手術(shù)經(jīng)過(guò)】手術(shù)時(shí)間：2014-12-0809:00-12:00術(shù)中診斷：胃惡性腫瘤麻醉方式:全麻手術(shù)方式：胃大部切除術(shù)，畢1式吻合【病理報(bào)告】胃賁門(mén)、胃底腫物，神經(jīng)血管可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞侵犯，肝臟占位，考慮為轉(zhuǎn)移灶。,病例導(dǎo)入,【術(shù)后病情變化】術(shù)后第一天，級(jí)護(hù)理，禁食，生命體征穩(wěn)定，雙下肢無(wú)水腫。昨日尿量1300ml，胃腸減壓引出咖啡色液體100ml，切口敷料干潔，切口無(wú)紅腫及滲出，腹腔引流管引流通暢，引出血性液體300ml.術(shù)后第二天，無(wú)腹脹，無(wú)肛門(mén)排氣，尿量2800ml，胃腸減壓10ml，腹部切口愈合可，敷料干潔。腹腔引流管引流通暢，引出血性液體100ml.術(shù)后第五天，遵醫(yī)囑停胃腸減壓。腹腔引流管引流通暢，引出血性液體10ml。切口愈合可，敷料干潔，肛門(mén)排氣排便。繼續(xù)予營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液支持治療。,疾病概述,概念：起源于胃壁表層黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。病因：胃癌的病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)。地域環(huán)境及飲食生活因素幽門(mén)螺桿菌感染癌前疾病和癌前病變遺傳因素,疾病概述,好發(fā)部位：依次為胃竇（50%以上），胃小彎，賁門(mén)，胃大彎和前壁,疾病概述,癥狀：早期胃癌多無(wú)明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無(wú)特異性。隨病情進(jìn)展，癥狀日益加重，常有上腹隱痛、嘔吐、乏力、消瘦等癥狀。不同部位的胃癌有其特殊表現(xiàn)：賁門(mén)胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽咽感；幽門(mén)附近的胃癌可有嘔吐素食的表現(xiàn)；腫瘤血管潰破后有嘔血和黑便。,臨床表現(xiàn),疾病概述,體征：早期無(wú)明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。晚期，可捫及上腹部腫塊。若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。,疾病概述,病理分型,早期胃癌,進(jìn)展期胃癌,病理,疾病概述,根據(jù)胃癌發(fā)展所處的階段可分為早期和進(jìn)展期胃癌1、早期胃癌：胃癌僅局限于黏膜和黏膜下層，不論病灶大小或有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。癌灶直徑在5公分以下稱(chēng)微小胃癌，10公分以下稱(chēng)胃癌。2、進(jìn)展期胃癌：包括中晚期胃癌，癌組織超出黏膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌，病變達(dá)漿膜下層或是超出漿膜向外侵潤(rùn)至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移者為晚期胃癌。,病理,疾病概述,組織學(xué)分型,上皮型腫瘤,類(lèi)癌,腺癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌未分化癌不能分類(lèi)的癌,病理,Logo,疾病概述,轉(zhuǎn)移途徑,淋巴轉(zhuǎn)移,種植轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移,直接浸潤(rùn),病理分期：TNMT-原發(fā)腫瘤N-區(qū)域淋巴結(jié)M-腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,病理,是胃癌擴(kuò)散的重要途徑，而且發(fā)生較早。隨著癌腫增長(zhǎng)，侵犯胃壁愈深愈廣，轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)就愈多。根據(jù)轉(zhuǎn)移的先后順序分為3站或3組。第一組(站)距離瘤體最近，第二組(站)系引流淺淋巴結(jié)的深組淋巴結(jié)，第三組(站)包括腹腔動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈、肝門(mén)、腸系膜根部及結(jié)腸中動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)；也可發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般而言，發(fā)生第三組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)已失去了根治的機(jī)會(huì)。,疾病概述,輔助檢查1.纖維胃鏡檢查：是診斷早期胃癌的有效方法2.X線(xiàn)鋇餐檢查：X線(xiàn)氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)較小而表淺的病變3.腹部超聲：主要用于觀(guān)察胃的臨近臟器受浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況4.螺旋CT：有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期5.實(shí)驗(yàn)室檢查：胃脫落細(xì)胞檢查、胃液分析、糞便隱血實(shí)驗(yàn)等,疾病概述,治療原則,1.手術(shù)治療根治性手術(shù)、姑息性切除術(shù)2.化學(xué)治療最主要的輔助治療方法3.其他治療包括放射治療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。,疾病概述,手術(shù)治療,一、根治性手術(shù)原則為整塊切除包括癌腫和可能受侵潤(rùn)胃壁在內(nèi)的胃的全部或大部，以及大、小網(wǎng)膜和局域淋巴結(jié)并重建消化道。切除范圍：胃壁的切線(xiàn)應(yīng)距癌腫邊緣5cm以上，食管或十二指腸側(cè)切緣應(yīng)距離賁門(mén)或幽門(mén)3-4cm。二、姑息性切除術(shù)胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術(shù),胃大部切除術(shù),畢式胃大部切除術(shù)畢式胃大部切除術(shù)胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù),全胃切除術(shù),空腸食管-Roux-en-Y吻合術(shù)食管空腸袢吻合術(shù)單空腸間置代胃術(shù)雙空腸間置代胃術(shù),畢氏II式,殘胃、空腸吻合,護(hù)理評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估（1）健康史和相關(guān)因素（2）身體狀況（3）心理和社會(huì)支持狀況2.術(shù)后評(píng)估（1）一般情況（2）早期并發(fā)癥（3）遠(yuǎn)期并發(fā)癥,相關(guān)護(hù)理,護(hù)理診斷/問(wèn)題1.焦慮和恐懼:與病人擔(dān)心預(yù)后以及缺乏疾病相關(guān)知識(shí)相關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期食欲減退，消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)3.舒適的改變：與頑固性呃逆，切口疼痛有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合癥等.,.,護(hù)理目標(biāo)1、病人的焦慮、恐懼程度減輕，能配合治療和護(hù)理。2、病人的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善和維持。3、病人主訴不舒適程度減輕或感覺(jué)舒適。4、術(shù)后并發(fā)癥能得到有效預(yù)防或已發(fā)生的并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。,護(hù)理措施：焦慮恐懼,措施：緩解病人焦慮與恐懼,護(hù)士要主動(dòng)和病人交談，向病人解釋胃癌手術(shù)治療的必要性。鼓勵(lì)病人說(shuō)出自身感受和學(xué)會(huì)自我放松的方法，根據(jù)病人的個(gè)體情況進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理，以增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)治療的信心。此外，護(hù)士還應(yīng)該鼓勵(lì)家屬給予病人關(guān)心和支持，使其積極配合治療和護(hù)理。,護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,因胃腸減壓期間引流出大量含有各種電解質(zhì)，如鉀、鈉、氯、碳酸鹽等的胃腸液，加之病人進(jìn)食，易造成水電解質(zhì)和酸堿失衡、營(yíng)養(yǎng)缺乏，因此，術(shù)后需輸液補(bǔ)充病人所需的水電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)素，必要時(shí)輸白蛋白或全血，以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)切口愈合。同時(shí)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。,護(hù)理措施：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,飲食護(hù)理：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔出胃管，拔出胃管后當(dāng)日可進(jìn)少量飲水或米湯，第2日進(jìn)半量流質(zhì)飲食，每天50-80ml,第3日進(jìn)全量流食，每次100-150ml,以蛋湯菜湯為宜，若進(jìn)食后無(wú)腹痛、腹脹等不適，第4日可進(jìn)半流質(zhì)飲食，如稀飯，少食產(chǎn)氣食物，如牛奶。豆?jié){，忌食生冷硬和刺激性飲食，注意少食多餐，逐步恢復(fù)正常飲食，開(kāi)始全流質(zhì)飲食宜少量清淡，每次飲食后觀(guān)察病人有無(wú)腹部不適。,護(hù)理問(wèn)題：疼痛,護(hù)理措施：緩解疼痛，促進(jìn)舒適1、體位：全麻清醒前取枕平臥位，頭偏向一側(cè)，麻醉清醒后血壓穩(wěn)定取低半臥位，有利于呼吸和循環(huán)，減少切口縫合張力，減輕疼痛與不適。2、鎮(zhèn)痛：對(duì)切口疼痛所致的不舒適，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。3、休息：為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人的休息和睡眠。,4、保持有效胃腸減壓，減少胃內(nèi)積氣、積液，胃癌根治術(shù)后的病人常因頑固性的呃逆感到不舒適，多發(fā)生于術(shù)后2-3天內(nèi)，可因術(shù)后留置胃管刺激胃壁或胃內(nèi)積氣、積液等因素誘發(fā)膈肌痙攣所致，病人表現(xiàn)為候間呃逆不斷，聲頻不斷，不能自制，每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間短則5-10分鐘，長(zhǎng)則30分鐘，及其痛苦，因此應(yīng)保持有效胃腸減壓，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物，以增加病人的舒適度。,護(hù)理問(wèn)題：并發(fā)癥的觀(guān)察、預(yù)防和護(hù)理,護(hù)理措施：術(shù)后出血：預(yù)防和及時(shí)止血病情觀(guān)察：嚴(yán)密觀(guān)察病人的生命體征，神志、尿量的變化。禁食和胃腸減壓：指導(dǎo)病人禁食，維持適當(dāng)?shù)奈改c減壓的負(fù)壓，避免負(fù)壓過(guò)大損傷胃粘膜，加強(qiáng)為胃腸減壓引流量和顏色的觀(guān)察。胃手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可有少量暗紅色或咖啡色液體從胃管引出，一般不超過(guò)100-300毫升，以后胃液逐漸轉(zhuǎn)清，如術(shù)后短期內(nèi)從胃管引出大量鮮紅色液體，應(yīng)警惕又胃內(nèi)出血，需要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。加強(qiáng)對(duì)腹腔引流管的觀(guān)察：觀(guān)察和記錄腹腔引流管的量、顏色和性質(zhì)，如術(shù)后持續(xù)從腹腔引流管引出大量鮮紅色液體，應(yīng)懷疑有腹腔內(nèi)出血，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。止血和輸血：如病人術(shù)后發(fā)生胃出血，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物和輸血等。,。,出血原因：術(shù)后24h內(nèi)短期大量鮮紅色血液，可能與術(shù)中止血不完善有關(guān)術(shù)后4-6天出血，可能與吻合口的縫線(xiàn)過(guò)早脫落有關(guān)術(shù)后10-20天出血，多為粘膜壞死、感染、膿腫腐蝕血管造成,出血量判斷：5ml/d-大便隱血+；50-70ml/d-黑便；250-300ml-嘔血；500ml/d休克,護(hù)理問(wèn)題：感染,護(hù)理措施:1.完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前良好的胃腸道和呼吸道準(zhǔn)備，利于有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前告知病人戒煙，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸的的訓(xùn)練。2.體位：全麻清醒后給予半臥位，以利于腹腔滲出液集聚于盆腔，一旦感染，便于引流。3.口腔護(hù)理：保持口腔清潔，囑病人漱口、刷牙。,4.保持腹腔引流通暢：術(shù)后放置引流管的目的是及時(shí)引流腹腔內(nèi)的滲血、滲液，避免腹腔內(nèi)液體集聚致繼發(fā)感染和膿腫形成。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意：妥善固定引流管，病人臥床時(shí)引流管固定于床旁，起床時(shí)固定于下身衣服，引流管的長(zhǎng)度要適宜，過(guò)短易造成病人活動(dòng)時(shí)脫出，過(guò)長(zhǎng)則易扭曲。保持引流通暢，確保有效的負(fù)壓吸引，防止引流管被血塊堵塞，避免引流管受壓、扭曲和折疊。觀(guān)察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)，若術(shù)后數(shù)日腹腔引流液變渾濁并帶有異味，同時(shí)伴有腹痛和體溫下降后又升高，應(yīng)懷疑腹腔內(nèi)感染，要及時(shí)通知醫(yī)生。嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換引流袋，防止感染。,護(hù)理問(wèn)題：吻合口瘺,護(hù)理措施：1.術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1日給予清潔洗胃。2.維持有效胃腸減壓：有效的胃腸減壓可防止胃腸道內(nèi)積氣、積液，減輕胃腸內(nèi)壓力，有利于術(shù)后胃腸吻合口愈合和胃腸功能的恢復(fù)。其中護(hù)理包括：妥善固定和防止脫落：胃管固定床旁，應(yīng)保留足夠長(zhǎng)度，以免翻身活動(dòng)時(shí)將胃管拽出，若胃管不慎脫出，避免病人將其自行插回。保持通暢：胃腸減壓期間，避免胃管受壓、扭曲、折疊而引流不暢，胃管被堵塞，用少量無(wú)菌生理鹽水每日兩次沖洗胃管。用注射器抽吸的時(shí)候不宜用力過(guò)大，以免負(fù)壓太大使胃黏膜吸附于胃管孔上引起損傷。,觀(guān)察引流液的顏色、量和性質(zhì)：正常胃液是無(wú)色透明的，混有膽汁時(shí)是黃綠色或草綠色，若胃管引流通暢而引流液逐漸減少，則是胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)的標(biāo)志。保護(hù)瘺口周?chē)つw：一旦發(fā)生瘺，應(yīng)及時(shí)清潔瘺口周?chē)つw病保持干燥，局部涂以氧化鋅軟膏加以保護(hù)，以免皮膚破損繼發(fā)感染。給予輸液營(yíng)養(yǎng)支持治療，以促進(jìn)愈合。根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。,護(hù)理問(wèn)題：消化道梗阻,護(hù)理措施如病人在術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)在此惡心、嘔吐、腹脹，應(yīng)警惕消化道梗阻或胃排空障礙。應(yīng)給予禁食，胃腸減壓，維持水電解和酸堿平衡，加強(qiáng)心理護(hù)理，如不能緩解，行手術(shù)治療。,傾倒綜合癥護(hù)理措施早期出現(xiàn)癥狀時(shí)只要指導(dǎo)病人通過(guò)飲食加以調(diào)整，包括少食多餐，避免過(guò)細(xì)過(guò)咸過(guò)弄的流質(zhì)飲食，進(jìn)餐后平臥10分鐘，多數(shù)病人經(jīng)調(diào)整飲食后可減輕或消失，術(shù)后半年到1年內(nèi)能逐漸自愈，很少病人需要行手術(shù)治療。指導(dǎo)病人在接受藥物治療的同時(shí)，加強(qiáng)飲食調(diào)節(jié)，食用高蛋白低脂肪食物，補(bǔ)充鐵劑和足量維生素。,護(hù)理評(píng)價(jià)1、病人焦慮或恐懼程度是否減輕，情緒是否穩(wěn)定。2、病人營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到維持或改善，體重是否得到恢復(fù)。3、病人有無(wú)不適主訴，或原有的不適主訴得到緩解。4、病人的并發(fā)癥是否得到有效控制或已發(fā)生的并發(fā)生得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。護(hù)理措施