重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持ppt課件

.,重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院ICU,.,正常人體能量需求,.,成人能量供給,代謝支持：30-35kcal/kg/d營(yíng)養(yǎng)支持：20-25kcal/kg/d雙能源供能：葡萄糖、脂肪（推薦脂肪乳供能占30-50%）例：60kg體重，營(yíng)養(yǎng)支持需1500kcal/d（糖：1000kcal，脂肪：500kcal）1kcal（千卡）4.2kj（千焦耳）,.,能量需求,美國(guó)FDA推薦:成人2000kcal/d需求(kcal/kg/d):靜息狀態(tài)-2025輕微活動(dòng)-2530日常活動(dòng)-3040重體力活動(dòng)-4050嚴(yán)重?zé)齻?5055,.,營(yíng)養(yǎng)制劑的組成,1能量（碳水化合物、脂肪乳）2蛋白質(zhì)（氨基酸）3電解質(zhì)4維生素（水溶性、脂溶性）5微量元素,.,葡萄糖,是體內(nèi)重要的碳水化合物能源，可被機(jī)體大部分細(xì)胞利用，也是目前腸外營(yíng)養(yǎng)中不可缺少的碳水化合物。雖然在應(yīng)激情況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但氧化代謝率并不以相同比例增加。大量葡萄糖供給可導(dǎo)致超負(fù)荷，糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，堆積在肝內(nèi)致脂肪肝，肝功損害與膽汁淤積。,.,肝糖元,肌糖元,血糖過(guò)低，會(huì)有什么癥狀？過(guò)高呢？,葡萄糖在人和動(dòng)物體內(nèi)的主要變化,.,脂肪乳劑,脂肪乳劑按其中三酸甘油所結(jié)合的脂肪鏈的長(zhǎng)短分：長(zhǎng)鏈（LCT）,中鏈（MCT）LCT:除供能外，另一重要作用是提供人體必需脂肪酸MCT:代謝快，不含必需脂肪酸LCT/MCT:物理混合和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。適用于肝功能出現(xiàn)輕度異常或需要長(zhǎng)期輸入脂肪乳者。-3:脂肪乳禁忌癥：嚴(yán)重高脂血癥和脂代謝障礙禁用或慎用,.,脂肪在人和動(dòng)物體內(nèi)的主要變化,.,蛋白質(zhì),蛋白質(zhì)可以供能，但在腸外營(yíng)養(yǎng)中主要功能是維持機(jī)體結(jié)構(gòu)和生理功能。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。營(yíng)養(yǎng)支持：1-2g/kg/d（0.16-0.2g氮）氮:熱=1g:120-150kcal代謝支持：2-3g/kg/d（0.3-0.5g氮）氮:熱=1g:100kcal,.,臨床上氮、蛋白質(zhì)、氨基酸可按以下比例換算：1克氮（N）=6.25克蛋白質(zhì)1克氮（N）=7.5克氨基酸1克氨基酸（AA）=0.8克蛋白質(zhì),換算比例,.,氨基酸在人體內(nèi)的主要變化,.,三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的關(guān)系,脂類,蛋白質(zhì),糖類,.,專有名詞,非蛋白質(zhì)熱卡（NPC）：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麥芽糖、山梨醇等）及脂肪（如內(nèi)源性及外源性脂肪）供給機(jī)體后經(jīng)氧化產(chǎn)生的熱卡。即蛋白質(zhì)以外的物質(zhì)產(chǎn)生的熱卡。它是機(jī)體熱卡的主要來(lái)源。氮源（N）：以L-型結(jié)晶氮基酸為主的營(yíng)養(yǎng)型治療型復(fù)方氨基酸溶液供給病人消耗損失的蛋白質(zhì)或氨基酸，以滿足機(jī)體的需要。,常用的非蛋白質(zhì)熱卡與氮量的比例為100-200（kcal）:1(g)或418-836（kJ）:1(g)。正確的熱氮比是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。,.,水、電解質(zhì),基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量。電解質(zhì)日需要,需監(jiān)測(cè)下調(diào)整，尤其對(duì)限制水、鈉、鉀患者慎重,2000-2500ml,3040ml/kg,or,.,微量元素,生物體內(nèi)占體重的0.01%以下元素稱之。與機(jī)體代謝有關(guān)，在催化酶的活性促進(jìn)蛋白質(zhì)合成起著重要作用。,常量元素(macroelements)：體內(nèi)含量較多的元素。如鉀、鈉、鈣、鎂、磷、硫、氯等七種,微量元素(microelements)：體內(nèi)含量占體重0.01%以下的元素。如鐵、鋅、銅、碘、硒、氟、鈷等14種為人體必需，稱為必需微量元素(essentialmicroelements)。,礦物質(zhì)（mineral）,.,維生素,調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和維持生理功能方面發(fā)揮重要作用水溶性維生素如VitB族(B1、B2、B6、B12、B5、B11)、VitC、VitPP等脂溶性維生素如VitA、D、E、K等11歲以下兒童有專用脂溶性維生素制劑,.,營(yíng)養(yǎng)不良的原因,營(yíng)養(yǎng)攝入,營(yíng)養(yǎng)需求,.,！,營(yíng)養(yǎng)不良的結(jié)果,并發(fā)癥,營(yíng)養(yǎng)攝入,營(yíng)養(yǎng)消耗,營(yíng)養(yǎng)需求,營(yíng)養(yǎng)不良,并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長(zhǎng),疾病,醫(yī)療費(fèi)用增高,.,營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)?shù)暮蠊?營(yíng)養(yǎng)不良Malnutrition過(guò)度喂養(yǎng)UnderfeedingOverfeeding肌肉(瘦體)組織減少VO2增加呼吸功能障礙(無(wú)力)CO2產(chǎn)生增加免疫功能降低血糖升高傷口愈合不良肝臟脂肪浸潤(rùn)GI黏膜萎縮血脂廓清障礙組織蛋白質(zhì)合成下降,不僅是供能,而且是對(duì)疾病機(jī)體的代謝調(diào)節(jié)不僅是支持,而且是治療,.,危重病人的代謝特點(diǎn),1自噬現(xiàn)象營(yíng)養(yǎng)不良2代謝紊亂器官功能障礙,應(yīng)激原因、程度與個(gè)體的反應(yīng)導(dǎo)致輕重不一的代謝改變,.,自噬現(xiàn)象,創(chuàng)傷、感染(細(xì)菌，內(nèi)毒素),細(xì)胞因子產(chǎn)生增(IL-1IL-2IL-6IL-8TNF),交感神經(jīng)高度興奮(兒茶酚胺大量釋放),促分解代謝激素合成激素(糖皮質(zhì)激素胰高血糖素等),高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝合成代謝）,糖原分解加速糖異生增強(qiáng)，糖利用減少胰島素阻抗現(xiàn)象血糖升高,谷氨酰胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用，肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速,脂肪動(dòng)員加速，游離脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加，胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞仍有反應(yīng)，抑制脂肪分解,強(qiáng)制性高代謝狀態(tài)(自噬現(xiàn)象)Autocannibalism,營(yíng)養(yǎng)不良,.,代謝紊亂,全身：炎性反應(yīng)狀態(tài)SIRSCARS體溫升高-組織耗氧增加心率快，呼吸頻數(shù)-組織能耗增加WBC黏附-毛細(xì)血管滲漏交換障礙器官：低灌注,或灌注不均缺血缺氧,無(wú)氧酵解增加,酸性產(chǎn)物蓄積,氧合障礙物質(zhì)交換障礙內(nèi)環(huán)境失衡,.,危重患者營(yíng)養(yǎng)支持目的,維持氮平衡保持肌肉體(leanbodymass),促進(jìn)傷口愈合減輕分解代謝反應(yīng)導(dǎo)致的損傷增加免疫功能維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能改善胃腸道的結(jié)構(gòu)與功能改善臨床預(yù)后,處方原則:減輕代謝應(yīng)激,促進(jìn)底物利用,.,危重患者營(yíng)養(yǎng)支持策略,營(yíng)養(yǎng)支持是“double-edgedsword”應(yīng)用的策略是最大限度的增加“好處”，盡可能減少副作用,營(yíng)養(yǎng)支持以既能提供機(jī)體必要的營(yíng)養(yǎng)物，又不增加機(jī)體器官負(fù)荷為宜,.,危重患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī),盡早開始營(yíng)養(yǎng)？,水電解質(zhì)平衡循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定呼吸功能穩(wěn)定,營(yíng)養(yǎng)支持,.,患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給,低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持（hypocaloricnutrition）創(chuàng)傷/手術(shù)后早期等熱卡營(yíng)養(yǎng)支持（normocaloricnutrition）代謝狀況穩(wěn)定的病人高熱卡營(yíng)養(yǎng)支持（hypercaloricnutrition）急性營(yíng)養(yǎng)不良病人，1.251.5倍REE,.,危重病人的能量補(bǔ)充原則,允許性低熱卡(20-25kcal/kg.d),目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。,.,營(yíng)養(yǎng)支持的途徑,腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition,EN）腸外+腸內(nèi)(PN+EN)（腸內(nèi)應(yīng)用不足）,.,營(yíng)養(yǎng)支持途徑,腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1簡(jiǎn)便2安全3經(jīng)濟(jì)4高效5多種不同制劑6符合生理功能7可能保護(hù)腸粘膜，防止細(xì)菌移位,腸道外營(yíng)養(yǎng)1可調(diào)節(jié)補(bǔ)液丟失、電解質(zhì)紊亂2避免了可能出現(xiàn)的胃腸道營(yíng)養(yǎng)的不適應(yīng)3快速達(dá)到所需的蛋白質(zhì)熱量補(bǔ)充比例4相對(duì)方便5病人易接受6減少誤入氣管的可能,.,營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇,.,營(yíng)養(yǎng)途徑選擇,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）,短期(30天),鼻腸管,內(nèi)窺鏡可能,需要剖腹手術(shù)or內(nèi)窺鏡不允許,短期,長(zhǎng)期,周圍靜脈,中心靜脈,經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不足or不可能,腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）,PEG經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù),NCJ空腸細(xì)針穿刺造口術(shù),.,1920s靜脈輸液,1960s糖脂雙能源,進(jìn)食,1980s代謝支持,1970s靜脈高營(yíng)養(yǎng),1990s腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)回歸,2000s腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)大發(fā)展,發(fā)展的足跡,腸外營(yíng)養(yǎng)狂熱期,腸外營(yíng)養(yǎng)疑惑期,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)回歸期,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：為盡一切可能去利用的營(yíng)養(yǎng)途徑腸外營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)不良，又不能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人,實(shí)行腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)：?jiǎn)为?dú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足需要時(shí)加用腸外營(yíng)養(yǎng)靜脈補(bǔ)液：營(yíng)養(yǎng)良好，7-10天內(nèi)能恢復(fù)正常飲食的病人，補(bǔ)液即可,腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在ICU的應(yīng)用,.,腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutritionPN）,是經(jīng)靜脈為無(wú)法通過(guò)胃腸道攝取和利用營(yíng)養(yǎng)物、或攝取不足的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。,.,腸外營(yíng)養(yǎng),TPN(TotalParenteralNutretion)即“完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)”，亦稱為“人工胃腸”(ArtificialGut)，所謂的“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”一詞已不用。過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)不良一樣，可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)。,.,腸外營(yíng)養(yǎng)的歷史,1968年以前，腸外營(yíng)養(yǎng)不能滿足臨床病人的營(yíng)養(yǎng)需要1968年Dudrick,Wilmore倡導(dǎo)了“IntravenousHyperalimentation”1970s腸外營(yíng)養(yǎng)狂熱期1980s腸外營(yíng)養(yǎng)疑惑期并發(fā)癥1990s腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入合理使用,.,腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥,短腸綜合癥消化道瘺麻痹性腸梗阻急性胰腺炎多發(fā)性內(nèi)臟損傷敗血癥大面積燒傷炎性腸道疾病等,.,腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥,早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制。,.,腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑,.,腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑,一、周圍靜脈簡(jiǎn)便安全靜脈炎反復(fù)穿刺流量小,.,腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑,二、經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，上肢遠(yuǎn)端，直視成功率高，并發(fā)癥少管徑細(xì)，長(zhǎng)，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動(dòng)容易移位,.,腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑,三、中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無(wú)菌條件容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥,.,TPN（TOTALPARENTERALNUTRITION）,完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、全腸外營(yíng)養(yǎng)是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需要的“全部”營(yíng)養(yǎng)成分,全胃腸外的供給方式：包括靜脈、動(dòng)靜脈導(dǎo)管、肌肉、皮膚、腹腔等。完全、足量、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給：包括品種、數(shù)量、質(zhì)量。,.,TPN的適應(yīng)癥,1病人不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)大段小腸（7O%）切除后；放射性腸炎；小腸疾?。幌到y(tǒng)性紅斑狼瘡；硬皮?。患傩阅c梗阻；腸缺血；頑固性嘔吐；化療原因不明的嚴(yán)重嘔吐，慢性膽道梗阻伴嘔吐；嚴(yán)重腹瀉；腸道疾病或病毒細(xì)菌性腸炎。2大劑量化療、放療與骨髓移植的病人病人因潰瘍性口腔炎、嚴(yán)重惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉而不能進(jìn)食。,.,3中度重度急性胰腺炎。4胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良。5重度分解代謝的病人不論病人原來(lái)是否有營(yíng)養(yǎng)不良，胃腸功能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如50%燒傷；多發(fā)性創(chuàng)傷；大手術(shù)；膿毒癥；嚴(yán)重腸道炎性疾??；,.,建議應(yīng)用TPN的情況,1大手術(shù)7-10天內(nèi)病人不能從腸道獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)如全結(jié)腸切除術(shù)；食道胃切除術(shù)；全盆腔清掃術(shù)；主動(dòng)脈瘤切除術(shù)等。2中度應(yīng)激.7-10天內(nèi)不能進(jìn)食。如中度創(chuàng)傷；30-5O%的燒傷；中度急性胰腺炎；重癥化膿性膽管炎；神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷等。3腸外瘺.4腸道炎性疾病。,.,5妊娠劇吐，持續(xù)5-7天以上的嘔吐者。6需進(jìn)行大手術(shù)、大劑量化療或其他處理的中度營(yíng)養(yǎng)不良的病人。在治療前7l0天給予TPN。7在7-1O天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)的病人。8炎性粘連性小腸梗阻。改善營(yíng)養(yǎng)2-4周后再手術(shù)，等待粘連松解。,.,“全合一”輸注的優(yōu)點(diǎn),1、操作過(guò)程減少，避免污染2、容器密封，避免氣栓3、有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥氨基酸與能源一起輸注避免脂肪沉積葡萄糖稀釋4、減輕工作量5、提高了經(jīng)外周輸注的可能性,.,三升袋中熱量組成,20-40,20-25,45-50,糖類提供的熱量不少于40%,.,腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃腸粘膜的影響,腸外營(yíng)養(yǎng)支持,腸蠕動(dòng)減弱,腸粘膜細(xì)胞群,腸粘膜分泌型IgA,胃腸粘膜萎縮，腸屏障功能障礙,腸粘膜的高度蛋白質(zhì)DNA,.,TPN常見的并發(fā)癥,再喂養(yǎng)綜合征：低磷、低鉀、低鎂、水鈉潴留高糖血癥和低糖血癥代謝性酸中毒高甘油三酯血癥二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多免疫系統(tǒng)功能抑制,淤膽及肝膽功能異常代謝性骨病導(dǎo)管性膿毒癥過(guò)度喂養(yǎng)并發(fā)癥腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細(xì)菌易位）,.,脂肪超載綜合癥：表現(xiàn)為：發(fā)熱、呼吸急促、心率增快、血壓升高或降低、臟器功能紊亂以致昏迷。其原因?yàn)楦哐∪吮旧戆橹纠迨軗p，腎功能障礙或感染，應(yīng)對(duì)方法：每日每公斤體重?cái)z入12g脂肪，直至完全停藥。對(duì)肝功能異常病人建議用肝安注射液，減少脂肪乳用量，不宜超過(guò)1g.kg+.d+。,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),1910:Einhorn-胃腸營(yíng)養(yǎng)的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空腸,管飼(術(shù)后)1940s:Panikow-術(shù)中空腸造瘺,術(shù)后管飼1959:Barron-管飼飲食24小時(shí)均勻泵入1965:Winitz-要素飲食(ED)-太空醫(yī)學(xué)研究(少渣)碳水化合物,脂肪,水解蛋白,維生素1970s:TPN蓬勃發(fā)展,EN暫入低谷1980s:TPN進(jìn)入平臺(tái),EN復(fù)蘇，新技術(shù)設(shè)備1990s:EN發(fā)展加速,臨床應(yīng)用ENPN（810：1）2000s：個(gè)體化，EN與PN相輔相成，共同發(fā)展,.,80S腸功能再認(rèn)識(shí),80S以前，機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸在休眠80S后，腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)中心器官,化學(xué)屏障:消化液，消化酶免疫屏障:GALT，IgA，Kuffer細(xì)胞機(jī)械屏障:完整上皮，蠕動(dòng)，粘液生物屏障:腸道原籍菌內(nèi)分泌功能,.,腸道粘膜屏障MucosalBarrierofGITract,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用準(zhǔn)則,“當(dāng)腸道有功能時(shí)，就應(yīng)當(dāng)利用它”,“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，曾有人從“價(jià)廉”、“簡(jiǎn)便”、“有效”、“合乎生理”的角度評(píng)價(jià)。在臨床應(yīng)用時(shí)，“價(jià)廉”與“有效”、“合乎生理”的觀點(diǎn)易被人們所認(rèn)同，“簡(jiǎn)便”卻不易被所有醫(yī)護(hù)人員輕易接受。初用時(shí)，因選的制劑，輸灌的速度、濃度、溫度不能為病人所適應(yīng)而產(chǎn)生腹瀉、腹脹等癥狀，放置喂養(yǎng)管也不似靜脈穿刺那樣容易。由于這些不足之處，常掩蓋了“有效”這一優(yōu)點(diǎn)，影響他的推廣使用。實(shí)際上，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是顯而易見的。上述的一些不足之處也常能得到很快的解決。從一種方法更換到另一種方法，從不熟悉到熟悉，從接觸到掌握都需要有一個(gè)過(guò)程，相信外科醫(yī)護(hù)人員為了病員的早日康復(fù)，堅(jiān)信它的優(yōu)點(diǎn)，堅(jiān)持應(yīng)它，不斷地觀察改進(jìn)，定能按照“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，應(yīng)用它”的原則，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。黎介壽,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用,營(yíng)養(yǎng)經(jīng)腸道消化吸收,自控需要，且營(yíng)養(yǎng)素更全面，減少代謝并發(fā)癥增加門脈血流，改善腹腔臟器灌注促進(jìn)胃腸道激素釋放，增加膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥維護(hù)腸道粘膜機(jī)械、免疫、生物及化學(xué)屏障，減少腸源性感染發(fā)生率費(fèi)用較腸外營(yíng)養(yǎng)低,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),營(yíng)養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱方法簡(jiǎn)便價(jià)格低比腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥少安全,營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟符合生理局部營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素保護(hù)腸道生物和免疫屏障，減少腸道細(xì)菌易位減少腸道炎性介質(zhì)的合成,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,短腸綜合癥胃腸道的機(jī)械性梗阻持久的腸麻痹嚴(yán)重腹瀉難治性嘔吐,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法,口服分次投給重力持續(xù)滴注機(jī)械連續(xù)輸注（推薦方法）,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇,鼻胃管飼,否,鼻腸管飼,是,高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn),鼻胃(腸)管飼,否,胃造口術(shù),否,空腸造口術(shù),是,高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn),胃腸造口術(shù),是,預(yù)測(cè)時(shí)間6周?,管飼喂養(yǎng),.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇,經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng),腸道吸收狀況,較差,良好,要素膳,整蛋白膳,管飼6W,是,否,腸造口,鼻腸管,.,腸內(nèi)途徑選擇,空腸細(xì)針穿刺造口術(shù),鼻胃管,鼻空腸管,經(jīng)皮胃鏡造口,經(jīng)皮胃鏡腸造口,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的選擇,1、聚氨酯管道：對(duì)胃酸不敏感，柔軟易彎，可放置68周，病人耐受性良好。2、聚乙烯管道：柔軟性差，對(duì)胃酸敏感，放置710天會(huì)發(fā)硬，故一般放置7天就要更換。3、硅膠管：內(nèi)徑細(xì)，容易堵塞。,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的注意事項(xiàng),為實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)甚至要行消化液回輸以利消化吸收,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足身體營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行補(bǔ)充,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食配方,.,影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的因素,腸道功能狀態(tài)、長(zhǎng)度和消化液小腸對(duì)脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導(dǎo)致腸道水腫輸注速度營(yíng)養(yǎng)液溫度營(yíng)養(yǎng)液濃度無(wú)菌,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理及評(píng)估,1、患者的體位：采取半臥位，最好達(dá)到3045度2、胃殘液量監(jiān)測(cè)，6小時(shí)抽吸一次如果潴留量200ml，可維持原速度如果潴留量100ml，增加輸注速度20ml/hr如果殘留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,管道堵塞腹瀉惡心，嘔吐胃潴留代謝混亂急性中耳炎急性鼻竇炎腹脹,.,胃腸道并發(fā)癥及處理,.,免疫營(yíng)養(yǎng)支持,細(xì)胞的防御功能(cellulardefencefunction)局部或全身的炎癥反應(yīng)(localorsystemicresponse)；腸粘膜屏障功能(mucosalbarrierfunction),.,免疫營(yíng)養(yǎng),免疫營(yíng)養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營(yíng)養(yǎng)物，以促進(jìn)機(jī)體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。,.,谷氨酰胺,谷氨酰胺是維持免疫細(xì)胞增殖和功能的能量來(lái)源生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖和保持正常免疫功能的前提,改善氮平衡,促進(jìn)肌肉蛋白合成維持腸道的完整性支持免疫功能改善腫瘤治療效果,.,因此谷氨酰胺的補(bǔ)充將明顯改善分解代謝病人的臨床預(yù)后,降低外科風(fēng)險(xiǎn)減少手術(shù)后并發(fā)癥促進(jìn)疾病康復(fù),縮短住院時(shí)間既具有顯著的醫(yī)療效果又具有明顯的經(jīng)濟(jì)價(jià)值,.,生長(zhǎng)激素,重組人生長(zhǎng)激素（rhGH）可促進(jìn)創(chuàng)面和傷口的愈合。促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白。促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞對(duì)Gln的攝取，降低腸道粘膜的滲透性，減少腸道菌群移位。,.,精氨酸,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。調(diào)節(jié)免疫