[診斷學] 肝臟病常用實驗室檢測ppt課件

.,1,第六章肝臟病常用實驗室檢測,.,2,目的要求,（一）掌握蛋白質(zhì)代謝功能檢查中血清總蛋白測定、白蛋白與球蛋白比值、血清蛋白電泳、甲種胎兒蛋白的參考值及臨床意義。（二）掌握血清膽紅素定量測定、尿膽紅素及尿膽原檢查的臨床意義。（三）熟悉血清轉(zhuǎn)氨酶、磷性磷酸酶、-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、單胺氧化酶等測定的臨床意義。（四）熟悉肝功能試驗的選用原則。,.,3,內(nèi)容,蛋白質(zhì)代謝功能檢查*脂類代謝功能檢查*膽紅素代謝功能檢查*血清酶學檢查*,.,4,第一節(jié)肝臟病常用的實驗室檢測項目,肝功能試驗（liverfunctiontest），是為發(fā)現(xiàn)肝臟損傷、了解、評估肝臟功能狀態(tài)設計的實驗室檢查方法。在肝臟有病變時，肝臟的生理功能會出現(xiàn)不同程度的障礙，所以，可通過肝功能檢查來了解其功能情況.有些檢查是與肝臟的病理變化有關。如肝癌標志物及肝炎病毒血清標志物的檢測。這些檢查雖然和肝臟的正常生理功能無關，但它們也是診斷肝病的重要診斷依據(jù)。,.,5,肝功能檢查及分析結(jié)果時應注意,肝功能檢查缺乏特異性肝臟有強大的儲備力、代償力和再生能力,.,6,肝臟的基本功能(Functionsoftheliver),Metabolism,synthesize,Biotransformation,Excretion,.,7,物質(zhì)代謝（營養(yǎng)物質(zhì)）蛋白質(zhì)（酶、氨基酸）、糖類、脂類等核酸、維生素代謝，金屬離子代謝。生物轉(zhuǎn)化作用（非營養(yǎng)物質(zhì)）內(nèi)源物質(zhì)（激素滅活等）；外源物質(zhì)（毒物、藥物、色素等）排泄功能膽色素、膽汁酸代謝合成功能凝血和纖溶因子，纖溶抑制因子生成，及對活性凝血因子的清除,氧化、還原、水解、結(jié)合,.,8,.,9,一蛋白質(zhì)代謝功能檢測,.,10,因此，通過血漿蛋白含量，及蛋白組分的分析，凝血因子含量及血氨濃度檢驗，借以了解肝細胞有無損傷及其損傷程度。,嚴重肝?。貉獫{纖維蛋白原、凝血因子合成減少，臨床上出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向；尿素合成減少，血氨升高，臨床上表現(xiàn)為肝性腦病。,.,11,包括：,血清總蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值測定血清蛋白電泳凝血功能檢查血氨測定,.,12,2）白蛋白（A，albulin)為血液中主要蛋白質(zhì)由肝臟合成，其半衰期19-21天。,（一）血清總蛋白、清蛋白、球蛋白A/G比值測定,.,13,3）球蛋白(G，globulin)為血清總蛋白中除去白蛋白以外的蛋白質(zhì)(STP-A=G),是多種蛋白質(zhì)的混合物，其中包括含量較多的免疫球蛋白和補體、各種糖蛋白,脂蛋白、金屬結(jié)合蛋白和酶類等，球蛋白主要是由單核-吞噬細胞系統(tǒng)合成,與機體免疫有關。,.,14,血清總蛋白及白蛋白含量：與性別無關與年齡有關：新生兒及嬰幼兒稍低，60歲以后約降低2g/L。血清白蛋白占總蛋白量至少達60%球蛋白不超過40%。,.,15,參考值范圍,正常成人血清：總蛋白60-80gL白蛋白40-55gL球蛋白20-30gLAG為1.5-2.5:1,.,16,【臨床意義】,STP、及/G用于檢測慢性肝損害，反映肝實質(zhì)細胞儲備功能。,1.血清總蛋白及白蛋白增高主要由于血清水分減少，使單位容積總蛋白濃度增加，如各種原因?qū)е碌难簼饪s：嚴重脫水休克飲水量不足,.,17,肝細胞損害：常見肝臟疾病有亞急性重癥肝炎，慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、肝癌等。白蛋白減少常伴有球蛋白增加，白蛋白含量與有功能的肝細胞數(shù)量呈正比，持續(xù)下降，提示肝細胞壞死進行性加重，預后不良，治療后白蛋白上升，提示肝細胞再生，治療有效?？偟鞍?5g/L稱為高蛋白血癥或高球蛋白血癥?？偟鞍自龈咧饕且蚯虻鞍自龈?，其中以球蛋白增高為主,.,20,常見原因有：慢性肝臟疾?。鹤陨砻庖咝月愿窝?、慢性活動性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化等；M球蛋白血癥：如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等；自身免疫性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑性狼瘡、風濕熱、類風濕性關節(jié)炎等；慢性感染：如結(jié)核病、瘧疾等。,.,21,4血清球蛋白降低,生理性減少3歲以下嬰幼兒免疫功能抑制長期應用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。先天性低球蛋白血癥,.,22,5.A/G倒置,白蛋白降低和/或球蛋白增高均可引起A/G倒置見于嚴重肝功能損傷及M球蛋白血癥，如：慢性肝炎肝硬化原發(fā)性肝癌多發(fā)性骨髓瘤原發(fā)性巨球蛋白血癥,.,23,STP和A/G比值測定,臨床意義急性肝臟損害:A正常，G輕度增加，A/G正常，TP正常慢性肝臟損害:AG，STP，A/G或倒置,.,24,.,25,正常血清蛋白電泳圖,.,26,.,27,.,28,.,29,4）腎病綜合癥：A，1尤其2，可。5）MM：尤其,.,30,幾種常見病理的電泳圖型,.,31,血清蛋白電泳正常人圖譜,.,32,多發(fā)性骨髓瘤電泳圖譜,.,33,.,34,.,35,.,36,（四）血漿凝血因子測定,除組織因子及內(nèi)皮細胞合成vW因子外，凝血因子幾乎都在肝臟中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是維生素K依賴因子(、X)，如因子的半衰期只有1.5-6小時，因此在肝功能受損的早期，清蛋白檢測完全正常，而維生素K依賴的凝血因子卻有顯著降低，故在肝臟疾病早期可用凝血因子檢測作為過篩試驗。,.,37,在肝臟疾患時，通常進行的過篩試驗有：1.凝血酶原時間(PT)測定它反映血漿因子、V、X含量，PT延長是肝硬化失代償期的特征，也是診斷膽汁淤積，肝臟合成維生素K依賴因子、X是否減少的重要實驗室檢查。在暴發(fā)性肝炎時，如PT延長、纖維蛋白原及血小板都降低，可診斷為DIC。2凝血時間（CT）延長見于嚴重的肝損傷凝血酶原、因子V、X明顯減少。,.,38,3.活化的部分凝血活酶時間（APTT）延長嚴重肝病時，因子IX、X、XI、XII合成減少，APTT延長。VitK缺乏時，因子IX、X不能激活，APTT延長。,.,39,（五）血氨測定,腸道內(nèi)未被消化的蛋白質(zhì)、以及血液中的尿素滲入腸道，經(jīng)大腸桿菌的作用生成的氨吸收入血，經(jīng)門靜脈進入肝臟。氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有高度毒性肝臟是唯一能解除氨毒性的器官，大部分氨在肝內(nèi)通過鳥氨酸循環(huán)形成尿素，經(jīng)腎臟排出體外。在肝硬化及暴發(fā)性肝衰竭等嚴重肝損害時，如80%以上肝組織破壞，氨不能被解毒，在中樞神經(jīng)積聚，引起肝性腦病。,.,40,轉(zhuǎn)變?yōu)榘被嵘系陌被?腎臟,肝臟功能嚴重受損氨不能被解毒，血氨增高,肝,鳥氨酸循環(huán)（尿素）,與H+形成NH4+,解毒途徑,.,41,參考值范圍1872molL,臨床意義1升高：生理性增高見于進食高蛋白飲食或運動后；病理性增高見于嚴重肝損害(如肝硬化、肝癌、重癥肝炎等)、上消化道出血、尿毒癥及肝外門脈系統(tǒng)分流形成等。2降低：低蛋白飲食、貧血。,.,42,二、脂類代功能檢查,血清脂質(zhì)包括膽固醇、膽固醇酯、磷脂、甘油三酯及游離脂肪酸。肝臟除合成膽固醇、脂肪酸等脂類外，還能利用食物中脂類及由脂肪組織而來的游離脂肪酸，合成甘油三酯、磷脂、極低密度脂蛋白等；血液中的膽固醇及磷脂等也主要來源于肝臟。脂蛋白及脂類成分，尤其是膽固醇及膽固醇酯的改變，是評價肝臟對脂類代謝功能的重要手段。,.,43,血清總膽固醇測定,血清總膽固醇（totalcholesterol,TC）是膽固醇酯和游離膽固醇的總稱。僅有10%20%是直接從食物中攝取其他主要由肝臟和腎上腺等合成。膽固醇是合成膽汁酸、腎上腺皮質(zhì)激素、性激素及維生素D的重要原料，也是構成細胞膜主要成分之一。為動脈粥樣硬化的獨立的危險因素。,.,44,血清膽固醇（CHO）水平與性別、年齡、飲食、生活習慣、精神因素、工作性質(zhì)、運動及吸煙等有關。,.,45,血清膽固醇和膽固醇脂測定,內(nèi)源性膽固醇80%是由肝臟合成，血漿中卵磷脂膽固醇脂肪?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）全部由肝臟合成。在LCAT作用下，卵磷脂的脂肪?；D(zhuǎn)移到膽固醇羥基上，生成膽固醇酯。當肝細胞受損時，膽固醇及LCAT合成減少，由于LCAT的減少或缺乏，導致膽固醇酯的含量減少。,.,46,總膽固醇2.96.0mmol/L膽固醇酯2.343.38mmol/L膽固醇酯：游離膽固醇=3：1,參考值范圍,.,47,1.肝細胞受損時，LCAT合成減少，膽固醇的酯化障礙，血中膽固醇減少；在肝細胞嚴重損害如肝硬化、暴發(fā)性肝功能衰竭時，血中總膽固醇也降低。2.膽汁淤積時，由于膽汁排出受阻而反流入血，血中出現(xiàn)阻塞性脂蛋白X，同時肝臟合成膽固醇能力增加，血中總膽固醇增加，其中以游離膽固醇增加為主。膽固醇酯與游離膽固醇比值降低。3.營養(yǎng)不良及甲狀腺功能亢進癥患者，血中總膽固醇減少。,臨床意義,.,48,TC異常的臨床意義,增高家族性高膽固醇血癥甲狀腺功能減低糖尿病阻塞性黃疸腎病綜合征吸煙、飲酒長期高脂飲食藥物：糖皮質(zhì)激素、ASP、口服避孕藥等,降低嚴重肝?。焊斡不⒓毙愿螇乃兰谞钕俟δ芸哼M貧血營養(yǎng)不良藥物：雌激素、甲狀腺激素,.,49,膽紅素是血液循環(huán)中衰老紅細胞在肝、脾及骨髓的單核吞噬細胞系統(tǒng)中分解和破壞的產(chǎn)物。非結(jié)合膽紅素與白蛋白結(jié)合運至肝臟內(nèi)生成結(jié)合膽紅素，前者不溶于水，不能被腎小球濾過，后者溶于水，能通過腎小球濾出隨尿排出。,三、膽紅素代謝檢查,.,50,正常結(jié)合膽紅素在肝臟經(jīng)膽道直接排入腸道，不反流入血。當肝細胞損傷、膽管阻塞或膽管破裂時結(jié)合膽紅素可進入血液。當紅細胞破壞過多（溶血性貧血）、肝細胞對膽紅素轉(zhuǎn)運和/或結(jié)合缺陷及排泄障礙、膽道阻塞均可引起膽紅素代謝障礙。,.,51,（一）血清總膽紅素（STB）測定（二）血清結(jié)合膽紅素（CB）與非結(jié)合膽紅素（UCB）測定（三）尿內(nèi)膽紅素檢查（四）尿內(nèi)尿膽原檢查,.,52,(一)血清總膽紅素測定,參考值范圍新生兒01天34103molL12天103171molL35天68137molL成人3.417.1molL,.,53,1.判斷有無黃疸、黃疸程度隱性黃疸或亞臨床黃疸STB17.1mol/L，34.2mol/L輕度黃疸34.2171mol/L中度黃疸171342mol/L重度黃疸342mol/L,臨床意義,.,54,2.根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因溶血性黃疸85.5mol/L肝細胞性黃疸17.1171mol/L不完全性梗阻性黃疸171265mol/L完全性梗阻性342mol/L,.,55,3.根據(jù)膽紅素增高成分判斷黃疸類型,STB增高伴（UCB）明顯增高-溶血性黃疸STB增高伴（CB）明顯增高-膽汁淤積性黃疸三者均增高-肝細胞性黃疸。,.,56,(二）血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素測定,參考值范圍結(jié)合膽紅素（CB）06.8mol/L，非結(jié)合膽紅素（UCB）1.710.2mol/L,.,57,臨床意義根據(jù)(CB/STB)，可協(xié)助鑒別黃疸類型。20%提示為溶血性黃疸20%50%之間常為肝細胞性黃疸50%常為膽汁淤積性黃疸,.,58,（三）尿膽紅素(UBI)檢查,結(jié)合膽紅素溶于水，能夠透過腎小球基底膜在尿中出現(xiàn)。正常成人尿中含有微量膽紅素，通常的檢驗方法不能被檢出。當血中結(jié)合膽紅素濃度超過腎閾（34mol/L）,可通過腎小球濾出隨尿排出，尿液深黃色形成膽紅素尿。參考值：正常人為陰性反應,.,59,臨床意義,尿膽紅素陽性提示血中結(jié)合膽紅素增加，見于：膽汁排泄受阻如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌等;如門脈周圍炎癥、纖維化，或因肝細胞腫脹等。肝細胞損害病毒性肝炎、藥物或中毒性肝炎、急性酒精性肝炎。黃疸鑒別診斷肝細胞性及梗阻性黃疸尿內(nèi)膽紅素陽性，而溶血性黃疸則為陰性。,.,60,（四）尿中尿膽原檢查（URO）,在膽紅素腸肝循環(huán)過程中，僅有極少量尿膽原逸入血液循環(huán)，從腎臟排出。參考值定量0.844.2mol/L/24h定性陰性或弱陽性在生理情況下僅有微量在餐后或堿性尿中稍增加，在酸性尿中則減少。若晨尿稀釋4倍以上仍呈陽性，則為尿膽原增多。,.,61,1.尿膽原增多,肝細胞受損:如病毒性肝炎、藥物或中毒性肝損害、門脈性肝硬化等；紅細胞破壞增加：如溶血性貧血、巨幼細胞貧血、內(nèi)出血；其他：充血性心力衰竭（肝淤血）、腸梗阻、頑固性便秘（腸道對尿膽原回吸收增加）等。,臨床意義,.,62,2.尿膽原減少,膽道梗阻如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌、壺腹癌新生兒及長期服用廣譜抗生素由于腸道細菌缺乏或受到藥物抑制，使尿膽原生成減少。,.,63,正常人及常見黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果,.,64,三種黃疸的鑒別診斷,黃疸類型溶血性*肝細胞性*膽汁淤積性*血液UCB明顯增加中度增加輕度增加CB輕度增加中度增加明顯增加尿液顏色加深加深加深尿膽原明顯增加正?；蜉p度增加減少或缺如尿膽紅素陰性陽性強陽性糞便顏色加深正常或變淺白陶土樣糞膽素增加正?；驕p少減少或缺如,.,65,膽紅素代謝過程（復習）,血清STB3.417.1CB06.8UCB1.710.2,尿尿膽紅素陰性尿膽原陰性或弱陽性,糞便顏色淺黃,.,66,血清STB增加CB正常UCB增加,尿尿膽紅素陰性尿膽原增加,糞便顏色變深,.,67,肝性黃疸時膽紅素代謝,血清STB增加CB增加UCB增加,尿尿膽紅素陽性尿膽原不定,糞便顏色變淺或正常,.,68,血清STB增加CB增加UCB不變或微增,尿尿膽紅素強陽性尿膽原減少,糞便顏色變淺或白色,.,69,*,.,70,四、膽汁酸代謝檢查,在肝臟中由膽固醇合成，隨膽汁分泌入腸道，經(jīng)腸道細菌分解后由小腸重吸收，由門靜脈入肝，被肝細胞攝取，少量進入血液循環(huán)。參考值總膽汁酸0-10umol/L,.,71,臨床意義：膽汁酸增高見于：肝細胞損害：急性肝炎、慢活肝、肝硬化、肝癌膽道梗阻：肝內(nèi)外膽管梗阻門體分流：進食后：生理性,.,72,五、血清酶檢測,.,73,肝病酶血清濃度變化機理,.,74,、反應肝實質(zhì)損害的酶：ALTASTLDH、反應膽汁淤滯的酶：ALPGGT、反應肝實質(zhì)纖維化的酶：MAO、反應肝合成功能的酶：膽堿酯酶、協(xié)助診斷肝癌的酶：AFPGGT,.,75,（一）血清氨基轉(zhuǎn)移酶測定*（二）堿性磷酸酶測定*（三）谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶測定*,.,76,氨基轉(zhuǎn)移酶是一組催化氨基轉(zhuǎn)移反應的酶類。用于肝功能檢查主要是：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)GPT天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)GOT主要用于肝膽疾病、心肌梗塞、骨骼肌損害的診斷、鑒別診斷、病情觀察及療效判斷。,(一)血清氨基轉(zhuǎn)移酶測定,.,77,ALT&AST,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶Alanineaminotransferase(ALT)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶Aspartateaminotransferase(AST),ALT,80%AST,20%AST,.,78,ALT&AST,ALT、AST體內(nèi)分布情況及半衰期變化,.,79,正常時ALT、AST在血清中的含量很低。但當肝細胞受損時，其血清濃度會發(fā)生改變。在輕、中度肝損傷時，肝細胞膜通透性增加，胞漿內(nèi)的ALT和AST釋放入血，導致血液中AL