急診病例及診療經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)ppt課件

.,急診病例匯總及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),杭州市一醫(yī)院急診科肖晨,.,急診室：醫(yī)院的窗口，充滿故事的地方,.,急診科的故事很多，有血、有淚，更多是同事們的辛苦和勞累、甚至是無(wú)辜和無(wú)奈！,有時(shí)候，感覺(jué)病人象是一個(gè)又一個(gè)的陷阱，等著你去踩,.,醉酒！值得我們的重視,在醉酒狀態(tài)的掩飾下，許多值得注意的癥狀體征溜過(guò)我們的眼睛，尤其遇到那些不配合、態(tài)度野蠻的病人，許多檢查和治療無(wú)法進(jìn)行。因此造成的誤診、漏診又容易引起醫(yī)患糾紛,.,病例集錦,1、一病人酒后騎摩托車，摔倒在路邊，被朋友送來(lái)，病人喝的很多，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)血性物，人很興奮，煩躁不安，送來(lái)的人只說(shuō)喝多了，來(lái)打醒酒針，病人查體不合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑正常范圍，對(duì)光反應(yīng)靈敏，頸部因病人不合作，分不清是抵抗還是不抵抗，其余查體未見(jiàn)異常。容易簡(jiǎn)單認(rèn)為酒精中毒，考慮到病人經(jīng)濟(jì)，未做其他檢查，只給與納絡(luò)酮加補(bǔ)液利尿，留觀。1h后，病人未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，查瞳孔仍無(wú)改變，此時(shí)想起CT檢查，結(jié)果是顱內(nèi)出血。2、“120”送來(lái)，大量飲酒后倒在街上，進(jìn)入診室后，情緒煩躁，辱罵醫(yī)護(hù)人員拒絕一切治療，耍酒瘋的狀態(tài)，酒氣很濃，來(lái)的幾個(gè)朋友和家屬說(shuō)沒(méi)事就是喝多了，想簡(jiǎn)單輸液醒酒。此時(shí)查體更要仔細(xì)耐心，如瞳孔情況，有無(wú)病理征。發(fā)現(xiàn)右側(cè)顳部有一血腫。CT結(jié)果蛛網(wǎng)膜下腔出血。3、家人送來(lái)一個(gè)昏睡老年男性，訴喝了一斤多米酒，醉酒了，檢查病人時(shí)確實(shí)聞到很大酒味，看瞳孔反應(yīng)稍遲鈍查巴氏征，左（），右（），考慮中風(fēng)，建議家屬做顱，家屬拒絕，只說(shuō)是醉酒，說(shuō)醫(yī)師大驚小怪，遂要求簽字后果自負(fù)，家人不肯。好說(shuō)歹說(shuō)，才終于同意，做完下來(lái)，確實(shí)是中風(fēng)：腦出血,.,老年人特別注意，病史缺漏反應(yīng)遲鈍,老年人就診不能太信他們的主訴，仔細(xì)查體很重要，因?yàn)樗麄兎磻?yīng)很慢，無(wú)論是疼痛還是實(shí)驗(yàn)室檢查，老人的反應(yīng)都比年輕人慢，可能他們的病情已經(jīng)很重，外在表現(xiàn)得癥狀卻不明顯，老年人出現(xiàn)腸梗阻，一定要仔細(xì)檢查不能排除腫瘤的可能性。,.,病例集錦,1、63歲老太太，走路時(shí)被一電動(dòng)車撞到，具體撞擊部位及著地部位不詳，120送來(lái)醫(yī)院后搶救室心電監(jiān)護(hù)示生命體征正常，神志淡漠，常規(guī)行頭、胸、腹部CT示顱內(nèi)血腫，肺挫傷，脾破裂可能，盆腔積血。,.,所有患者都要仔細(xì)的檢查，,不放過(guò)任何蛛絲馬跡甚至不要輕易相信患者或陪人的敘述事故過(guò)程因?yàn)?，有人?huì)故意隱瞞真相，尤其是車禍！,.,病例集錦,1、一個(gè)車禍病人醉酒后來(lái)診，所謂的“妻子”拒絕顱腦檢查，僅僅要求對(duì)癥治療，只要解決酒精中毒的問(wèn)題，簽字后自動(dòng)出院后來(lái)，患者昏迷了4天才被發(fā)現(xiàn)，CT檢查，腦出血！他家屬來(lái)找，質(zhì)問(wèn)為什么不做顱腦檢查？醫(yī)生問(wèn)，病歷呢？丟了醫(yī)生說(shuō)，有他老婆的簽字呀，拒絕做檢查呀！家屬很奇怪的說(shuō)，什么？老婆？他沒(méi)有結(jié)婚呀，甚至沒(méi)有女朋友還好，那天簽字的原始備份，拒絕治療同意書(shū)。后來(lái)查證，原先陪來(lái)的女的是肇事車主的老婆！真是可笑、可悲！有時(shí)候需要我們火眼金睛來(lái)辨別真?zhèn)?，鑒別身份。,.,有時(shí)，病人的主訴和輔助檢查會(huì)給人先入為主的印象，但不能憑主觀臆斷。,.,病例集錦,1、過(guò)分相信腹痛未婚女性的自述。女性，24歲，未婚，突然右下腹痛3小時(shí)，貧血貌，問(wèn)病史月經(jīng)期正常，正在月經(jīng)期，堅(jiān)決否認(rèn)性生活史，查體右下腹壓痛反跳痛，血象高。急性闌尾炎收入普外科，手術(shù)發(fā)現(xiàn)為宮外孕2、男性患者，26歲，車禍傷，X光片示：盆骨粉碎性骨折，右脛腓骨骨折，休克癥狀，遂急診抗休克并收入骨科，后來(lái)抗休克效果差，漸出現(xiàn)呼吸衰竭，血壓進(jìn)行性下降，腹穿抽得不凝血，為腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂，來(lái)不及上手術(shù)臺(tái)死亡。其實(shí)這種病人在急診科應(yīng)該常規(guī)做腹穿的。3、男性患者，45歲，上腹部疼痛一天就診，生命體征平穩(wěn)，但疼痛劇烈，無(wú)呼吸困難，腹部無(wú)明顯體征。既往無(wú)任何病史。查心電圖示ST段抬高，心肌酶譜偏高，心內(nèi)科會(huì)診不排外急性心梗，行急診PTCA，結(jié)果在介入手術(shù)臺(tái)上發(fā)現(xiàn)左側(cè)氣胸。,.,病例集錦,1、中年男性，因上腹部隱痛來(lái)看急診，即往有膽囊結(jié)石病史。查體：腹部沒(méi)有什么固定壓痛，疼痛也不嚴(yán)重，患者自我感覺(jué)還可以，醫(yī)生開(kāi)了血、尿常規(guī)，血生化淀粉酶及腹部超聲。因?yàn)槟懩医Y(jié)石，老病人，久病成醫(yī)，認(rèn)為就是膽囊炎發(fā)作，說(shuō)醫(yī)生沒(méi)什么本事，只會(huì)做檢查，浪費(fèi)他的錢，堅(jiān)決不做。醫(yī)生說(shuō)現(xiàn)在疼痛部位和以往不同，雖不是很痛，也可能病情有變化，不做就簽字吧，他不簽。后來(lái)很不情愿的去做檢查。結(jié)果血淀粉酶1500u，胰腺炎。,.,務(wù)必親自動(dòng)手，親自問(wèn)，刨根問(wèn)底,我的觀點(diǎn)是，別總是只聽(tīng)患者或家屬的描述。親自問(wèn)、親自動(dòng)手、親力親為才能抓住根本矛盾，有時(shí)候可以發(fā)現(xiàn)其實(shí)所有的癥狀其實(shí)是很簡(jiǎn)單的原因造成。而這些容易被忽視，總反射性的想到對(duì)癥處理。,.,病例集錦,1、交、接班時(shí)，上一班說(shuō)晚上來(lái)個(gè)老年患者，好多天沒(méi)大便，腹脹。家屬拒絕各種檢查，晚上輸液，灌腸也沒(méi)解決問(wèn)題?？床∪耍瑔?wèn)病史，好幾天沒(méi)大便。查體發(fā)現(xiàn)下腹部飽滿脹大，包塊都到了臍上了，那不是膀胱嗎？結(jié)果，導(dǎo)尿。問(wèn)題就這么解決了2、老年男性患者，因腹痛三天來(lái)住院，血常規(guī)提示感染，腹部透視提示腸梗阻，給予抗炎、補(bǔ)液、灌腸等治療無(wú)效，轉(zhuǎn)外科手術(shù)備皮時(shí)發(fā)現(xiàn)原來(lái)是腹股溝疝。,.,思考問(wèn)題要全面，內(nèi)外貫通,內(nèi)科醫(yī)生不要僅想到內(nèi)科情況，也要注意外科問(wèn)題，外科不能忽略注意內(nèi)科情況,.,病例集錦,1、患者以“暈倒”呼120。家屬訴半小時(shí)前發(fā)現(xiàn)其暈倒在地，大汗淋漓，有冠心病及糖尿病史。查體：血壓正常，呼吸稍促，脈搏92次/分，呼之能睜眼，不能應(yīng)答，痛苦表情，面紋對(duì)稱，雙瞳孔等圓等大，直徑約3mm，頸無(wú)抵抗，雙肺無(wú)羅音，心率92/分，聞及早搏，腹軟，四肢肌張力低，肌力無(wú)法配合檢查，巴氏征陰性。當(dāng)時(shí)測(cè)血壓124/65mmHg，血糖6.1mmol/L?？紤]心絞痛或心梗可能，予靜滴硝酸甘油后送回醫(yī)院，檢查心電圖示：陳舊性下壁心梗。頭顱CT無(wú)特殊。按心絞痛處理，病人癥狀無(wú)緩解。急查胸片示：胸椎壓縮性骨折。,.,病例集錦,男性患者，54歲，因“上腹部疼痛10余小時(shí)”就診。既往無(wú)慢性胃病史，于晨6時(shí)突發(fā)上腹部疼痛，呈持續(xù)性，無(wú)惡心嘔吐腹脹發(fā)熱，在縣醫(yī)院B超示膽囊炎、膽囊息肉，腹部平片未見(jiàn)異常，予以輸液后，腹痛緩解，因正值農(nóng)忙季節(jié)，而堅(jiān)持回家。后腹痛突然再次加重而來(lái)院。查體：上腹部彌漫性壓痛，但右上腹較顯著，無(wú)反跳痛，無(wú)明顯腹肌緊張。當(dāng)時(shí)查血尿淀粉酶、血常規(guī)、尿常規(guī)等。在開(kāi)腹部平片申請(qǐng)單時(shí)有些猶豫，擔(dān)心患者剛在縣醫(yī)院檢查過(guò)不能接受。后來(lái)還是堅(jiān)持自己的判斷腹部平片結(jié)果示膈下游離氣體。手術(shù)證實(shí)是胃穿孔。,.,總結(jié),體會(huì)醫(yī)學(xué)是一門(mén)經(jīng)驗(yàn)性科學(xué)，也意味著