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文檔簡介
受理編號受理日期山 東 省 餐 飲 服 務 許 可 證 申 請 書申 請 人: 申請日期: 山東省食品藥品監(jiān)督管理局制填 寫 說 明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印,文字要求簡練、清楚,不得有涂改現(xiàn)象,空格處以“無”字填寫。二、“申請人”是指申請餐飲服務許可的單位或個人,按工商行政管理部門核定名稱填寫。三、經濟性質有:國有企業(yè),集體企業(yè),股份合作企業(yè),聯(lián)營企業(yè),有限責任公司,股份有限公司,個人獨資企業(yè),合伙企業(yè),其他企業(yè),港、澳、臺商投資企業(yè),外商投資企業(yè),個體工商戶,農民專業(yè)合作社。四、加工經營場所面積,是指與食品制作供應直接或者間接相關的場所的面積,包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積。五、填寫“申請許可項目”,應在對應分類及備注欄勾選相應的申請項,如所申請項未在列出的范圍內,勾選“其他”項,并填寫具體內容。六、附申報資料:(一)名稱預先核準證明(已從事其他經營的可提供營業(yè)執(zhí)照復印件,非經營性單位提供法定設立證明);(二)法定代表人(負責人或者業(yè)主)的身份證明(復印件); (三)符合相關規(guī)定的食品安全管理人員培訓證明材料;(四)餐飲服務從業(yè)人員健康體檢合格證明及食品安全知識培訓情況;(五)餐飲服務場所合法使用的有關證明(如房屋所有權證或租賃協(xié)議等);(六)餐飲服務經營場所和設備布局、加工流程、衛(wèi)生設施等示意圖及說明(應當標明用途、面積、尺寸、比例、人流、物流、設備設施位置等);(七)符合山東省餐飲服務許可管理辦法實施細則第八條規(guī)定的食品安全規(guī)章制度;(八)符合環(huán)境保護管理規(guī)定的證明材料或書面承諾;(九)生活飲用水安全檢測報告(不能提供安全檢測報告的,需提交生活飲用水安全衛(wèi)生的其他證明材料,如使用城市管網(wǎng)水證明);(十)不屬于餐飲服務許可管理辦法第三十六、三十七條規(guī)定的被限定人員的說明材料;(十一)屬委托辦理的,提供委托代理人的資格證明,包括法定代表人(負責人或者業(yè)主)委托書及委托代理人身份證明(復印件);(十二)設區(qū)的市級餐飲服務食品安全監(jiān)管部門規(guī)定的其他材料。申請人地址經濟性質固定資產(萬元)電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機負責人負責人手機業(yè)主業(yè)主手機委托代理人委托代理人手機職工人數(shù)應體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經營場所面積申請許可項目:類型:特大型餐館;大型餐館;中型餐館;小型餐館;快餐店;小吃店;飲品店;食堂;集體用餐配送單位;其他: 備注:單純火鍋;單純燒烤;全部使用半成品加工;中餐類制售;西餐類制售;日餐類制售;韓餐類制售;工地食堂;學校食堂;幼兒園食堂;企事業(yè)機關單位食堂;含涼菜;含裱花蛋糕;含生食海產品;冷熱飲品制售;其他: 序號名稱數(shù)量位置備注食品安全設施:保 證 申 明申請人保證:本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處,本人
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