病歷質(zhì)量檢查中問題病歷分析

病歷質(zhì)量檢查中問題病歷分析,一、優(yōu)秀病歷,優(yōu)秀病歷總體表現(xiàn)為：病歷書寫規(guī)范、邏輯性強；病史記錄詳實、認真；病程記錄及時、準確，有分析、有討論，能夠較詳細的反映出病情變化及診療全過程；科主任能認真審簽病歷，指導治療；搶救治療水平較高；糾紛防范意識強。,二、存在的問題,1.病歷中普遍存在的問題：在此次病歷檢查中發(fā)現(xiàn)許多科室存在各種表格填寫不全或無醫(yī)生簽字等問題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。,2.病史描述過于簡單；病程記錄前后矛盾主要表現(xiàn)為與本次疾病發(fā)病相關(guān)的病史描述過于簡單或無任何記載；病情記載前后矛盾，邏輯混亂，主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查、病程記錄和護理記錄等前后矛盾。,3.抗菌素應用不合理此次病歷檢查發(fā)現(xiàn)，不合理應用抗菌素現(xiàn)象與歷次檢查相比有明顯好轉(zhuǎn)，但在個別病歷中亂用抗菌素現(xiàn)象仍較嚴重，更換抗菌素隨意性強，既不做藥敏，也不說明理由；或未根據(jù)藥敏和病人情況變化及時調(diào)整抗菌素。,3.治療、處置不當此次病歷檢查發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)生對病情嚴重程度估計不足或處置不及時、不得力或在治療中沒有嚴格的按照醫(yī)療原則辦事，延誤了病情，有的甚至可能導致了不可挽回的嚴重后果。,4.病情發(fā)生變化，缺乏分析、追蹤及處理主要表現(xiàn)為病人病情發(fā)生變化時，對病情演變和嚴重程度估計不足，在病程記錄中缺乏對病情的分析，同時即未密切觀察病情變化，也未及時請相關(guān)科室會診，延誤了治療。,5.輔助檢查結(jié)果無記載或未分析僅簡單的記錄數(shù)值,6克隆病歷現(xiàn)象仍不同程度存在模板病歷在一定程度上起到了規(guī)范病歷書寫，節(jié)約時間的作用，但也帶來了不可避免的弊端克隆病歷。針對克隆模板病歷現(xiàn)象，在歷次病歷檢查總結(jié)中曾反復強調(diào)。此次檢查發(fā)現(xiàn)克隆病歷現(xiàn)象較上半年已明顯減少。但仍有一些科室的病歷程度不同地存在克隆的問題，導致病歷與病人病情完全不一致。,三為了提高病歷質(zhì)量，今后在病歷書寫上應注意以下幾個問題,1.在病歷書寫中，入院記錄、首次病程、檢診記錄、出院/死亡記錄等記錄之間，普遍存在的復制痕跡較重的問題；2.病例特點應著眼于診斷，要有高度的歸納和提煉，但多數(shù)病歷僅僅是現(xiàn)病史和體格檢查的復制和羅列；,3.少部分病歷診斷不準確、依據(jù)不從分或根本不成立，有的甚至涉及到本專業(yè)疾病亦是如此；此外沒有明確診斷的疾病鑒別診斷不夠；4.主任查房記錄流于形式，加入了許多入院記錄或首次病程記錄中的癥狀、體征和治療原則等內(nèi)容，真正的主任指示所占比重極小。,5.死亡報告摘要部分過于煩瑣，復制了許多入院記錄的內(nèi)容；診斷之前的部分應盡可能精練，重點應放在進一步確診、治療、病情演變及搶救上。6.死亡原因分析，許多醫(yī)生列出基礎(chǔ)疾病或?qū)懞粑?、循環(huán)衰竭，不準確，應分析直接導致死亡的疾病、并發(fā)癥或突發(fā)因素。,7.會診質(zhì)量參差不齊，會診記錄格式不統(tǒng)一，少數(shù)字跡難以辨認，申請會診記錄有的太簡單，有的會診記